IMPLEMENTACION DEL SONOPARTOGRAMA

En este estudio, nuestro objetivo fue evaluar la viabilidad de integrar sistemáticamente la evaluación por ultrasonido transabdominal y transperineal de la posición fetal, el ángulo de progresión parasagital (psAOP), la distancia cabeza-perineo (HPD) y la dilatación cervical ecográfica (SCD) para monitorear el progreso del trabajo de parto en mujeres sometidas a inducción del parto (IOL). También nuestro objetivo era determinar si el ultrasonido puede reducir el dolor de las mujeres durante dichos exámenes.

Las mujeres fueron reclutadas cuando se presentaron para IOL en tres unidades de maternidad. Se realizaron evaluaciones de ultrasonido en 100 mujeres entre 37 + 0 y 41 + 6 semanas de gestación. Se realizó una exploración transabdominal y transperineal combinada de referencia, que incluyó la evaluación de la biometría fetal, la arteria umbilical y el Doppler de la arteria cerebral media fetal, el índice de líquido amniótico, las posiciones de la columna vertebral y el occipeo fetal, la psAOP, la HPD, el SCD y la longitud cervical. Se realizaron exploraciones intraparto en lugar de VE, a menos que hubiera una indicación clínica para realizar una VE, de acuerdo con el protocolo. Se pidió a las participantes que indicaran su nivel de dolor dando verbalmente una puntuación de dolor entre 0 y 10 (con 0 que no representaba dolor) durante la evaluación. Los datos de medidas repetidas se analizaron utilizando modelos de efecto mixto para identificar factores significativos que afectaron la relación entre psAOP, HPD, SCD y el modo de parto.

Un total de 100 mujeres fueron incluidas en el estudio. De estos, el 20 % se pare por cesárea, el 65 % por vía vaginal y el 15 % por parto instrumental. No hubo resultados fetales o maternos adversos. Se realizaron un total de 223 ecografías intraparto en 87 participantes (13 mujeres entregadas antes de que se realizara la ecografía intraparto), con una mediana de dos exploraciones por participante (rango intercuartil (IQR), 1-3). De estas, 76 mujeres se sometieron a un total de 151 VE con una mediana de una VE por participante (IQR, 0-2), sin diferencias significativas entre los grupos de parto vaginal o cesárea. Después de excluir a aquellos con anestesia epidural durante el examen, la puntuación media de dolor para las exploraciones intraparto fue de 0 (IQR, 0-1) y para VE fue de 3 (IQR, 0-6). El parto por cesárea se asoció significativamente con una tasa de cambio más lenta en psAOP, HPD y SCD.

¿Cuáles son los nuevos hallazgos de este trabajo? Hemos demostrado que las mediciones de ultrasonido transabdominal y transperineal se pueden realizar con éxito para monitorear el progreso en el trabajo de parto, y pueden reducir el nivel de dolor experimentado durante el examen.

¿Cuáles son las implicaciones clínicas de este trabajo? Se sabe que los parámetros de ultrasonido para monitorear el progreso en el trabajo de parto son confiables y reproducibles, y la integración completa del ultrasonido en la atención intraparto representaría un cambio de paradigma hacia una evaluación objetiva del progreso del trabajo de parto y una mejor atención para las mujeres.

Introducción. La palpación abdominal y el examen vaginal (VE) son una práctica estándar para evaluar el progreso en el trabajo de parto. Sin embargo, los VE tienen una variabilidad significativa entre e intraobservadores, son dolorosas para las mujeres y pueden causar infección. Un método objetivo, confiable y no invasivo para evaluar con precisión el progreso en el trabajo de parto sería un gran paso adelante en obstetricia.

Se han descrito varias técnicas utilizando el ultrasonido para evaluar el progreso del trabajo de parto. El ultrasonido se puede utilizar para determinar la posición fetal, el descenso, la rotación de la cabeza, la flexión y la dilatación cervical. Los parámetros de ultrasonido transperineal incluyen el ángulo de progresión (AOP), la distancia cabeza-perineo (HPD) y la dilatación cervical ecográfica (SCD). 

• La AOP es el ángulo desde la parte principal del cráneo fetal hasta la sínfisis púbica materna en el plano sagital. Se correlaciona con el descenso de la cabeza fetal (estación) y la flexión. El software SonoL&D (GE Healthcare, Zipf, Austria) mide el AOP parasagital (psAOP) porque los rami púbicos visualizados en una vista parasagital son más ecogénicos que en el plano medio-sagital, y hay una buena correlación entre AOP y psAOP. 
• La HPD es la distancia entre el cráneo fetal y el perineo y está correlacionada con la estación principal. SCD es el diámetro del cuello uterino en un plano transversal. La posición fetal se puede evaluar mediante ultrasonido transperineal y transabdominal observando la posición de la columna vertebral y las estructuras craneales, como las órbitas, la línea media interhemisférica o el cerebelo.

El uso de ultrasonido para controlar el progreso del trabajo de parto no es una práctica estándar. Un "sonopartograma" de ultrasonido se conceptualizó por primera vez y se demostró que era factible en 2014. Anteriormente se ha demostrado que las mediciones de escaneo transperineal intraparto son confiables, reproducibles y tienen un buen acuerdo entre el descenso de la cabeza fetal y la dilatación cervical determinada por VE. Nuestro grupo ha demostrado anteriormente, en un estudio en el que participaron 308 mujeres sometidas a inducción del trabajo de parto (IOL), que la medición de psAOP, HPD y SCD tiene altos coeficientes de correlación intraclase interobservadores de > 0,828. Posteriormente, informamos de 1139 mediciones de ultrasonido vaginal y transperineal emparejadas en 326 mujeres y mostramos una alta reproducibilidad en psAOP, HPD y SCD24. También se ha demostrado que el nivel de acuerdo en las mediciones obtenidas por las obstetras consultoras y las parteras que atienden es alto.

En este estudio, nuestro objetivo era evaluar la viabilidad de integrar sistemáticamente la evaluación por ultrasonido transabdominal y transperineal de la posición fetal, psAOP, HPD y SCD para monitorear el progreso del trabajo de parto en mujeres sometidas a LIO. También nuestro objetivo era determinar si el ultrasonido puede reducir el dolor de las mujeres durante dichos exámenes.

Durante el trabajo de parto, se realizó VE cuando: 

(1) hubo un patrón de cardiotocograma no tranquilizador; 

(2) hubo una necesidad de confirmar los hallazgos de ultrasonido de lento progreso del trabajo de parto y se indicó potencialmente una cesárea; 

(3) hubo una hemorragia anteparto; 

(4) se requirieron procedimientos como la aplicación de electrodos para el cuero cabelludo fetal o ARM. 

Discusión: El examen abdominal combinado y el VE se han establecido durante mucho tiempo como una práctica normal, por lo tanto, integrar el uso del ultrasonido en la sala de trabajo de parto en la práctica clínica de rutina puede significar superar varios obstáculos y barreras. El primer paso es identificar qué mediciones ecografían las más útiles, precisas y reproducibles. El desarrollo de un examen intraparto basado en ultrasonido, conocido como "sonopartograma", se conceptualizó en 2014 y se demostró que era factible. A nuestro leal saber y entender, este es el primer intento de integrar completamente el ultrasonido para monitorear el progreso del trabajo de parto y reemplazar algunos VE con la evaluación por ultrasonido. Nuestro estudio ha demostrado que el uso de mediciones combinadas de ultrasonido transabdominal y transperineal en lugar de palpación abdominal y VE para controlar el trabajo de parto es factible, y puede reducir el dolor de las mujeres durante dichos exámenes.

Hay una falta de consenso en la literatura con respecto a qué parámetro de ultrasonido intraparto es el más útil para monitorear el progreso en el trabajo de parto. Nuestros datos muestran que la posición de la columna vertebral, el psAOP y la HPD se capturaron con éxito durante la mayoría de los escaneos. El menor número de mediciones de SCD podría explicarse por el hecho de que SCD puede ser difícil de visualizar una vez que la dilatación cervical es ≥ 8 cm, como se informó en estudios anteriores. A medida que el cuello uterino se borra, la cabeza se presiona contra el cuello uterino dilatado y, por lo tanto, se vuelve cada vez más difícil visualizar un cuello uterino que se aproxima al cuero cabelludo fetal. Además, el hueso del cráneo fetal también puede oscurecer un cuello uterino delgado, y la presencia de caput succedaneum puede dificultar aún más la medición de SCD. En nuestro estudio, el 56 % de los SCD no registrados resultaron cuando los participantes tuvieron una dilatación cervical de ≥ 8 cm. Esto está de acuerdo con los resultados de estudios anteriores.

Conclusiones. La evaluación integral de la ecografía transabdominal y transperineal se puede utilizar para evaluar el progreso en el trabajo de parto y puede reducir el nivel de dolor experimentado durante el examen. La evaluación por ultrasonido puede ser capaz de reemplazar algunos exámenes transabdominales y vaginales durante el parto.