SEPSIS MATERNA

La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas que se reconocen cada vez más como causas importantes y prevenibles de muerte materna. En los Estados Unidos, la sepsis es ahora la segunda causa principal de muerte materna, representando el 13,9 % de todas las muertes relacionadas con el embarazo a pesar de complicar solo 4 por cada 10.000 nacidos vivos. La sepsis materna es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna, y es una causa potencialmente prevenible de muerte materna. 

En el 63 % de las muertes por sepsis materna, los revisores independientes encontraron una atención deficiente, la mayoría de las veces un retraso en el reconocimiento o el manejo, particularmente en la unidad obstétrica. La tasa de sepsis materna parece estar aumentando. Un análisis detallado de la sepsis asociada al embarazo durante una hospitalización por parto en Texas demostró un aumento temporal en la sepsis grave asociada al embarazo, duplicando de 6 por cada 10.000 en 2001 a 12 por cada 10.000 en 2010. Cuando se incluyeron los abortos y la muerte fetal, la incidencia de sepsis grave asociada al embarazo aumentó de 11 por cada 10.000 embarazos en 2001 a 26 por cada 10.000 en 2010.

Se define la sepsis como "disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección". La disfunción orgánica se puede definir objetivamente como un aumento agudo de ≥2 puntos en la puntuación de Evaluación Secuencial del Fallo Órgano (SOFA).

El shock séptico está definido por el Grupo de Trabajo de Choque Séptico como un "subconjunto de sepsis en el que la circulación subyacente y las anomalías celulares/metabólicas son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad". El shock séptico se puede identificar dentro de una construcción clínica de sepsis con hipotensión persistente que requiere que los vasopresores mantengan la presión arterial media (MAP) ≥65 mm Hg y un nivel de lactato sérico >2 mmol/L a pesar de la reanimación de volumen adecuada.

La definición de sepsis materna de la OMS es ahora "una condición potencialmente mortal definida como una disfunción orgánica causada por una infección durante el embarazo, el parto, el puerperio o después de un aborto".

Las siguientes son las recomendaciones de la Sociedad de Medicina Materno-Fetal. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) respalda este documento. 

• recomendamos que los médicos consideren el diagnóstico de sepsis en pacientes embarazadas o posparto con daño del órgano final inexplicable en presencia de un proceso infeccioso sospechoso o confirmado, independientemente de la presencia de fiebre (GRADO 1C). 
• recomendamos que la sepsis y el shock séptico en el embarazo se consideren emergencias médicas y que el tratamiento y la reanimación comiencen de inmediato (mejores prácticas). 
• recomendamos que los hospitales y los sistemas de salud utilicen un programa de mejora del rendimiento para la sepsis en el embarazo con herramientas y métricas de detección de sepsis (GRADO 1B). 
• recomendamos que las instituciones Desarrollar sus propios procedimientos y protocolos para la detección de la sepsis materna, evitando el uso de una sola herramienta de detección (GRADO 1B). 
• recomendamos obtener pruebas para evaluar las causas infecciosas y no infecciosas de la disfunción orgánica que pone en peligro la vida en pacientes embarazadas y posparto con posible sepsis (Mejores prácticas). 
• recomendamos que una evaluación de las causas infecciosas en pacientes embarazadas o posparto en las que se sospecha o se identifica sepsis incluya cultivos microbiológicos apropiados, incluida la sangre, antes de comenzar la terapia antimicrobiano, siempre y cuando no haya retrasos sustanciales en la administración oportuna de antibióticos (Mejores prácticas); 
• recomendamos obtener un Nivel de lactato sérico en pacientes embarazadas o posparto en las que se sospecha o identifica sepsis (GRADO 1B). 
• en pacientes embarazadas o posparto con shock séptico o una alta probabilidad de sepsis, recomendamos la administración de terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro, idealmente dentro de 1 hora de reconocimiento (GRADO 1C). 
• después de que se haga un diagnóstico de sepsis en el embarazo, recomendamos la identificación o exclusión rápida de una fuente anatómica de infección y el control de la fuente de emergencia cuando esté indicado (Mejor Práctica).
• recomendamos la administración intravenosa temprana (dentro de las primeras 3 horas) de 1 a 2 L de soluciones cristaloides equilibradas en la sepsis complicada por hipotensión o sospecha de hipoperfusión de órganos (GRADO 1C). 
• recomendamos el uso de una solución cristaloide equilibrada como líquido de primera línea para la reanimación en pacientes embarazadas y posparto con sepsis o shock séptico (GRADO 1B). 
• recomendamos en contra del uso de almidones o gelatina para la reanimación en pacientes embarazadas y posparto con sepsis o shock séptico (GRADO 1A). 
• recomendamos la evaluación continua y detallada de la respuesta de la paciente a la reanimación por líquidos guiada por medidas dinámicas de precarga (GRADO 1B). 
• recomendamos el uso de norepinefrina como vasopresor de primera línea durante el embarazo y el período posparto con Shock séptico (GRADO 1C). 
• sugerimos el uso de corticosteroides intravenosos en pacientes embarazadas o posparto con shock séptico que continúan requiriendo terapia vasopresora (GRADO 2B).
• debido a un mayor riesgo de tromboembolismo venoso en la sepsis y el shock séptico, recomendamos el uso de la profilaxis farmacológica del tromboembolismo venoso en pacientes embarazadas y posparto en shock séptico (GRADO 1B). 
• sugerimos iniciar la terapia con insulina a un nivel de glucosa >180 mg/dL en pacientes embarazadas críticas con sepsis (GRADO 2C). 
• si se sospecha o confirma una fuente uterina de sepsis, recomendamos el parto o evacuación rápida del contenido uterino. Para lograr el control de la fuente, independientemente de la edad gestacional (GRADO 1C). 
• debido a un mayor riesgo de problemas físicos, cognitivos y emocionales en las sobrevivientes de sepsis y shock séptico, recomendamos un apoyo integral continuo para las sobrevivientes de sepsis embarazadas y posparto y sus familias (Mejores prácticas).

El embarazo humano normal es un estado de volumen plasmático expandido, aumento del gasto cardíaco y vasodilatación periférica. Ninguna de las definiciones existentes de sepsis explica las alteraciones fisiológicas del embarazo normal. Es importante destacar que la fiebre no es ni necesaria ni suficiente para determinar si la sepsis está presente, y los cambios fisiológicos normales del embarazo afectan significativamente el reconocimiento temprano de la sepsis. Cuando se utilizan normas no embarazadas, puede producirse un sobrediagnóstico o un diagnóstico insuficiente de sepsis. De los criterios de SOFA, los más afectados por el embarazo son la creatinina y el MAP. 

La puntuación SOFA asigna un valor de punto por encima de cero una vez que la creatinina sérica alcanza los 1,2 mg/dL, pero este nivel está muy por encima del límite superior de la normalidad en el embarazo normal. Además, la puntuación de SOFA considera un MAP <70 anormal, mientras que este nivel puede ser fisiológico en el segundo trimestre. Un análisis de los parámetros fisiológicos maternos normales mostraron que los cortes de la sepsis para la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la presión parcial de CO2 y el recuento de glóbulos blancos se superponían con el rango normal para el embarazo, el parto y el período posparto temprano.

Hacer un diagnóstico de sepsis en el período posparto temprano puede ser extremadamente difícil debido a las influencias externas del trabajo de parto y el parto normales y anormales (por ejemplo, grandes cambios de líquido, efectos de la anestesia regional, hemorragia posparto, etc.), un cambio rápido en la fisiología normal en las primeras 2 semanas posparto caracterizado por amplios rangos de referencia para los parámetros normales de los signos vitales, y la falta de estudios sobre los criterios a utilizar para la detección y el diagnóstico de la sepsis durante este tiempo. En un estudio prospectivo de cohorte longitudinal multicéntrico de más de 900 mujeres, la presión arterial sistólica y diastólica mediana aumentó en 5 mm Hg cada una en los días 5 y 6 posparto, y luego regresó gradualmente a los valores no embarazadas en el día 14 después del parto. La frecuencia cardíaca materna fue más alta el día de nacimiento, con 84 latidos por minuto (bpm) y disminuyó a una mediana de 75 lpm en el día 14 posparto.

¿Cuál es la fisiopatología de la sepsis? La sepsis es el resultado de una respuesta desregulada del huésped a la infección que resulta en daño a los órganos, y prácticamente cualquier sistema de órganos puede verse afectado. La respuesta inflamatoria excesiva que se produce con la sepsis incluye la extravasación de albúmina y líquido, con la hipovolemia intravascular resultante. La liberación de citoquinas conduce a una disminución de la resistencia vascular sistémica y a un aumento del gasto cardíaco, aunque hasta el 60 % de los pacientes con sepsis tienen una fracción de eyección <45 % (disfunción sistólica). 

La miocardiopatía séptica puede manifestarse con disfunción diastólica debido al edema cardíaco y a la disminución del cumplimiento. El ventrículo izquierdo no conforme causará una disminución del relleno diastólico y una reducción del volumen del accidente cerebrovascular, lo que aumentará el riesgo de edema pulmonar con una reanimación excesiva de líquidos. La isquemia tisular (y la disfunción) son el resultado principalmente de la hipotensión y de la oclusión de la microvasculatura por microtrombos debido a la coagulación intravascular diseminada.La patogénesis de la hiperlactatemia en estados sépticos es compleja. 

La acumulación de ácido láctico se debe a varios procesos diferentes, incluido el metabolismo anaeróbico en los tejidos, la aceleración de los flujos glicolíticos, la inhibición de la actividad de la piruvato deshidrogenasa, cambios en el metabolismo intermedio y una disminución en la eliminación del lactato. La principal fuente de exceso de lactato es el pulmón, y lo más probable es que la acidosis metabólica asociada con la hiperlactatemia esté relacionada con el efecto del ion lactato en el equilibrio ácido-base y, posteriormente, en la disociación del agua plasmática en iones de hidrógeno.

¿Cuáles son las etiologías infecciosas más comunes de la sepsis materna? La fuente de infección en la sepsis materna puede ser pélvica o no pélvica. Los casos de sepsis antes del parto se deben más comúnmente a una fuente genital, siendo la pielonefritis la razón más común para la hospitalización no obstétrica antes del parto. Los casos intraparto y posparto tienen más probabilidades de tener una fuente genitourinaria o respiratoria. En el 30 % de los casos, no se identifica ninguna fuente.

La microbiología no se aborda específicamente en la mayoría de los informes de sepsis materna. En el Sistema de Vigilancia Obstétrica del Reino Unido, las pruebas clínicas de laboratorio identificaron el microorganismo causante en solo el 64 % de los casos de sepsis materna, y el médico identificó la fuente en solo el 74 %. En el 16 %, no se identificó ni el organismo incitador ni la fuente de la sepsis. Estas cifras son consistentes con la experiencia general de la sepsis en una población adulta general, en la que los hemocultivos son negativos en dos tercios de los pacientes y los cultivos de todos los sitios son negativos en un tercio.

Los organismos aislados con más frecuencia en la sepsis materna son Escherichia coli y el Streptococcus del grupo A y del grupo B. Sin embargo, se han reportado estafilococos, bacterias gramnegativas y anaeróbicas, y muchos otros organismos. También son posibles infecciones mixtas; en el 15 % de las muertes por sepsis materna en las que se pudieron identificar organismos, la infección fue polimicrobiana.

¿Cuál es el tratamiento inicial de la sepsis materna? La disfunción orgánica en una persona previamente sana debería aumentar la sospecha de sepsis. Si la historia clínica o el examen físico apoyan un posible diagnóstico de sepsis sin shock, se recomienda una evaluación rápida de las causas infecciosas frente a las no infecciosas de la enfermedad aguda.

Esta evaluación rápida debe realizarse en un plazo de 3 horas y, además de la historia y el examen clínico, debe incluir pruebas de causas infecciosas y no infecciosas y tratamiento inmediato de afecciones que pueden imitar la sepsis (por ejemplo, cetoacidosis diabética, crisis suprarrenales, pancreatitis, anafilaxia, cardiomiopatía, etc.). Si la historia y el examen físico apoyan la sepsis con shock, la evaluación debe ocurrir más rápidamente, en el plazo de 1 hora. 

La evaluación de laboratorio generalmente incluye un recuento sanguíneo completo con diferencial, cultivos (sangre, esputo, orina y otros según se indique clínicamente), niveles de lactato sérico, un panel metabólico integral que incluye la función renal y hepática, estudios de coagulación con proporción normalizada internacional y gases de sangre arterial y frotis de sangre periférica, cuando esté disponible. 

Recomendamos obtener pruebas para evaluar las causas infecciosas y no infecciosas de disfunción orgánica que pone en peligro la vida en pacientes embarazadas y posparto con posible sepsis (mejores prácticas). Recomendamos que una evaluación de las causas infecciosas en pacientes embarazadas o posparto en las que se sospecha o identifica la sepsis incluya cultivos microbiológicos apropiados, incluida la sangre, antes de comenzar la terapia con antimicrobianos, siempre y cuando no haya retrasos sustanciales en la administración oportuna de antibióticos (mejores prácticas).

La procalcitonina es un biomarcador de respuesta a la infección que se ha utilizado para individualizar la terapia con antibióticos. Sin embargo, los protocolos guiados por procalcitonina no disminuyen constantemente la mortalidad, ni la duración de la estancia en la UCI y en el hospital. Actualmente, no hay ningún papel para los protocolos guiados por la procalcitonina para el inicio de antibióticos en pacientes embarazadas o posparto.

Aunque los niveles de lactato >2 mmol/L sugieren una posible sepsis, elevaciones de lactato intraparto de >2 mmol/L son típicas. Algunas pacientes sanas, especialmente en las etapas posteriores del trabajo de parto, tienen valores normales >4 mmol/L; por lo tanto, estos valores deben interpretarse con cautela durante el parto. Recomendamos obtener un nivel de lactato sérico en pacientes embarazadas o posparto en las que se sospecha o se identifica sepsis (GRADO 1B).

Las técnicas moleculares han mejorado la capacidad de identificar los organismos incitantes no detectados por métodos basados en cultivos. Las manchas de hibridación in situ de fluorescencia de ácido nucleico peptídico, la desorción láser asistida por matriz/espectroscopia de masas en el momento de vuelo y los sistemas basados en la reacción en cadena de la polimerasa están disponibles comercialmente y pueden proporcionar la identificación de patógenos a partir de muestras de sangre antes de que los cultivos se vuelvan positivos.

Los resultados de las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa son positivos en aproximadamente el 11 % de los pacientes con sospecha clínica de bacteriemia pero hemocultivos negativos.

La administración temprana de antimicrobianos apropiados es una intervención crucial para reducir la mortalidad en pacientes con sepsis. Estos datos son más convincentes en los pacientes que presentan shock séptico; por lo tanto, las directrices de SSC recomiendan encarecidamente la administración inmediata de antibióticos en pacientes con posible shock séptico. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de la administración temprana de antibióticos en la sepsis materna. En una revisión de 82 casos de sepsis materna durante la hospitalización del parto, la tasa de mortalidad para aquellos que recibieron antibióticos dentro de 1 hora después del diagnóstico fue del 8,3 %, en comparación con el 20 % para los pacientes que recibieron antibióticos después de >1 hora.

En pacientes embarazadas o posparto con shock séptico o una alta probabilidad de sepsis, recomendamos la administración de una terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro, idealmente dentro de 1 hora de reconocimiento (GRADO 1C). La fuente presunta, los probables microorganismos y los patrones locales de resistencia a los antibióticos impulsarán las opciones empíricas de antibióticos. Debido a que las infecciones que conducen a la sepsis materna son con frecuencia polimicrobianas, la selección inicial de antimicrobianos debe cubrir bacterias anaeróbicas y aeróbicas grampositivas y gramnegativas. 

En pacientes embarazadas o posparto con sepsis o shock séptico que están en alto riesgo de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), se recomienda el uso de agentes de amplio espectro con actividad contra la actividad del SARM. Si los pacientes tienen un alto riesgo de resistencia a múltiples medicamentos, se recomienda el uso de 2 antimicrobianos con cobertura gramnegativa de más de 1 antimicrobiano gramnegativo. Se espera que las recomendaciones para la cobertura empírica cambien a medida que se propague la resistencia a los antibióticos. Los hospitales pueden tener recomendaciones específicas en su lugar, o se puede buscar orientación de un consultor en enfermedades infecciosas o directrices de la sociedad especializada.

Las directrices más actuales de SSC recomiendan la infusión prolongada de betalactámicos para el mantenimiento después de un bolo inicial sobre las infusiones de bolo convencionales (≤30 minutos) porque se ha demostrado que la infusión prolongada reduce la mortalidad a corto plazo en la sepsis y el shock séptico. Aunque se sabe desde hace mucho tiempo que la farmacocinética de los antibióticos betalactámicos se altera durante el embarazo debido a su eliminación más rápida y a la disminución de las concentraciones plasmáticas, las infusiones prolongadas de betalactamos no se han estudiado bien en el tratamiento de la sepsis materna. 

La administración antimicrobiana es importante en el cuidado de una paciente embarazada o posparto con sepsis o shock séptico. Aunque se desconoce la duración óptima de la terapia, los ensayos aleatorizados en un curso de terapia más corto frente a un curso de más largo en pacientes no obstétricos con diferentes infecciones, como infecciones del tracto urinario y bacteriemia, han demostrado que los ciclos de terapia más cortos son tan efectivos como los cursos más largos con efectos secundarios menos adversos.