Por lo tanto, la detección del virus del papiloma humano puede ocurrir como resultado de la autoinoculación, la deposición de un acto sexual reciente o como una redetección de una infección previamente adquirida. Del mismo modo, la pérdida de detección del virus del papiloma humano probablemente refleje el control inmunológico en lugar de la eliminación viral completa.
Como es prácticamente imposible identificar la "verdadera" fuente de una nueva detección del virus del papiloma humano o determinar por qué el virus del papiloma humano ya no es detectable, proponemos que los proveedores de atención médica y los investigadores utilicen la terminología del virus del papiloma humano detectado frente al virus del papiloma humano no detectado. Además, describimos el entendimiento actualizado en un contexto clínico.
Introducción. El virus del papiloma humano (VPH) está causalmente relacionado con precánceres y cánceres anogenitales, particularmente los que surgen en el cuello uterino. Tras la adquisición del VPH, la mayoría de las personas pueden montar una fuerte respuesta inmune mediada por células en los primeros 1 a 2 años, lo que resulta en la pérdida de la detectabilidad del VPH, un fenómeno que a menudo es definido como eliminación viral. Sin embargo, estudios recientes informan que incluso cuando el VPH es indetectable por las pruebas convencionales, permanece en las capas basales del epitelio del cuello uterino como una infección crónica latente o de bajo nivel, con el posterior riesgo de redetección del VPH durante los períodos de supresión relativa inmune.
Como resultado, la Sociedad Internacional del Virus del Papiloma (IPVS) convocó un grupo de trabajo sobre la latencia cervical del VPH para revisar nuestra comprensión actual de la historia natural del VPH. Este trabajo resultó en una comprensión actualizada del modelo de historia natural del VPH, reconociendo que la pérdida de detectabilidad del VPH no proporciona evidencia sólida de eliminación viral y, por lo tanto, la detección del VPH no refleja necesariamente una nueva adquisición.
Este nuevo entendimiento tiene importantes implicaciones clínicas, ya que muchos países han pasado de la citología a las pruebas de VPH para la detección del cáncer de cuello uterino. Ahora se informa a las mujeres si se detecta VPH (es decir, VPH positivo) en la muestra de detección, a diferencia de cambios celulares anormales basados en pruebas citológicas. Esto a menudo lleva a preguntas sobre la fuente de la infección, las preocupaciones sobre su riesgo de precáncer cervical y cáncer, y el riesgo de transmisión a su pareja.
Para garantizar una información precisa del paciente, es esencial que los proveedores de atención médica estén al día con la historia natural del VPH y las posibles implicaciones clínicas. Para los pacientes con baja alfabetización en salud, la información inexacta puede resultar en ansiedad o miedo innecesarios, daño significativo a las relaciones a largo plazo cuando se cree que una infección por VPH recién detectada es un signo de infidelidad y pérdida de confianza en los proveedores de atención médica y en este nuevo método para la detección de precáncer cervical.
En este artículo, describimos la comprensión actualizada de la historia natural del VPH en un contexto clínico, y nos centramos en la primera parte de la historia natural antes de que ocurran lesiones premalignas. Más específicamente, discutimos las posibles implicaciones de la comprensión actualizada de la historia natural del VPH en el asesoramiento clínico en la detección y la vacunación contra el VPH. Nos centramos en la asociación entre el VPH y el cuello uterino, aunque reconocemos que el VPH es multifocal y, por lo tanto, también está asociado con el cáncer vaginal, vulvar, anal, de pene y orofaríngeo.
La historia natural actualizada. El grupo de trabajo IPVS proporcionará una descripción detallada de las características biológicas de la comprensión actualizada del modelo temprano de historia natural del VPH en una publicación complementaria. Las figuras 1, A y B ilustran la diferencia entre la comprensión simplificada anterior y actualizada de la historia natural temprana del VPH (es decir, la transición de un cuello uterino sano sin VPH a un cuello uterino infectado por el VPH). Cabe señalar que la comprensión actualizada de la historia natural del VPH no incluye ni discute la transición de la neoplasia intraepitelial cervical de grado 1 a la neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 (CIN3) y el cáncer cervical.
El modelo actualizado tiene en cuenta que el VPH se puede detectar recientemente como resultado de: a) nueva adquisición, b) reinfección, c) reactivación viral de una infección latente, d) redetección de una infección crónica de bajo nivel, e) deposición de un acto sexual reciente, o f) autoinoculación.
En términos de pérdida de detección del VPH, esto puede ocurrir debido a: a) eliminación viral, b) latencia viral o c) infección por debajo del umbral detectable del ensayo que se está utilizando. Como es prácticamente imposible identificar la fuente "verdadera" de una nueva detección de VPH en una mujer o determinar por qué el VPH ya no es detectable, se alienta a los proveedores de atención médica e investigadores a utilizar la terminología propuesta por el grupo de trabajo de IPVS, es decir, VPH detectado (es decir, la prueba de VPH es positiva) frente a VPH no detectado (es decir, la prueba de VPH es negativa).
Hay una diferencia entre el estado observado (VPH detectado o no detectado) y el estado de naturaleza (infección por VPH detectable, sin infección por VPH detectable y sin infección por VPH). Por ejemplo, una mujer podría haber detectado el VPH sin estar infectada con el VPH; por ejemplo, debido a la deposición de un acto sexual reciente. Del mismo modo, es posible que una mujer no tenga el VPH detectado en una muestra de células exfoliadas, aunque el cuello uterino está infectado con VPH; por ejemplo, si la carga viral está por debajo del umbral de la prueba. Esto es particularmente relevante en la detección del cáncer de cuello uterino basada en el VPH, que fue diseñada para detectar solo infecciones por VPH clínicamente relevantes; es decir, infecciones por VPH por encima de un cierto umbral de carga viral que están asociadas con un mayor riesgo de precáncer cervical y cáncer. Es, por lo tanto, por diseño que estas pruebas de detección basadas en el VPH "pierden" las infecciones por VPH de baja copia, ya que tienen un riesgo inmediato muy bajo de precáncer y cáncer.
Asesoramiento clínico en detección. La comprensión actualizada de la historia natural del VPH tiene importantes implicaciones clínicas, particularmente para el asesoramiento clínico de las mujeres en el cribado cervical, dada la transición de la detección basada en la citología a la detección basada en el VPH que ocurre en muchos países.
En primer lugar, es importante reconocer que la detección cervical basada en el VPH es relativamente nueva. Algunos países introdujeron la detección del VPH en la última década, mientras que otros están en proceso de transición a la detección basada en el VPH. Por lo tanto, en algunos entornos, las mujeres pueden haber acumulado un patrón de prueba de VPH durante múltiples rondas de detección del VPH, mientras que otras se están sometiendo actualmente a su primera prueba de detección cervical basada en el VPH. Independientemente de si el VPH se está redetectando después de un período de no detectabilidad, o si el VPH se detecta por primera vez, las mujeres que tienen detección de VPH a menudo están interesadas en conocer la fuente potencial de detección de VPH y el riesgo asociado de precáncer cervical y cáncer.
Fuente de la infección. Como se mencionó anteriormente, hay varias razones potenciales para que se detecte el VPH en la detección. Es prácticamente imposible confirmar cuál de estas razones se aplica en cualquier caso individual. Es importante informar a las mujeres de que conocer el "por qué" no cambia la forma en que manejamos su detección del VPH para prevenir la progresión al cáncer. Las mujeres que han detectado el VPH deben ser informadas de que el VPH se vuelve a detectar comúnmente, incluso en mujeres sexualmente inactivas y monógamas y que puede reflejar una pérdida intermitente de control inmunológico. De hecho, el riesgo de que se vuelva a detectar el VPH después de controlarlo previamente aumenta con el tiempo y es de alrededor del 15 % después de 5 años, con diferencias entre los genotipos del VPH con el mayor riesgo de VPH16. Esto está respaldado por otros estudios que informan que del 30% al 72 % de las detecciones de VPH pueden atribuirse a infecciones por VPH adquiridas previamente y no a la adquisición reciente.
Se ilustra un ejemplo del patrón de prueba del VPH de una mujer a lo largo de su vida y las posibles explicaciones correspondientes para el resultado de la prueba del VPH.
Frases sugeridas en relación con el resultado de la prueba.
- Se le ha detectado el VPH, un virus que puede causar precáncer cervical y cáncer. A la mayoría de las mujeres se les ha detectado el VPH en algún momento durante su vida, y la gran mayoría no desarrolla precáncer cervical ni cáncer. Esto significa que el precáncer y el cáncer es un resultado muy raro de una infección muy común.
- Lo más probable es que el VPH desaparezca sin ningún tratamiento.
- El VPH se puede detectar en mujeres que no han tenido el VPH detectado anteriormente por varias razones. Puede ocurrir como resultado de una nueva adquisición de una nueva pareja sexual o como una nueva detección de un VPH previamente adquirido. En cualquier caso, el manejo clínico es el mismo, y lo que más importa es que obtenga control inmunológico (es decir, que no se detecte ningún VPH).
- Debido a que el método de detección anterior no incluía pruebas de VPH, es posible que haya tenido VPH aunque su citología era normal. El VPH se puede detectar incluso cuando no se detectan células anormales en la muestra de detección.
Información sobre el manejo clínico. Los resultados de las pruebas actuales (y pasadas) determinan si debe someterse a pruebas repetidas o si necesita un examen adicional. La necesidad de repetir las pruebas refleja el hecho de que la mayoría de las infecciones por VPH se vuelven indetectables en pocos años. Por lo tanto, los intervalos de detección no deben ser demasiado cortos, ya que el sistema inmunológico tarda meses en obtener el control.
Si necesita un examen adicional, esto incluirá un examen ginecológico y una colposcopia (es decir, se utiliza un microscopio para ampliar el cuello uterino). A menudo se recogerán biopsias para determinar la ausencia o presencia de una enfermedad relacionada con el VPH que necesita tratamiento.
La información sobre las parejas sexuales contra el VPH se transmite fácilmente a través de actividades sexuales, y es muy difícil saber cuándo o de quién se adquirió el VPH. Es probable que su pareja sexual actual comparta su(s) tipo(s) de VPH.
Actualmente no hay pruebas clínicamente disponibles para detectar el VPH en los hombres. Puede usar un condón para reducir el riesgo de transmisión del VPH, especialmente si tiene una nueva pareja sexual.
Riesgo de precáncer cervical y cáncer. Está bien establecido que las mujeres que tienen VPH detectado en una muestra de detección tienen un riesgo significativamente mayor de precáncer cervical y cáncer dentro de los próximos 5 a 10 años en comparación con las mujeres que no tienen VPH detectado. El riesgo es mayor en mujeres que continúan teniendo VPH detectado en el cribado (es decir, infección persistente por VPH), particularmente si se detecta el mismo genotipo oncogénico. Del mismo modo, el riesgo de precáncer cervical y cáncer disminuye con el aumento del número de pruebas consecutivas sin ninguna detección de VPH. Por lo tanto, lo que importa en términos del riesgo de precáncer cervical y cáncer de una mujer es que ella gana el control inmunológico, lo que resulta en la pérdida de detección del VPH.
Actualmente, no hay evidencia que sugiera una diferencia en el riesgo de precáncer cervical y cáncer por fuente de infección, es decir, nueva detección o redetección, aunque es importante reconocer que es casi imposible determinar la fuente de una detección del VPH, incluso en la investigación. Sin embargo, varios estudios han informado que el historial de detección previa es importante para la interpretación y la evaluación de riesgos de los resultados actuales de la detección. Por ejemplo, las mujeres que no tienen VPH detectado en su muestra de detección actual tienen un mayor riesgo de desarrollar precáncer cervical durante los siguientes 5 años si tienen un historial previo de detección de VPH en comparación con aquellas que no lo tienen.
Aunque el riesgo de precáncer cervical y cáncer no parece diferir según la fuente de infección, los factores de riesgo para la detección del VPH varían según la fuente. Por ejemplo, una nueva adquisición de VPH está fuertemente asociada con tener una nueva pareja sexual. Por el contrario, los factores de riesgo para que se vuelva a detectar el VPH son probablemente diferentes y menos bien entendidos. Lo más probable es que estos factores de riesgo estén relacionados con el control inmunológico local, por ejemplo, el envejecimiento, el tabaquismo, el tratamiento inmunosupresor, las enfermedades inmunosupresoras y posiblemente el microbioma vaginal.
Recomendaciones de detección. La mayoría de los países recomiendan el cese del cribado cervical entre los 60 y los 65 años, mientras que algunos países recomiendan que el cribado se detenga a la edad de 70. El límite superior de edad se basa principalmente en la esperanza de vida estimada y en un equilibrio entre los beneficios y daños de la detección en mujeres mayores. Algunos países, incluido los Estados Unidos, han definido ciertos criterios de elegibilidad para el cese de la detección; es decir, las mujeres deben tener un registro de al menos dos pruebas de detección normales dentro de los 10 años anteriores a la salida de la detección y no tener un registro previo de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 (CIN2) o peor en los últimos 25 años.
En otros países, como Dinamarca, las mujeres pueden salir de la detección cuando su última prueba de detección es normal, incluso en el caso de anomalías graves previas o cáncer. Varios estudios han demostrado que el historial de detección previa es importante; por ejemplo, las mujeres con antecedentes de tratamiento excisional para CIN3 tienen un mayor riesgo de CIN2 o peor en comparación con las que no lo tienen. Por lo tanto, con el modelo actualizado de historia natural del VPH y la acumulación de evidencia sobre la importancia del historial de detección previa para el riesgo futuro de precáncer cervical de una mujer y cáncer, podría valer la pena para reevaluar los criterios de salida para la selección.
Implicaciones con respecto a la vacunación contra el VPH. Muchas mujeres que tienen detección de VPH y/o precáncer cervical tienen preguntas sobre la vacunación contra el VPH. Por lo tanto, comprender el modelo actualizado de la historia natural del VPH es esencial para proporcionar suficiente orientación al paciente con respecto a la vacunación contra el VPH en este grupo de mujeres. Al discutir la vacunación contra el VPH, es importante tener en cuenta que las vacunas contra el VPH disponibles actualmente son profilácticas, es decir, impiden la adquisición del VPH.
Varios ensayos clínicos han demostrado claramente que, cuando se administran en la adolescencia temprana, las vacunas contra el VPH reducen significativamente el riesgo de precáncer cervical y cáncer, particularmente para las lesiones asociadas con los tipos de VPH incluidas en las vacunas contra el VPH. En los últimos años, se han publicado estudios basados en datos del mundo real que respaldan los hallazgos de los ensayos clínicos. Los estudios observacionales del mundo real muestran que la eficacia de las vacunas está fuertemente correlacionada con la edad en la vacunación contra el VPH. Cuando se administran a mujeres sexualmente ingenuas (es decir, mujeres que no han estado expuestas al VPH), es decir, <16/17 años, las vacunas son claramente eficientes.
Sin embargo, la efectividad de la vacunación contra el VPH en adultos parece variar entre los ensayos clínicos y los estudios observacionales del mundo real. Por ejemplo, un análisis post hoc sobre datos de tres ensayos clínicos sugiere algún efecto de la vacunación contra el VPH en el riesgo posterior de enfermedad relacionada con el VPH en el VIH seropositivo, pero en mujeres con ADN negativo del VPH (n=2617). Por el contrario, los datos del mundo real con 10 a 13 años de seguimiento muestran que el riesgo de precáncer cervical y cáncer es casi idéntico al riesgo en mujeres no vacunadas cuando la vacuna se administra en la edad avanzada o como parte de un programa de recuperación. Se han observado hallazgos similares utilizando datos del mundo real para el precáncer y el cáncer del ano, la vulva y la vagina.
Estos hallazgos sugieren que las mujeres ya estaban expuestas al tipo de VPH que causaba su precáncer cervical antes o en el momento de la vacunación. En conjunto, estos hallazgos pueden sugerir un impacto limitado de la vacunación contra el VPH en adultos en la carga del cáncer relacionado con el VPH, ya que la pérdida de detección del VPH no confiere que no haya infección cervical; el VPH puede estar presente como una infección crónica latente o de bajo nivel por debajo del umbral de detección. Si bien puede parecer poco probable que una mujer haya estado expuesta a todos los tipos de VPH incluidos, por ejemplo, la vacuna contra el VPH no avalente, es importante considerar que la prevalencia del VPH disminuye con el aumento de la edad, alcanzando del 5 % al 10 % en mujeres de 50 años o más, lo que sugiere un riesgo mínimo de nueva adquisición del VPH en mujeres mayores, aunque este riesgo probablemente varía según los países. Por lo tanto, el cribado sigue siendo el método más importante de prevención del cáncer de cuello uterino en mujeres no vacunadas.
Conclusion. La comprensión actualizada de la historia natural del VPH tiene importantes implicaciones clínicas, como el asesoramiento clínico de las mujeres en la detección y las recomendaciones sobre la vacunación contra el VPH en adultos. Por lo tanto, es imperativo que los proveedores de atención médica y los investigadores estandaricen los conceptos y terminologías utilizados en función del modelo actualizado de la historia natural del VPH, particularmente porque muchos países han adoptado o planean adoptar la prueba del VPH como parte de la detección cervical de rutina.
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