EMBARAZOS A LOS 50 AÑOS

Los avances en la tecnología reproductiva están haciendo posibles los embarazos a partir de los 50 años, pero vienen con desafíos únicos, que requieren atención prenatal y posparto a medida.

Durante la última década, la tasa general de natalidad en los Estados Unidos ha disminuido. Sin embargo, la tasa de natalidad en personas de 45 a 49 años en el momento del parto ha aumentado un 12 % en los últimos años, como lo ha hecho en personas de 50 años o más. 

Desde al menos la década de 1970, una persona embarazada de 35 años o más ha sido categorizada como de edad materna avanzada (AMA) o añosa. Esta edad se eligió en base a datos que demuestran una disminución de la fertilidad y un mayor riesgo de anomalías genéticas en personas de 35 años o más en el momento del parto. Sin embargo, los datos de estudios más recientes indican que no hay una sola edad en la que cambie el riesgo de embarazo. Más bien, a medida que aumenta la edad en el momento del embarazo, también lo hacen los riesgos potenciales. 

Ha surgido un subconjunto de AMA: la parturienta de "edad materna muy avanzada (vAMA)" o pacientes que tienen 45 años en el parto. Sin embargo, cada vez más, los estudios están agrupando a las personas embarazadas en categorías de incrementos de 5 años: 35 a 39 años, 40 a 44 años, 45 a 49 años y 50 años o más. El enfoque de esta discusión serán aquellas en el límite superior actual del parto: personas que tienen 50 años o más en el momento del parto.

Aunque la edad media de la edad fértil ha aumentado notablemente, es importante tener en cuenta que el número absoluto de personas que eligen la edad fértil a los 50 años sigue siendo bajo. En 2022, la tasa de natalidad de las personas de 50 a 54 años fue de 1,2 nacimientos por cada 10.000 personas en los Estados Unidos, en lugar de 1,0 en 2021. Ese año, 1230 nacimientos fueron de individuos de 50 años o más, en comparación con 1041 en 2021. 

En comparación, en 1997, el número de nacimientos en este grupo de edad fue de 144. El primer caso reportado de una "paciente obstétrica anciana" se escribió en 1917, y aunque la incidencia de embarazos en esta población está aumentando, las publicaciones sobre este tema siguen siendo escasas. Este artículo revisará sugerencias para la atención óptima prenatal, de parto y de parto, y posparto para personas que eligen quedar embarazadas a los 50 años.

La discusión sobre el embarazo más tarde en la vida no se puede tener sin reconocer primero que esto a menudo no sería posible sin los avances en la tecnología reproductiva, específicamente la donación de ovocitos y la fertilización in vitro (FIV). De hecho, no fue hasta la década de 1990 que los individuos mayores de 40 años fueron aceptadas como receptoras de óvulos donantes. Gran parte de la reticencia puede haber surgido de la cuestión de si un "útero envejecido" puede proporcionar un entorno receptivo para la implantación y el desarrollo embrionario. La evidencia de estudios en animales ha demostrado que el útero ha disminuido la capacidad de respuesta hormonal a medida que envejece. Para los humanos, existe una nomenclatura para el envejecimiento ovárico en el contexto de la definición de la menopausia; sin embargo, no hay una definición análoga de cuándo un útero puede considerarse incapaz de soportar un embarazo.

En la década de 1990, un grupo de endocrinólogos reproductivos buscó evaluar si las personas menopáusicas de 50 a 59 años podían quedar embarazadas con la ayuda de la FIV. Esto se consideró una investigación razonable, dada la evidencia de que los úteros de "individuos mayores" responden a la terapia de reemplazo hormonal, con los autores identificando las principales barreras para la concepción posmenopáusica como la "salud física y psicológica de las posibles receptoras". 

El protocolo ideado incluía los siguientes exámenes médicos: electrocardiografía de cinta de estrés (EKG), mamografía, radiografía de tórax, prueba de tolerancia a la glucosa, insulina sérica en ayunas, colesterol en ayunas y lipoproteínas, panel metabólico de competencia (CMP), tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial, hormona estimulante de la tiroides (TSH), hemograma completo (CBC) y prueba Papanicolaou. Las participantes también se sometieron a pruebas de detección de enfermedades infecciosas (VIH, sífilis, hepatitis), así como a un examen reproductivo (ecografía transvaginal, histerosalpingograma, biopsia endometrial en el reemplazo hormonal, prueba de penetración de huevos de hámster y análisis de semen de pareja). Finalmente, 2 psicólogos independientes entrevistaron a cada pareja. En esta cohorte, 8 pacientes quedaron embarazadas; 1 paciente sufrió un aborto espontáneo y, en el momento de la publicación, solo 3 habían dado a luz y 4 tenían embarazos en curso.

Desde que se completó este estudio, se han publicado los hallazgos de varias series de casos más grandes sobre los resultados reproductivos de los embarazos en individuos de 50 años o más. Aunque los detalles de la medicación exacta previa a la concepción y las evaluaciones psicológicas varían en cada estudio, en general, las personas de 50 años o más que planeaban usar la FIV para concebir tuvieron que someterse a lo siguiente: prueba de estrés en cinta de correr, mamografía, radiografía de tórax, EKG, prueba de Papanicolaou, CBC, CMP, panel de lípidos, TSH y trabajo de enfermedades infecciosas. Un protocolo del estudio también requería que los participantes comenzaran con un ciclo simulado para confirmar la respuesta endometrial al estrógeno y la progesterona exógenos. 

También se mencionó el requisito de evaluación psicológica, con objetivos que van desde enfatizar "cuestiones de crianza de los hijos y manutención de los hijos" hasta "identificar posibles problemas debido a una participación genética desigual en la descendencia anticipada... [y] la divulgación a [el] hijo de sus antecedentes genéticos". Algunos proveedores recomendaron una consulta de medicina materno-fetal antes de la concepción para revisar los riesgos del embarazo a una edad avanzada, pero esta no fue una recomendación uniforme.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Sociedad de Medicina Materno-Fetal y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) no proporcionan orientación específica para el asesoramiento o evaluación previa a la concepción en personas mayores de 50 años que desean quedar embarazadas. Para todas las pacientes, estas sociedades recomiendan conjuntamente una revisión de los antecedentes médicos, quirúrgicos y psiquiátricos; una evaluación del uso de sustancias y la exposición a la violencia; y una evaluación del riesgo genético, la inmunización y el estado nutricional, la actividad física y las exposiciones a los teratógenos. 

En 2016, el Comité de Ética de ASRM publicó una opinión que afirma que, aunque la donación de ocitos ha hecho posible el embarazo a edades maternas más avanzadas, la transferencia de embriones debe ser "fuertemente desaconsejada o denegada" a las personas con afecciones subyacentes que aumentan o empeoran el riesgo obstétrico (como la diabetes o la hipertensión). Además, la opinión de este comité sugiere que debido a las posibles complejidades del embarazo a edades mayores, así como las preocupaciones sobre la longevidad, el embarazo en personas mayores de 55 años debe "generalmente desaconsejarse".

Aunque esta opinión del comité es una sugerencia, a nivel nacional, muchas prácticas reproductivas se adhieren a las directrices establecidas por ASRM. Si una persona que requiere tecnología de reproducción asistida (ART) se presenta para recibir asesoramiento previo a la concepción, se le debe informar de que encontrar un endocrinólogo reproductivo puede ser un desafío, independientemente de su estado de salud actual.

Cuidado prenatal. Aunque el Boletín de Práctica de la ACOG "Embarazo a la edad de 35 años o más" sugiere que el embarazo en este grupo de edad se considera un mayor riesgo de resultados maternos, fetales y neonatales adversos, la calidad de la evidencia que respalda esta declaración es baja. Tradicionalmente, se ha asumido que existe una relación lineal entre el avance de la edad y la tasa de complicaciones. Los datos de varios estudios, específicamente en esta cohorte de más de 50 años, confirman que a menudo hay tasas más altas de complicaciones, pero no se observó una correlación lineal. 

Las pacientes deben ser conscientes de que si eligen continuar el embarazo en AMA, pueden tener un mayor riesgo de aborto espontáneo o muerte fetal intrauterina, gestación múltiple, aneuploidía, diabetes gestacional, trastornos hipertensivos del embarazo, parto prematuro, y bajo peso al nacer. Además, los hallazgos de un estudio mostraron que más del 30% de las mujeres embarazadas de 50 años o más requieren hospitalización prenatal. La probabilidad de experimentar complicaciones perinatales es de aproximadamente del 30% al 45%, dependiendo del estudio revisado.

Curiosamente, por el contrario, los datos de una serie de casos de 7 personas de 51 a 59 años, todas ellas concebidas espontáneamente, mostraron que todas tenían embarazos sin morbilidad o mortalidad perinatal significativa. Cabe tener en cuenta que este estudio específico es menos generalizable a la población de los Estados Unidos; la paridad media fue de 9, y las personas eran inmigrantes de bajo estatus socioeconómico que nunca habían usado anticonceptivos. Según los datos de todos los demás estudios publicados sobre este tema, las pacientes utilizaron la FIV para concebir. 

Aunque la TAR por sí sola puede contribuir parcialmente al aumento de la tasa de morbilidad materna observada en la población mayor de 50 años, también podría haber sido un factor protector en el hecho de que todas las personas sometidas a FIV debían someterse a rigurosos exámenes previos a la concepción. Esto puede haber eliminado a las personas que tienen un mayor riesgo de complicaciones del embarazo. Incluso cuando se observaron complicaciones, el embarazo parece haber sido en gran medida exitoso. Dicho esto, es difícil hacer recomendaciones dado que todos los estudios en esta población son pequeños, y es posible que los estudios no fueran potenciados para detectar diferencias en las morbilidades maternas raras.

Existen incluso menos datos sobre las implicaciones psicológicas del embarazo y la paternidad a mayores de 50 años. Las personas que persiguen el embarazo en AMA a menudo expresan más preocupación por morir durante el embarazo, defectos de nacimiento o tener recién nacidos que requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Sin embargo, los hallazgos de varios estudios sugieren que retrasar la maternidad puede ser una ventaja psicológica en el que las madres mayores informan que se sienten más preparadas, resilientes, seguras y competentes al ingresar a la maternidad a una edad más avanzada.

Sin embargo, esto no significa que se deba ignorar el avance de la edad materna como factor de riesgo para los resultados perinatales adversos. Como la calidad de los datos no es fuerte, ACOG no ofrece mucha orientación específica sobre si o cómo alterar la atención prenatal para la cohorte de vAMA. Sin embargo, existen varias áreas en las que las recomendaciones de atención son diferentes para los pacientes con AMA, y estas pueden extrapolarse a esta población. Por ejemplo, dado que se recomienda comenzar con aspirina con 81 mg al día entre las 12 y las 16 semanas de gestación para las personas mayores de 35 años que tienen un mayor riesgo de preeclampsia, esta es una práctica razonable para adoptar en pacientes mayores de 50 años. 

Además, debido al mayor riesgo de anomalías del crecimiento, se recomiendan evaluaciones de crecimiento de ultrasonido en el tercer trimestre. En pacientes embarazadas mayores de 40 años, se ha demostrado que el riesgo de muerte fetal intrauterina (IUFD) aumenta entre 33 y 34 semanas de gestación y continúa hasta las 39 semanas de gestación y más allá. A la luz de esto, la mayoría de los estudios se inician semanalmente.

Vigilancia fetal anteparto entre las 32 y 36 semanas de gestación. Existe poca orientación sobre el modo de parto "más seguro" para las personas embarazadas mayores de 50 años. La literatura limitada indica que la mayoría de las personas en esta situación se someten a una cesárea electiva, o se recomienda en base a antecedentes médicos o quirúrgicos. Aunque no hay datos que sugieran que el parto esté indicado en menos de 39 semanas a menos que surjan otras complicaciones médicas, dado que se sabe que el riesgo de IUFD aumenta más allá de las 39 semanas en pacientes con AMA, se recomienda el parto en la edad gestacional.

La falta de orientación específica para pacientes mayores de 50 años probablemente refleja el pequeño número de embarazadas en este grupo. La evidencia de la mayoría de los estudios demuestra que a las personas embarazadas a esta edad generalmente les va bien con un estándar de atención similar al de las personas entre 35 y 49 años.

El posparto. Desde una perspectiva fisiológica, una paciente posparto de 50 años o más sin problemas médicos crónicos debe recuperarse de manera similar a una paciente menor de 50 años. Sin embargo, la recuperación física del parto es quizás más fácil que el ajuste a la nueva maternidad. Muchos de los protocolos de FIV utilizados en esta población de pacientes requieren que las pacientes se sometan a una evaluación psicológica antes de someterse a tratamientos de fertilidad. Los proveedores a menudo citan el deseo de utilizar estas sesiones para identificar "problemas potenciales debidos a una participación genética desigual" y preocupaciones sobre el "ajuste a la paternidad a la edad avanzada de los padres". Sin embargo, existen menos datos sobre cómo les va a estos padres e hijos después del parto.

Como se mencionó anteriormente, las personas que entran en el embarazo a una edad avanzada expresan más preocupación por los riesgos asociados con el embarazo y el parto; sin embargo, los resultados son mixtos en cuanto a si la AMA está asociada con la depresión mayor después del parto. Aunque la evidencia de algunos estudios no muestran una mayor incidencia de depresión y estrés posparto, otra evidencia sugiere que puede haber diferencias significativas entre la adaptación de las mujeres embarazadas mayores y jóvenes a la paternidad. La ausencia de apoyo, no hablar inglés, tener depresión preexistente o tener un hijo con mala salud o con un temperamento difícil pueden ser contribuyentes más significativos. 

De hecho, muchas madres Informan de la sensación de que ser de una edad avanzada puede ser una ventaja en el sentido de que los individuos en sus círculos a menudo ya son padres y pueden ofrecer conocimientos y asistencia. Además, las madres mayores a menudo informan que se sienten mejor preparadas para cuidar a sus recién nacidos, con estilos de crianza observados como de apoyo y cercanos.48 Cabe señalar que la mayoría de estos estudios no explicaron el impacto del estado socioeconómico materno (SES) o el nivel de educación. Cuando esto se tuvo en cuenta, ser de SES más alto y tener más educación protegía contra los malos resultados psicológicos o de desarrollo maternos o neonatales.

Aunque puede haber beneficios en esperar para convertirse en madre, es esencial reconocer la inevitable realidad de que la esperanza de vida promedio en los Estados Unidos es de solo 76,1 años. Existe una mayor probabilidad de que los hijos de padres mayores experimenten la pérdida de un padre al principio de sus vidas. Antes de que las pacientes comiencen el viaje para concebir, los médicos deben discutir los sistemas de apoyo existentes que pueden ayudar con el cuidado de los niños si los padres ya no pueden hacerlo.

Conclusiones. El embarazo a los 50 años o más sigue siendo poco frecuente, aunque se está volviendo más común. Sin embargo, los datos son escasos y es difícil hacer declaraciones sobre los estándares de atención. Aunque los datos de varios estudios demuestran que las complicaciones del embarazo no son más frecuentes en esta cohorte, también hay datos que demuestran un aumento de la incidencia de varios resultados perinatales adversos. 

Actualmente, la opinión del Comité de Ética de la ASRM sobre la donación de ovocitos o embriones a individuos de edad avanzada desalienta la búsqueda de la transferencia de embriones más allá de los 55 años; sin embargo, la opinión también reconoce que los hombres mayores pueden ser padres de hijos de forma espontánea a edades mucho mayores, y negar la TAR a individuos a edades equivalentes puede ser perjudicial. Como el avance de la tecnología reproductiva ha hecho que el embarazo en individuos de 50 años o más sea alcanzable, es poco probable que este fenómeno desaparezca en un futuro previsible. 

Por lo tanto, es crucial familiarizarse con las sugerencias actuales sobre el manejo seguro de estas pacientes. El embarazo puede ser la prueba de estrés definitiva en el cuerpo. Por lo tanto, como es cierto para todas las mujeres que están considerando el embarazo, y especialmente para aquellas mayores de 50 años, las pacientes deben optimizar su salud antes de intentar la concepción, y deben recibir atención integral, incluida la gestión por parte del departamento de medicina materno-fetal.