OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LAS HEMORRAGIAS ASOCIADAS A LA ANTICONCEPCION HORMONAL

Los métodos de anticoncepción hormonal pueden provocar hemorragias imprevistas y generar insatisfacción en la paciente. Este tipo de sangrado no indica disminución de la eficacia anticonceptiva y, por lo general, mejora con el uso continuo. Las  hemorragias imprevistas durante el uso de anticonceptivos hormonales son frecuentes y no indican disminución de la eficacia del método anticonceptivo. La conducta expectante es la base del tratamiento, ya que los síntomas suelen mejorar con el uso continuado. 

A pesar de que las hemorragias imprevistas con anticonceptivos hormonales son habituales. El asesoramiento al inicio de la anticoncepción hormonal reduce la insatisfacción y la interrupción del método hormonal. Específicamente, los profesionales sanitarios deben reiterar que el sangrado no disminuye la eficacia anticonceptiva y que el pilar del tratamiento es seguir usando el método. Con casi todos los métodos anticonceptivos hormonales, el uso continuado mejora el sangrado imprevisto pasado un tiempo, que disminuirá las hemorragias imprevistas en la mayoría de los casos. 

Ante la aparición de hemorragias imprevistas durante la anticoncepción hormonal, debe considerarse en primer lugar la existencia de una enfermedad subyacente y descartarse un embarazo, incluso cuando se utilizan métodos anticonceptivos altamente eficaces. Si se descartan causas patológicas y el patrón de sangrado se encuentra dentro de lo esperable para el método empleado, existen tratamientos que pueden ayudar a reducir o detener las hemorragias. 

Es importante valorar el cumplimiento con los anticonceptivos orales combinados, ya que una toma irregular aumenta el riesgo de fallo anticonceptivo y de hemorragias imprevistas. 

Los antiinflamatorios no esteroideos y los tratamientos con estrógenos, solos o en forma de anticonceptivos orales combinados, son los tratamientos más estudiados en las hemorragias imprevistas asociadas al uso de anticonceptivos hormonales. 

Se han estudiado otras opciones, como el ácido tranexámico, la mifepristona, la doxiciclina, el tamoxifeno o el acetato de ulipristal, aunque su efectividad es variable. 

Esta revisión analizó las opciones para el tratamiento de las hemorragias imprevistas asociadas al uso de anticonceptivos hormonales. 

Dispositivo intrauterino de liberación de levonorgestrel. Actualmente, los dispositivos intrauterinos de liberación de levonorgestrel (DIU-LNG) que existen en el mercado contienen 52 mg, 19,5 mg o 13,5 mg de levonorgestrel. 

En un estudio sobre el DIU-LNG de 52 mg, el 44 % de las pacientes refirió amenorrea tras 6 meses de uso. No es necesario estudiar la amenorrea, ya que es un efecto conocido. Los DIU-LNG con dosis más bajas presentaron tasas menores de amenorrea: al cabo de 12 meses, se observó en el 12 % de las usuarias del DIU-LNG de 19,5 mg y en el 6 % de las del de 13,5 mg. 

El personal sanitario debe informar sobre estas diferencias en los patrones de sangrado y asesorar el tipo de DIU-LNG más adecuado para cada paciente. 

La mayoría de los casos de hemorragias imprevistas no requieren una evaluación diagnóstica específica ni tratamiento. No obstante, si el sangrado resulta molesto para la paciente, existen varias opciones terapéuticas disponibles para quienes utilizan el DIU-LNG de 52 mg: 

• Naproxeno (500 mg cada 12 h, 5 días durante 3 ciclos). Reduce aproximadamente un 10 % el número de días con hemorragia. No hubo diferencias 4 semanas después de dejar el tratamiento. 
• Ácido tranexámico (ATX) (500 mg cada 8 h, iniciado el segundo día de sangrado). Durante un periodo de estudio de 90 días, las usuarias tuvieron en promedio 6 días menos de hemorragia, pero no hubo diferencias después del ensayo. 
• Mifepristona (100 mg diarios, el día de la inserción del DIU y cada 30 días durante 3 dosis adicionales). Reduce tanto la duración de las hemorragias imprevistas como el número de episodios. A los 3 meses, las mujeres tratadas presentaban 6 días de sangrado frente a 15 en el grupo control. 
• Acetato de ulipristal (50 mg diarios, 3 días de tratamiento 3 semanas tras la inserción del DIU y repetir cada 28 días). Redujo 3 días de hemorragia tras el primer ciclo, pero el efecto desapareció en el segundo ciclo, y en el tercero, las mujeres que habían tomado ulipristal sangraron más. 

No hay estudios que hayan evaluado las hemorragias imprevistas en los DIU-LNG de dosis más bajas. 

Implante subdérmico de progestágenos. El implante de etonogestrel (ENG) de 68 mg puede provocar distintos patrones de sangrado. El 22 % de las pacientes del implante presentan amenorrea, y entre el 75 % y el 80 % refieren hemorragias imprevistas durante los primeros 3 meses de uso. Aunque sea frecuente, el sangrado es típicamente escaso (oligometrorragia o hemorragias leves) y las hemorragias abundantes son poco habituales. 

Si bien no suele requerirse tratamiento, existen opciones terapéuticas disponibles: 

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante 5-7 días. La hemorragia disminuyó, y el efecto puede persistir después del tratamiento. 
• Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (tamoxifeno) durante 7-10 días. La hemorragia disminuyó, y el efecto puede persistir después del tratamiento. 
• Anticonceptivos orales combinados (AOC) durante 14 días o estrógenos en monoterapia (20 o 30 µg diarios de etinilestradiol) 20-21 días. La hemorragia disminuyó, pero el efecto no persistió tras el tratamiento. 
• ATX (500 mg cada 12 horas durante 5 días). La hemorragia disminuyó durante la primera semana de tratamiento, pero no hubo diferencias después del tratamiento. 
• Ulipristal (15 mg diarios durante 7 días). Hubo 5 días menos de hemorragia en 30 días seguimiento. No hay datos del efecto a largo plazo. 
• Mifepristona (50 o 100 mg diarios). La hemorragia disminuyó, pero no hubo diferencias después del tratamiento. 
• Doxiciclina. La duración de la hemorragia imprevista disminuyó, pero no hubo diferencias después del tratamiento. 

Las recomendaciones US Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use (US SPR 2024) para las mujeres que desean tratamiento son tomar AINE durante 5 a 7 días o moduladores selectivos del receptor de estrógenos (por ejemplo, tamoxifeno) durante 7 a 10 días. 

Las US SPR 2024 también recomiendan la suplementación estrogénica ―ya sea con estrógenos solos o con AOC que contengan entre 20 y 30 µg de etinilestradiol―, así como el tratamiento con ácido tranexámico (ATX) durante 5 días, pero las hemorragias suelen reaparecer tras suspender el tratamiento. 

Esto métodos pueden repetirse cuando sea necesario. 

Inyección de acetato de medroxiprogesterona depot. El tratamiento inyectable con acetato de medroxiprogesterona depot (DMPA) puede provocar tanto oligometrorragia o hemorragias leves como abundantes o prolongadas. Con el uso continuo, la mayoría de las pacientes tienen amenorrea: el 12 % en los primeros 3 meses, el 50 % al cabo de 12 meses, y el 80 % a los 5 años de uso. El 25 % de las pacientes interrumpe el tratamiento con DMPA durante el primer año debido al patrón de sangrado. 

Existen distintas opciones terapéuticas para las pacientes que desean tratamiento: 

• AINE durante 5 a 7 días. La hemorragia disminuyó, y el efecto puede persistir después del tratamiento. Etinilestradiol (50 µg al día durante 14 días). Detuvo la hemorragia imprevista, pero esta volvió al cesar el tratamiento. 
• Citrato de clomifeno (50 mg cada 12 horas durante 5 días). La hemorragia cesó antes y la recidiva se redujo. 
• ATX (250 mg cada 8 horas durante 5 días). La hemorragia disminuyó durante la primera semana de tratamiento y el efecto persistió durante el seguimiento de 4 semanas. 
• Mifepristona (50 mg cada 2 semanas tras iniciar DMPA). La proporción de mujeres con hemorragia imprevista se redujo, pero no hay datos a largo plazo. 

Anticonceptivos hormonales combinados. Existen múltiples formulaciones de anticonceptivos hormonales combinados, en forma de comprimidos, anillos vaginales y parches anticonceptivos. 

Los AOC causan hemorragias imprevistas en el 30 % de las pacientes al inicio del tratamiento, aunque este porcentaje disminuye al 10 % a los 3 meses. Las formulaciones con 20 µg o menos de etinilestradiol se han asociado a mayor frecuencia de hemorragias imprevistas que las que contienen entre 30 y 35 µg. 

Algunos estudios indican que las formulaciones trifásicas pueden asociarse con menos días de hemorragias imprevistas que las monofásicas. La mayoría de las AOC siguen esquemas 21/7 o 24/4, con 21 o 24 comprimidos hormonales y 7 o 4 placebos que permiten la metrorragia de privación en cada ciclo.

• El uso continuo consiste en omitir el placebo y tomar comprimidos hormonales seguidos, evitando así la metrorragia de privación programada. 
• El ciclo extendido consiste en utilizar seguidos varios paquetes de píldoras que contienen hormonas y tomar menos placebo (por ejemplo, 84 + 7), de forma que se tiene la metrorragia por privación con menos frecuencia que cada 28 días. Algunas AOC están diseñadas para estos esquemas, pero cualquier AOC monofásica puede usarse de forma continua o extendida. 

Ambas pautas permiten disminuir la frecuencia de las hemorragias programadas, pero aumentan las hemorragias imprevistas, especialmente las primeras semanas o meses. Con el tiempo, las hemorragias imprevistas disminuyen. En las mujeres que toman AOC en pauta continua, se ha reportado amenorrea en menos del 50 % a los 3 meses, pero en el 80 % al 90 % a los 12 meses. 

La frecuencia de hemorragias imprevistas con el anillo vaginal y el parche anticonceptivo es similar a la observada con los AOC. Dado que las AOC requieren cumplimiento diario, es esencial valorar si la paciente está tomando las píldoras correctamente. Las usuarias que no siguen con regularidad una toma diaria tienen mayor riesgo de fallo anticonceptivo y un aumento relativo del riesgo del 60 % al 70 % de presentar hemorragias imprevistas. Si la usuaria presenta dificultades con el cumplimento, se puede considerar un método anticonceptivo alternativo. 

Si hay hemorragias imprevistas a pesar de un cumplimiento adecuado, existen distintas opciones terapéuticas: 

• Interrupción temporal del método. 
• Suspender la píldora en uso continuo o extendido o el anillo en uso continuo durante unos días puede inducir metrorragia de privación y reducir episodios posteriores de hemorragias imprevistas. 
• Aumento de la dosis del estrógeno. 
• Cambiar a formulaciones entre 30 y 35 µg de etinilestradiol o añadir estrógenos. 
• Cambio de formulación o progestágeno. 
• Uso de doxiciclina. Se ha evaluado como tratamiento preventivo. 

Anticonceptivo gestagénico. El 40 % de las pacientes con anticonceptivos que contienen solo progestágenos (AG) presentan hemorragias irregulares o imprevistas, entre el 40 % y el 50 % tienen ciclos menstruales regulares, y el 10 % presentan amenorrea. 

Las US SPR 2024 no incluyen recomendaciones específicas para el tratamiento de las hemorragias irregulares con AG. La evidencia disponible indica que un tratamiento breve con estrógenos no modifica el sangrado en estas pacientes. 

El papel del profesional sanitario es fundamental al prescribir métodos anticonceptivos hormonales, ya que debe informar de forma clara y detallada sobre la posibilidad de hemorragias imprevistas. Debe explicar que no se trata de un efecto perjudicial, que no disminuye la eficacia anticonceptiva y que, en general, mejora con el tiempo. Esta información anticipada puede reducir las tasas de abandono del método. 

Para quienes soliciten tratamiento médico, existen opciones como los AINE o los anticonceptivos combinados. Se han estudiado otras opciones, como el ATX, la mifepristona, la doxiciclina, el tamoxifeno o el acetato de ulipristal, aunque su efectividad es variable.