La prevalencia de CMV inmunidad, en la infección primaria o secundaria, varía considerablemente según la región geográfica, el nivel socioeconómico y etnicidad. La transmisión vertical de CMV puede ocurrir como resultado de la infección transplacentaria después de la infección primaria o secundaria, la exposición a las secreciones del tracto genital contaminados en el parto o la lactancia. La mayoría de los bebés con CMV congénito son asintomáticos al nacer. Los hallazgos clínicos de la infección congénita por CMV sintomática incluyen ictericia, petequias, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, restricción del crecimiento, miocarditis y la hidropesía no inmune.
El citomegalovirus es la infección congénita más frecuente, que ocurre en 0,2 a 2,2% de todos los recién nacidos. La transmisión transplacentaria CMV representa el riesgo más significativo de desarrollar secuelas clínicas. La infección por citomegalovirus resultante de la exposición a las secreciones cervicales infectadas o leche materna es típicamente asintomática y no está asociada con secuelas neonatal grave. Con la infección por CMV materna primaria, el riesgo global de transmisión al feto es de aproximadamente 30 a 40%. Aunque la transmisión vertical puede ocurrir en cualquier etapa del embarazo, el riesgo de transmisión es mayor en el tercer trimestre. Velocidades de transmisión de la infección primaria son del 30% en el primer trimestre, 34 a 38% en el segundo trimestre, y de 40 a 72% en el tercer trimestre. Sin embargo, más secuelas graves del feto se produce después de la infección por CMV de la madre durante el primer trimestre. De esos fetos infectados en el útero después de una infección primaria, 12-18% tendrá signos y síntomas de la infección por CMV en el nacimiento y hasta un 25% desarrollarán secuelas. Aproximadamente el 30% de los lactantes gravemente infectados mueren, y 65 a 80% de los sobrevivientes tienen morbilidad neurológica severa.
La incidencia de la infección fetal grave es mucho menor después de la infección materna recurrente que después de la infección primaria. La transmisión vertical después de una infección recurrente es 0,15-2%. Los bebés infectados después de la reactivación del CMV materna generalmente son asintomáticos al nacer. Pérdida de audición congénita suele ser el más grave secuela de la infección secundaria, y la infección congénita después de la infección recurrente es poco probable que produzca múltiples secuelas.
¿Qué métodos se utilizan para diagnosticar la infección por citomegalovirus materna y cuáles son los criterios diagnósticos?.- La mayoría de las infecciones de adultos por CMV son asintomáticas, lo que hace que el reconocimiento de la infección primaria difícil. El citomegalovirus puede ser detectada por el cultivo viral o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de sangre infectada, orina, saliva, secreciones cervicales, o leche materna, aunque el diagnóstico de la infección por CMV en adultos por lo general se establece mediante pruebas serológicas. Las muestras de suero recogidas 3-4 semanas de diferencia, probados en paralelo para anti-CMV IgG, son esenciales para el diagnóstico de la infección primaria. La seroconversión de negativo a positivo o un aumento significativo (mayor de cuatro veces) en anti-IgG CMV es títulos de evidencia de infección.
Además, el uso de ensayos de avidez de IgG, que miden la madurez del anticuerpo IgG, combinados con títulos de IgM permite una mejor identificación de la infección primaria (sensibilidad del 92%) en comparación con los ensayos serológicos serie estándar. Durante los primeros 2-4 meses después de la infección inicial por CMV, inmaduros, o de baja avidez, los anticuerpos IgG se producen, seguido de la producción de IgG de alta avidez.
La capacidad de determinar el momento de la infección por CMV varía según el ensayo, pero la presencia de IgM y de baja avidez de IgG es consistente con la infección primaria se produce dentro de los últimos 2-4 meses. La presencia de CMV-IgM específica es una indicación útil pero no completamente fiable de una infección primaria, ya que sólo el 10-30% de las mujeres con detectable-CMV IgM específica tendrá una infección primaria. Además, los títulos de CMV-IgM específicos pueden no ser positivo durante una infección aguda, puede persistir durante muchos meses después de la infección primaria, puede estar presente durante la reactivación o reinfección, o pueden estar presentes en la ausencia de infección. La sensibilidad de las pruebas serológicas CMV IgM es 50-90%.
Infección Congénita por CMV puede sospecharse prenatalmente después de una infección primaria materna documentado o, más comúnmente, ya no se recomienda el cribado universal, después de los hallazgos ecográficos sugestivos de infección. Estos resultados incluyen calcificaciones abdominales y del hígado, hepatoesplenomegalia, intestino ecogénico o riñones, ascitis, ventrículomegalia cerebral, calcificaciones intracraneales, microcefalia, hidropesía fetal y restricción del crecimiento. Sin embargo, estos hallazgos son más propensas a estar asociado con otras anormalidades, tales como la aneuploidía, y el valor predictivo positivo de cada uno de estos marcadores para la infección por CMV es bastante débil. La presencia de intestino ecogénico, por ejemplo, sólo es predictivo de la infección por CMV aproximadamente 3% del tiempo.
Después de la detección de la infección materna o sospecha de infección fetal basado en los hallazgos ecográficos, CMV congénita se puede detectar en el líquido amniótico de los fetos infectados, ya sea por la cultura o PCR. Muestreo de sangre fetal, que es menos sensible que las pruebas de líquido amniótico y conlleva riesgos adicionales para el feto, no se justifica. La sensibilidad del cultivo líquido amniótico CMV varía de 70% a 80% en comparación con una sensibilidad de 78% a 98% para PCR (especificidad de 92% a 98%). La sensibilidad de las pruebas de líquido amniótico para el diagnóstico prenatal de la infección congénita por CMV es notablemente inferior si se realiza antes de aproximadamente 21 semanas de gestación. Aunque un cultivo positivo o PCR es altamente predictivo de la infección congénita, la detección de CMV en el líquido amniótico no predice la gravedad de la infección por CMV congénita.
¿Cómo debe ser gestionado materna e infecciones por citomegalovirus fetales?.- Actualmente, no hay terapias disponibles para el tratamiento de la infección por CMV materna o fetal. Los medicamentos antivirales como el ganciclovir, valganciclovir, y foscarnet son aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) sólo para el tratamiento de los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o trasplantes de órganos. Aunque ganciclovir ha demostrado que atraviesa la placenta por difusión simple y según se informa se ha utilizado para el tratamiento de CMV congénito, no se recomienda su uso fuera de un protocolo de investigación debido a los riesgos que se han documentado en estudios con animales. En un estudio reciente de la prevención de la infección congénita por CMV, valganciclovir pareció mejorar la audición y medidas de desarrollo neurológico a los 6 meses entre los recién nacidos con infección congénita. Sin embargo, la eficacia del tratamiento con valganciclovir en la reducción de secuelas neurológicas a largo plazo sigue siendo desconocida, y no se recomienda su uso en la atención clínica de rutina.
La inmunización pasiva con CMV específica globulina hiperinmune también está siendo investigado como un medio potencial de prevención de la infección congénita por CMV entre las mujeres con infección primaria conocida. Un estudio de cohorte prospectivo realizado en Italia sugirió que el uso de CMV específica globulina hiperinmune se asoció con una menor probabilidad de infección congénita. Pero basándose en los resultados acumulados hasta el momento, CMV específica globulina hiperinmune no se recomienda para la prevención de la infección congénita por CMV fuera de un protocolo de investigación.
¿Cómo debe aconsejar a las mujeres sobre la prevención del citomegalovirus?.- Algunos han sugerido que las mujeres embarazadas deben ser instruidas sobre la importancia de las técnicas de higiene personal y de manejo seguro (por ejemplo, el uso de guantes de látex o no de látex y lavado riguroso mano después de la exposición a los artículos potencialmente infectados, tales como pañales, o secreciones respiratorias) , así como la evitación de compartir utensilios con o besar a niños pequeños si la saliva está presente. Tales directrices pueden ser difíciles de implementar, ya que a menudo se consideran poco práctico o gravosa. En la actualidad, dicha instrucción paciente sigue sin demostrarse como un método para reducir el riesgo de infección congénita por CMV.
Aunque una vacuna aún no está disponible, el desarrollo de una vacuna para la prevención primaria CMV ha sido el foco de varios estudios. Una glicoproteína recombinante, la vacuna adyuvante fue probada en un ensayo de fase II de las mujeres seronegativas en edad reproductiva y demostró un 50% de eficacia en la prevención de la infección por CMV en 1 año. Sin embargo, la eficacia no fue sostenida en el largo plazo y el número de mujeres con infección por CMV no era suficiente para determinar si la vacuna previene la infección congénita. Se necesitan estudios de fase III para demostrar la eficacia y seguridad.
¿Deberían las mujeres ser examinados para citomegalovirus antes o durante el embarazo?.- No se recomienda el cribado serológico de mujeres embarazadas para CMV. Las limitaciones de la detección de anticuerpos IgM materna en la diferenciación primaria de infección recurrente hace que los resultados difíciles de utilizar en aconsejar a los pacientes sobre el riesgo fetal. Además, la inmunidad materna no elimina la posibilidad de infección fetal dado que hasta el 75% de las infecciones congénitas por CMV en todo el mundo puede ser debido a la reactivación del virus latente o la reinfección con una nueva cepa viral. La falta de un tratamiento probado para prevenir la transmisión congénita más disminuye el beneficio potencial del cribado universal
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