COMPRENDIENDO EL TROMBOEMBOLISMO VENOSO Y LOS RIESGOS DE SANGRADO EN LA CIRUGIA GINECOLOGICA POR PATOLOGIA BENIGNA

El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) durante la cirugía ginecológica por patología benigna varía entre los procedimientos y los pacientes, según un estudio reciente publicado en el American Journal of Obstetrics & Gynecology. 

Aproximadamente 450.000 histerectomías se realizan en los Estados Unidos al año, lo que indica una alta tasa de cirugías ginecológicas sin cáncer. A pesar de las mejoras en la seguridad durante estos procedimientos, hay riesgos asociados, incluyendo TEV y sangrado importante. Estas complicaciones pueden causar transfusión, reintervención o muerte.

El riesgo de TEV se puede reducir mediante tromboprofilaxis farmacológica, pero este método también está asociado con un mayor riesgo de sangrado. Esto indica la necesidad de equilibrar los riesgos de TEV y sangrado, con decisiones tomadas en función de los riesgos de referencia. Sin embargo, las directrices no proporcionan orientación específicas para el paciente y el procedimiento sobre tromboprofilaxis.

Para estimar el riesgo específico del procedimiento de TEV sintomática y sangrado mayor durante la cirugía ginecológica no cancerosa, los investigadores llevaron a cabo una revisión sistemática. En el análisis se incluyeron estudios observacionales con 50 o más participantes sometidos a cirugías ginecológicas sin cáncer y que informaron estimaciones de riesgo para al menos 1 resultado de interés.

Los resultados incluyeron embolia pulmonar fatal (EP), PE sintomática, trombosis venosa profunda sintomática, TEV sintomática, trombosis sintomática de la vena esplancánica, sangrado mortal, sangrado que requirió reintervención, sangrado que conduce a la transfusión y sangrado que conduce a un nivel de hemoglobina inferior a 70 g/l.

La literatura se encontró a través de búsquedas en las bases de datos MEDLINE, Embase, Google Scholar y Web of Science entre el 1 de enero de 2000 y el 25 de noviembre de 2020. La elegibilidad y el riesgo de sesgo fueron evaluados por pares de revisores independientes. El riesgo de sesgo se determinó sobre la base de la muestra de la población del estudio, los informes de tromboprofilaxis, la fuente de información, los años de reclutamiento, la especificación de la duración del seguimiento y el tipo de estudio.

La incidencia acumulada de TEV sintomática y sangrado mayor dentro de los 28 días fue el resultado principal del análisis. Las definiciones de sangrado incluían sangrado que requería intervención, sangrado que conducía a la transfusión de glóbulos rojos y sangrado que conducía a un nivel de hemoglobina postoperatorio por debajo de 70 g/l.

Hubo 131 estudios que cumplían con los criterios de elegibilidad, y 19 hicieron que los autores proporcionaran información adicional. Los pacientes tenían una edad media de 37 años durante la miomectomía, 24 años durante el manejo de la torsión anexal, 59 años durante la sacrocolpopexia y 49 años durante la histerectomía total. Se informó de bajo riesgo de sesgo en el 9 % de los estudios, riesgo moderado en el 22 % y alto riesgo en el 69 %. Los pacientes sin factor de riesgo de TEV se definieron como un riesgo bajo, aquellos con 1 factor como riesgo medio y aquellos con 2 o más factores o antecedentes personales de TEV como de alto riesgo.

De los estudios que informaron sobre el uso y la duración de la tromboprofilaxis farmacológica, se informó de una mediana de 0 días después de la cirugía de esling vaginal para la incontinencia, el aborto quirúrgico y la embolización de la arteria uterina. Se informó de una mediana de duración de 3 días después de una cirugía de prolapso de órgano pélvico vaginal con histerectomía e histerectomía vaginal total. La mediana de duración fue de 4 días después de la histerectomía abierta, 10 días después de la cirugía de endometriosis profunda mínimamente invasiva y 21 días después de la sacrocolpopexia mínimamente invasiva. El uso de profilaxis mecánica fue reportado por el 11 % de los estudios.

Se encontraron variaciones en la TEV sintomática y en los principales riesgos de sangrado a las 4 semanas posteriores a la cirugía entre los procedimientos y las poblaciones de pacientes. La mediana más baja del riesgo sintomático de TEV fue inferior al 0,1 % para la recuperación de ovocitos transvaginales y la cirugía de esling vaginal para la incontinencia urinaria, mientras que el más alto fue del 1,5 % para la sacrocolpopexia mínimamente invasiva con histerectomía.

Se informó de un riesgo de TEV por debajo del 0,5 % para el 60 % de los procedimientos, del 0,5 % al 1 % para el 20 % y del 1 % al 1,5 % para el 20 %. Para el sangrado que requirió reintervención, la mediana del riesgo fue más bajo, con menos del 0,1 % para la embolización de la arteria uterina y la recuperación de ovocitos transvaginales, frente a la tasa más alta del 4 % para la miomectomía abierta.

El riesgo de sangrado que condujo a la transfusión osciló entre menos del 0,1 % para la salpingo-ooforectomía mínimamente invasiva y el 14,1 % para la miomectomía abierta. Se informó de un riesgo por debajo del 0,5 % para el 23 % de los procedimientos, del 0,5 % al 1 % para el 32 % y más del 1 % para el 45 %.

El riesgo de TEV fue mayor que el riesgo de sangrado que causó transfusión en el 19 % de los procedimientos. Para el sangrado que conduce a niveles de hemoglobina por debajo de 70 g/L, la mayoría de los procedimientos tenían un riesgo inferior al 0,1 %. Estos resultados indicaron en su mayoría bajos riesgos de TEV después de cirugías ginecológicas sin cáncer. Los investigadores concluyeron que los riesgos de la tromboprofilaxis farmacológica a menudo pueden superar los beneficios potenciales.

El estudio destaca variaciones significativas en el tromboembolismo venoso (TEV) y los principales riesgos de sangrado en diferentes cirugías ginecológicas no cancerosas, haciendo hincapié en la importancia de enfoques personalizados para la tromboprofilaxis.

• Con aproximadamente 450 000 histerectomías al año en los Estados Unidos, hay una necesidad sustancial de comprender y controlar los riesgos asociados, incluyendo el TEV y el sangrado mayor.
• Los hallazgos subrayan la necesidad de equilibrar los riesgos de TEV y sangrado, particularmente con respecto a la tromboprofilaxis farmacológica, donde los beneficios potenciales deben sopesarse cuidadosamente frente a los riesgos de los eventos adversos de sangrado.
• La ausencia de una guía específica para el procedimiento sobre la tromboprofilaxis en las directrices existentes pone de relieve una brecha en el tratamiento de los perfiles de riesgo matizados en varias cirugías ginecológicas sin cáncer.
• Los médicos deben tener en cuenta los factores específicos del paciente y la naturaleza del procedimiento quirúrgico al determinar las estrategias de tromboprofilaxis, con el objetivo de mitigar el riesgo de TEV al tiempo que se minimiza la probabilidad de complicaciones hemorrágicas significativas.