Definimos dos grupos según el modo de parto; parto en podálica vaginal con o sin maniobras de rutina, y comparamos las variables entre los grupos.
Resultados. De las 2502 mujeres con partos vaginales planificados, 1794 fueron paridas por vía vaginal, 606 de las cuales fueron excluidas del estudio debido a maniobras realizadas para la distocia. Un total de 25 pacientes fueron excluidas como resultado de la falta de datos. Un total de 537 mujeres fueron incluidas en el grupo de maniobras de rutina y 626 mujeres en el grupo de no maniobras. El resultado perinatal adverso fue similar para los dos grupos (4,5% frente a 5,0%, P = 0,65) y no se notificaron muertes neonatales. Las tasas de desgarro perineal de tercer grado y hemorragia postparto >1 L fueron comparables para los dos grupos. Después del ajuste, los factores asociados con los resultados perinatales adversos fueron la primiparidad y el peso al nacer <2500 g.
INTRODUCCIÓN. El parto vaginal de la presentación de las nalgas es un tema de debate entre los obstetras de todo el mundo. El parto vaginal (VBD) tiende a realizarse menos que la cesárea (CS), posiblemente en línea con la publicación del término ensayo por Hannah et al., que fue seguido por un aumento en la tasa de cesáreas a nivel internacional. En Francia, estas tasas aumentaron del 63,5% al 80,6% entre 1998 y 2010. Recientemente, sin embargo, la VBD planificada ha sido restaurada por comités internacionales después de los resultados del estudio PREMODA, que no encontraron que la VBD planificada estuviera asociada con un aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal en comparación con la CS planificada.
Se requiere que los profesionales que realizan VBD realicen maniobras para ayudar al parto del bebé con presentación de nalgas y resolver la distocia del nacimiento en caso de que ocurra. Sin embargo, tales maniobras rara vez se utilizan, primero debido a la baja tasa de parto vaginal, y segundo porque la mayoría de los partos siguen siendo eutocócicos. En Francia, el VBD sin distocia se puede manejar pasivamente con un enfoque de "manos quietas" o activamente con maniobras rutinarias una vez que la escápula es visible.
El enfoque de "sin intervención" a menudo se lleva a cabo más frecuentemente, ya que la estimulación táctil del feto puede resultar en una extensión refleja de los brazos o la cabeza. Sin embargo, en Francia, el manejo activo con maniobras rutinarias en mujeres sin distocia detectada se lleva a cabo con frecuencia, con una tasa reportada del 30,3 % del total de los partos vaginales, como se registra en el estudio PREMODA. Se cree que esta práctica mejora los resultados neonatales y reduce el riesgo de asfixia neonatal al acortar la duración de la fase activa de la segunda etapa del parto. Este debate sigue sin resolverse en Francia entre los equipos que apoyan el manejo activo de la VBD mediante maniobras de rutina y aquellos que practican un enfoque sin intervención, con maniobras que solo se llevan a cabo en casos de distocia. Además, hasta ahora hay pocos datos publicados sobre el efecto potencial de las maniobras de rutina en los resultados neonatales y maternos.
Los datos se extrajeron de la base de datos del gran estudio prospectivo observacional PREMODA, realizado entre el 1 de junio de 2001 y el 31 de diciembre de 2002, en 174 centros de Francia y Bélgica, y aprobado por la Comisión Nacional de Protección de Datos en París el 9 de mayo de 2001. El objetivo del estudio PREMODA fue describir los resultados neonatales de acuerdo con el modo de parto planificado para los nacimientos a término. Todas las mujeres con presentación de nalgas paridas vaginalmente a término sin distocia fueron incluidas en nuestro estudio. Los criterios de exclusión incluían a todas las mujeres sometidas a maniobras para resolver la distocia, como la cabeza fetal atrapada y/o los brazos extendidos. Las maniobras realizadas de forma rutinaria o para la distocia eran claramente distinguibles en el cuestionario prospectivo de PREMODA, del que se extrajeron nuestros datos.
.
Este estudio mostró que los resultados perinatales adversos no diferían entre los recién nacidos con presentación de nalgas nacidos por vía vaginal, ya sea que se utilizaran o no maniobras de rutina. Además, se informaron muy pocas complicaciones en el parto en el grupo de RM con una tasa general similar al grupo sin maniobras. La primaridad y el peso al nacer <2500 g fueron los únicos factores individuales que se encontraron asociados de forma independiente con resultados perinatales adversos.
Las recientes recomendaciones nacionales francesas todavía están a favor del parto vaginal, y ofrecen la opción de realizar maniobras, o no, en ausencia de distocia. En segundo lugar, los detalles registrados relacionados con el tipo de maniobras utilizadas son limitados y no permiten la identificación de maniobras que podrían indicarse en la práctica común y asociarse con mejores resultados neonatales. Sin embargo, como los obstetras franceses y belgas tienen prácticas estandarizadas de VBD que incluyen un número limitado de maniobras, generalmente realizan maniobras de Bracht o Mauriceau para el parto de la cabeza, precedidas por la maniobra de Rojas-Lovset para el parto de brazos y hombros. Finalmente, nuestro estudio carecía de poder para detectar la morbilidad neonatal grave y estaba limitado por la ausencia de seguimiento materno y neonatal a largo plazo.
Las maniobras de rutina parecen seguras con una baja tasa de complicaciones reportadas. Los obstetras que prefieren un enfoque sin manos (método Vermelin) durante la VBD, justifican su elección como menos dañina y traumática tanto para la madre como para el recién nacido. Esta elección se basa principalmente en opiniones de expertos, ya que, hasta la fecha, no se dispone de datos prospectivos basados en una gran cohorte en la literatura. Hasta donde sabemos, solo un estudio retrospectivo ha comparado los resultados neonatales de acuerdo con las maniobras de VBD realizadas, y ha informado de mejores resultados neonatales cuando se utilizó el manejo sin intervención.
Reportamos pocos eventos de APO y ningún caso de mortalidad neonatal. Nuestro análisis encontró que la primiparidad y el bajo peso al nacer están asociados con resultados perinatales adversos. Estos resultados son consistentes con estudios previos que informan de un mayor riesgo de APO en casos de restricción de crecimiento <10 percentil8, que también es un factor de riesgo conocido en casos de parto vaginal cefálico. En el estudio auxiliar de PREMODA, el origen geográfico, la edad gestacional por debajo de 39 semanas al nacer y el número anual de nacimientos en la unidad de maternidad menores de 1500 también se identificaron como factores de riesgo para APO. Otros factores de riesgo reportados para APO en casos de VBD son la diabetes gestacional, la cesárea previa y el oligohidramnios.
Las maniobras para VBD no se utilizan ampliamente, de tal manera que los obstetras rara vez pueden realizarlas. Un estudio reciente de Gratius et al. informó que los residentes franceses carecían de capacitación teórica y práctica en VBD, con el 49,1% de los residentes habiendo realizado menos de cinco VBD, y solo el 32% de los residentes mayores (cuarto y quinto año de residencia) habiendo realizado más de 10 VBD. Los residentes, sin embargo, requieren la práctica repetida de procedimientos clínicos y quirúrgicos para mejorar su curva de aprendizaje y realizar procedimientos con competencia, un principio ampliamente descrito en la literatura en procedimientos como cesáreas y extracciones de vacío. Creemos que las maniobras para la VBD deben enseñarse ampliamente por muchas razones:
- repetir maniobras en buenas condiciones, es decir, en ausencia de distocia, permite al obstetra realizar las maniobras de manera rápida y eficiente cuando sea necesario
- dominar las habilidades apropiadas conduce a menos trauma tanto para la madre como para el recién nacido.
Las maniobras de rutina ya se llevan a cabo ampliamente en centros de maternidad de nivel 3,8 con resultados seguros. Estos hospitales a menudo son hospitales de enseñanza, donde a los médicos junior se les muestra la viabilidad de estas maniobras en la práctica. A pesar de no haber mejora neonatal, la decisión de llevar a cabo maniobras de rutina puede basarse en la importancia de la capacitación y el desarrollo de habilidades. Por lo tanto, recomendamos llevar a cabo estas maniobras de forma rutinaria, ya que creemos que esta enseñanza podría ser complementaria al entrenamiento de simulación, que se ha demostrado que mejora el manejo de la distocia del nacimiento, incluida la distocia del hombro.
Realizar el parto vaginal con maniobras de rutina parece seguro. Estas maniobras no parecen estar asociadas con la morbilidad neonatal o materna.
No hay comentarios:
Publicar un comentario