El dolor de parto es uno de los tipos más graves de dolor físico que las mujeres pueden experimentar durante su vida. Por lo tanto, el alivio del dolor es una parte esencial de la atención médica durante el parto. La analgesia epidural se considera el método más eficiente para aliviar el dolor durante el trabajo de parto. Sin embargo, las preferencias de los pacientes, las contraindicaciones, la disponibilidad limitada y el fallo técnico pueden requerir el uso de métodos alternativos para revivir el dolor durante el trabajo de parto, incluidos los agentes farmacológicos sistémicos y los métodos no farmacológicos.
Los métodos no farmacológicos para aliviar el dolor durante el parto vaginal se han vuelto populares a lo largo de los años, ya sea como complemento de los agentes farmacológicos o, a veces, como la terapia principal. Los métodos como las técnicas de relajación (es decir, el yoga, la hipnosis y la música), las técnicas manuales (es decir, el masaje, la reflexología y el shiatsu), la acupuntura, la pelota de parto y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) se consideran seguras, aunque la evidencia que apoya su eficacia para el alivio del dolor no es tan sólida ni tan rápida como lo es para los agentes farmacológicos.
Los agentes farmacológicos sistémicos se administran principalmente por inhalación (óxido nitroso) o por vía parenteral. Estos agentes incluyen opioides como la meperidina, la nalbufina, el tramadol, el butorfanol, la morfina y el remifentanilo, y agentes no opioides como el acetaminofén parenteral y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Los agentes farmacológicos sistémicos sugieren un arsenal diverso de medicamentos para el control del dolor durante el trabajo de parto. Su eficacia en el tratamiento del dolor asociado con el trabajo de parto varía, y algunos se siguen utilizando a pesar de que no han demostrado ser eficaces para aliviar el dolor.
Además, los efectos secundarios maternos y perinatales difieren notablemente entre estos agentes. Hay una abundancia relativa de datos sobre la eficacia de los medicamentos analgésicos en comparación con los epidurales, pero los datos sobre las comparaciones entre los diferentes tipos de agentes analgésicos alternativos son escasos, y no hay consistencia con respecto al medicamento de elección para las mujeres que no reciben tratamiento del dolor epidural.
Introducción. El dolor es una característica central del parto en los seres humanos, y su alivio es una parte esencial de la atención médica durante el parto. La percepción del dolor durante el parto es altamente individual: aunque algunas mujeres pueden hacer frente al dolor del parto por su cuenta, otras requieren alguna forma de intervención que pueda ser no farmacológica, farmacológica sistémica y/o epidural. Actualmente, la analgesia epidural se considera el tratamiento líder y más eficaz para el dolor del trabajo de parto y el parto.
Sin embargo, este método tiene una tasa de fallos del 8,5 %, y sus desventajas incluyen costos, trabajo de parto prolongado, reducción del sentido de control de las mujeres y su participación en el proceso de parto, y puede implicar efectos adversos como fiebre intraparto, punción dural y dolor de cabeza posparto.
El uso de agentes no farmacológicos y farmacológicos para aliviar el dolor del parto tiene una rica historia. Hasta principios de la década de 1900, la mayoría de los niños daban a luz en casa, y el dolor durante el parto se manejaba principalmente con métodos no farmacológicos. A partir de mediados del siglo XIX, hay registros que indican el uso de agentes farmacológicos para mitigar el dolor del parto. Inicialmente, el cloroformo, como gas volátil, se utilizó para tratar el dolor de parto, e incluso fue adoptado por la reina Victoria en Inglaterra, lo que llevó a que se le conociera "cloroformo a la reina".
Actualmente, se utiliza una amplia variedad de intervenciones no farmacológicas y agentes farmacológicos para aliviar el dolor materno durante el parto. Esta revisión presentará evidencia reciente de nivel I con respecto a las opciones farmacológicas y no farmacológicas para el alivio del dolor durante el proceso de parto.
Fisiología del dolor de parto. El dolor de parto se considera una respuesta fisiológica a un proceso biológico natural. Se informa que las puntuaciones promedio de dolor durante el trabajo de parto son más altas que las asociadas con fracturas óseas, ciáticas o dolores dentales (Figura 1).
El dolor puede ocurrir debido a: (1) isquemia miometrial durante las contracciones uterinas; (2) estiramientos cervicales, vaginales y perineales; y (3) distensión de otras estructuras perineales, particularmente durante la segunda etapa del parto.
Figure 1Comparison of pain scores between women during labor and other patients
El dolor es más intenso durante las contracciones uterinas. La isquemia miometrial y la ruptura celular miometrial relacionada, debido a la constricción de las arterias que suministran el miometrio durante las contracciones repetitivas, pueden iniciar la liberación de mediadores que pueden estimular los quimiorreceptores. Tales mediadores incluyen la bradiquinina, la acetilcolina, la serotonina, la histamina y los iones de potasio. Además, las prostaglandinas, los leucotrienos, la sustancia P y el ácido láctico también pueden servir como mediadores nociceptivos químicos para desempeñar un papel en el dolor de parto.
El tipo de dolor cambia a medida que avanza el trabajo de parto. Durante la primera etapa del trabajo de parto, el dolor visceral suele predominar. Los estímulos nociceptivos del cuello uterino, el útero, los anejos y los ligamentos pélvicos se transmiten principalmente por fibras simpáticas a los ganglios de la raíz nerviosa posterior en T10 - L1. Este dolor es un dolor referido clásico porque se transmite desde una parte del cuerpo (cérvix, útero, anejos y ligamentos pélvicos) y proyecta sensaciones a otras partes, como la parte inferior del abdomen y la espalda (Figura 2). Al igual que con otras formas de dolor visceral, este dolor referido se transmite lentamente, está mal confinado y se irradia con frecuencia al abdomen, la parte baja de la espalda y el recto.
Figure 2Transmission of labor pain. Labor pain has a visceral component and a somatic component
Durante la primera etapa tardía y la segunda etapa del trabajo de parto, la distensión y la tracción en los órganos pélvicos se convierten en la fuente predominante de dolor. Este estímulo para el dolor se transmite predominantemente por los nervios pudendales a través del plexo sacro a los ganglios de la raíz nerviosa posterior en los niveles espinales S2 a S4. Este dolor es muy intenso y agudo y se localiza principalmente en el perineo, el ano, la parte inferior del sacro, los muslos y la parte inferior de las piernas.
La segunda etapa del trabajo de parto, mientras el feto desciende, induce dolor debido a la distensión de las estructuras perineales. A lo largo del trabajo de parto, se pueden transmitir estímulos adicionales para el dolor debido a la tracción del peritoneo parietal, el estiramiento y la presión sobre el anexo, el recto, la vejiga urinaria, la uretra, las raíces del plexo lumbosacral y el espasmo del músculo esquelético.
El dolor durante el trabajo de parto y su alivio son experiencias emocionales. Por lo tanto, la intervención dirigida a factores emocionales puede conducir a una disminución dramática del dolor percibido. De hecho, Chapman et al sugirieron que hay una amplia variación de elementos emocionales, motivacionales, culturales, sociales y conceptuales distintivos que influyen en la interpretación de una mujer de los estímulos sensoriales nocivos en el sistema nervioso central a lo largo del parto.
Un factor importante que afecta la sensación de dolor en las mujeres y la selección de la analgesia, es su sentido de control sobre su cuerpo y el proceso de trabajo de parto. Comprender las características multidimensionales del dolor, junto con la individualidad de la experiencia del dolor, es esencial, porque estos factores afectan las preferencias y las respuestas a las intervenciones de control del dolor en las mujeres y sirven como base para el alivio del dolor no farmacológico o farmacológico.
Métodos no farmacológicos para aliviar el dolor. Los métodos no farmacológicos para el alivio del dolor son populares entre las mujeres en trabajo de parto, ya sea como complemento de los agentes farmacológicos o, a veces, como el principal tratamiento analgésico. Los estudios han demostrado un impacto positivo de los enfoques no farmacológicos de medicina complementaria y alternativa en la experiencia subjetiva del embarazo y el parto.
Es evidente al observar las narrativas de las mujeres, un efecto positivo de las medicinas complementarias y alternativas en las experiencias subjetivas del embarazo y el parto. Esto se destaca por el hecho de que en todo el mundo, casi el 73 % de las mujeres utilizan al menos 1 método no farmacológico para aliviar el dolor durante el trabajo de parto.
Los principales métodos reportados son las técnicas de respiración (48%), los cambios de posición (40%), las técnicas prácticas (por ejemplo, el masaje) (22 %) y las estrategias mentales (por ejemplo, la relajación) (21 %).
Actualmente, hay poca evidencia de alta calidad que respalde la eficacia de la medicina complementaria y alternativa como método analgésico durante el trabajo de parto. Sin embargo, los altos niveles de satisfacción del paciente y la incidencia poco frecuente de eventos adversos asociados con el uso de medicina complementaria y alternativa durante el trabajo de parto, han liderado a las sociedades profesionales, incluido el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, La Junta Europea y el Colegio de Obstetricia y Ginecología, y la Organización Mundial de la Salud, para reconocer su utilidad como complemento de los agentes farmacológicos, para aliviar el dolor durante el parto a petición materna. Las modalidades de medicina complementaria y alternativa más frecuentes utilizadas durante el trabajo de parto se revisan a continuación:
- Técnicas de relajación (ejercicios de respiración, yoga, música, hipnosis y atención plena): Las técnicas de relajación comprenden una amplia gama de intervenciones que tienen como objetivo relajar el cuerpo y reducir la presión arterial y la frecuencia respiratoria, lo que resulta en una sensación de mayor bienestar. Se han estudiado varios métodos de relajación, incluyendo ejercicios de respiración, yoga, música, hipnosis y atención plena.
Una revisión sistemática de ensayos aleatorios, cuasi aleatorizados y agrupados (15 ensayos, incluidos 1731 mujeres) examinó el efecto de las técnicas de relajación mente-cuerpo para el alivio del dolor durante el trabajo de parto. Los resultados mostraron que la relajación, el yoga y la música pueden ayudar a reducir el dolor, pero el nivel de evidencia es bajo. No existen datos suficientes para determinar el papel de la atención plena y la analgesia de audio, según esta revisión.
Es de destacar que la mayoría de los ensayos incluidos no exploraron la tasa de resultados adversos asociados con estas intervenciones. Un reciente ensayo controlado aleatorio (RCT) que comparó el yoga y la meditación durante el embarazo y el trabajo de parto con la atención de rutina encontró que estos métodos son efectivos para reducir el dolor y el miedo, y aumentar la sensación de confianza en sí mismo y la devoción de las habilidades de afrontamiento. Además, entre las primigravidas que no recibieron analgesia durante el trabajo de parto, la práctica del yoga Iyengar (centrarse en la fuerza, el equilibrio, la respiración y la alineación de las posturas corporales) durante el tercer trimestre se asoció con una reducción del dolor y la ansiedad en el parto.
La eficacia de la preparación para el trabajo de parto mediante hipnosis, con o sin uso intraparto, se examinó en una revisión sistemática de los ECA y los cuasi-RCT. Los resultados mostraron que las mujeres del grupo de hipnosis tenían menos probabilidades de usar analgesia farmacológica que las mujeres del grupo de control (ratio de riesgo promedio [RR], 0,73; intervalo de confianza del 95 % [IC], 0,57-0,94; 8 ensayos; 2916 mujeres). Sin embargo, la calidad de la evidencia se consideró muy baja debido a las inconsistencias en el momento y las técnicas de la hipnosis.
Una revisión integradora que incluyó 22 estudios de intensidad del dolor durante el trabajo de parto encontró que 14 de los estudios incluidos informaron una reducción estadísticamente significativa del dolor en las mujeres que escuchaban música durante el trabajo de parto. Otros estudios han mostrado tendencias prometedoras que indican que la música puede ayudar a aliviar el dolor durante el trabajo de parto.
Un RCT que examinó los efectos de los métodos cognitivos conductuales a través de videos seleccionados de realidad virtual y música clásica sobre el dolor durante la fase activa del trabajo de parto encontró que todas las formas de modalidades cognitivas de comportamiento utilizadas en el estudio resultaron en la reducción del dolor.
- Técnicas manuales (masaje, reflexología, shiatsu, compresas calientes y frías): Estas técnicas consisten en una amplia gama de manipulaciones de tejidos blandos, como masaje corporal, reflexología y shiatsu, así como en la aplicación de compresas calientes o frías en la espalda, el abdomen o el perineo. Según una revisión sistemática de los ECA, los métodos manuales térmicos (es decir, compresas calientes y masajes) pueden reducir el dolor y aumentar la comodidad emocional, aunque el nivel de evidencia fue bajo.
- Acupuntura: La acupuntura, un elemento de la medicina tradicional china, implica la inserción de agujas finas en diferentes áreas del cuerpo para abordar los desequilibrios de energía (en forma de qi). La acupresión utiliza el mismo paradigma que la acupuntura, pero implica que el terapeuta use sus manos y dedos para estimular los puntos del cuerpo, en lugar de agujas.
Se publicó un gran metaanálisis reciente que incluyó 28 ensayos (3960 mujeres), 13 resultados de informes sobre acupuntura y 15 sobre acupresión como tratamiento para el dolor de parto. La acupuntura puede aumentar la satisfacción con la reducción del dolor (RR, 2,38; IC del 95%, 1,78–3,19; 1 ensayo; 150 mujeres; evidencia de certeza moderada), y posiblemente disminuye la necesidad de analgesia farmacológica (RR, 0,75; IC del 95%, 0,63–0,89; 2 ensayos; 261 mujeres, evidencia de certeza moderada) en comparación con la acupuntura simulada. Otro estudio mostró que la acupresión redujo ligeramente la intensidad del dolor en comparación con el control combinado (cuidado estándar o toque ligero) (SMD, -0,42; IC del 95%, -0,65 a -0,18; 2 ensayos; 322 mujeres; evidencia de certeza moderada).
Otro metaanálisis de 13 ECA (1586 mujeres) que evalúa la efectividad de la acupresión como complemento de la atención estándar durante el trabajo de parto informó una reducción significativa del dolor en comparación con la acupresión farsa más la atención estándar y la atención estándar solo. No se informó de eventos adversos.
Un RCC reciente que comparó el efecto de la acupresión GB21 (ubicada en el centro del músculo del hombro) frente a la presión de la farsa y un grupo de control que recibió la atención habitual encontró que la reducción del dolor fue mayor en el grupo GB21 en comparación con los grupos de farsa y de control (P=.001).
- Pelota de parto: Una bola de parto es una gran pelota de ejercicio en la que las mujeres en trabajo de parto se sientan para realizar movimientos como el balanceo y la rotación pélvica para ayudar a reducir el dolor. Un metanálisis de 7 ECA informó que el dolor de parto disminuyó significativamente en el grupo de bolas de nacimiento en comparación con el grupo de control (diferencia media, -1,70 puntos; IC del 95 %, -2,20 a -1,20).
- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS): TENS comprende la aplicación de corrientes eléctricas a la superficie de la piel, lo que conduce a la reducción del dolor por múltiples mecanismos, incluido el bloqueo de la transmisión de la señal de dolor y la liberación de endorfinas (Figura 5). La aplicación de TENS durante el parto conduce a la reducción de la sensibilización nerviosa de los cuernos dorsales y a la activación glial mediante la elevación de la concentración de ácido gamma-aminobutírico y glicina y a la reducción de la sensación de dolor materno durante el parto.
Un metaanálisis de las ECA (3348 mujeres) evaluó la eficacia de la TENS en la reducción del dolor del parto en comparación con otras terapias y encontró que la TENS redujo significativamente la intensidad del dolor (RR agrupada, 1,52; IC del 95 %, 1,35-1,70). Tenga en cuenta que varios ensayos incluidos en este metaanálisis tenían un alto riesgo de sesgo, y la puntuación media de los ensayos que utilizaron la Herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo indicó evidencia de baja calidad.
Un ECA reciente que comparó la TENS con la atención obstétrica de rutina durante la primera etapa del trabajo de parto mostró puntuaciones de dolor significativamente más bajas y una duración más corta de la fase activa del trabajo de parto entre las mujeres que recibieron TENS.
Báez-Suárez et al compararon diferentes programas de TENS durante la fase activa del trabajo de parto y mostraron que las altas frecuencias y los altos anchos de pulso eran superiores a la disminución de la intensidad del dolor. Se está llevando a cabo una investigación sobre el impacto de la TENS en la intensidad del dolor durante el trabajo de parto, ya que actualmente se está llevando a cabo un ECA adicional que examina el efecto de la TENS en el trabajo de parto.
Figure 5Transmission of pain signal from the uterus and birth canal to the brain (dotted red line) is blocked by the TENS stimulation (Blue line)
- Inyección de agua estéril: El método implica la inyección intradérmica y subdérmica de agua estéril. El mecanismo de acción radica en la teoría del control de la puerta. En la práctica clínica se describen varios regímenes. Se publicó una revisión sistemática de 7 ECA doble ciego (766 mujeres) con respecto al uso de inyección de agua estéril intracutánea o subcutánea para el alivio del dolor intraparto. Los grupos de control recibieron una inyección de placebo (salina). Todos los ensayos informaron de una mayor reducción del dolor en las mujeres que recibieron una inyección de agua estéril, aunque los autores concluyeron que se encontró poca evidencia sólida que apoyara el uso de agua estéril para el dolor de espalda baja o cualquier otro dolor de parto.
Un metanálisis reciente que incluyó 9 ensayos (2102 participantes) comparó las puntuaciones de la Escala Visual Analógica (VAS) entre un grupo de inyección de agua estéril y un grupo de control. La inyección de agua estéril resultó en puntuaciones de VAS significativamente más bajas 30-45, 60 y 90 minutos después de la intervención. A los 10 minutos después de la intervención, las puntuaciones de VAS fueron similares. La inyección subdérmica resultó en un alivio significativamente mejor del dolor que la inyección intradérmica solo 10 minutos después de la intervención. Otro ECA que tiene como objetivo evaluar la eficacia de la inyección de agua estéril está en curso.
- Aromaterapia: La aromaterapia utiliza aceites esenciales que liberan compuestos orgánicos volátiles y fragantes y se obtienen por destilación de material vegetal. Los aceites se pueden usar para masajear o inhalar el cuerpo a través de una infusión de vapor o un quemador. Se desconoce el mecanismo de acción. Un metanálisis que incluyó 27 estudios (2566 mujeres) encontró que la aromaterapia se asoció con una reducción significativa del dolor durante el parto vaginal (diferencia media no estandarizada, 1,75; IC del 95 %, 1,13-2,37). El mayor efecto fue de 8 a 10 cm de dilatación del cuello uterino. No se informó de un sesgo de publicación (P=.113).
Alivio farmacológico del dolor durante el trabajo de parto. Las opciones farmacológicas para el alivio del dolor durante el trabajo de parto se pueden dividir según la vía de administración, sistémica y regional (epidural). En esta sección nos centraremos solo en los agentes farmacológicos sistémicos.
- Óxido nitroso inhalado (N2O): El N2O se ha utilizado en todo el mundo para la analgesia del parto durante varias décadas. Su efecto analgésico se logra mediante la estimulación de la liberación neuronal de péptidos opioides endógenos (dinorfinas) y la activación de los receptores de opioides postsinápticos. La mezcla de uso común es una combinación de un 50 % de N2O con un 50 % de oxígeno tomado por una mascarilla facial autoadministrada. La parturienta le une la máscara a la nariz y la boca. Con la inhalación, se abre una válvula de demanda para permitir la entrega de gas, que se cierra con la exhalación. El momento correcto de la inhalación es esencial porque el efecto analgésico dura de 30 a 60 segundos. El N2O se elimina rápidamente de la sangre de la madre y el recién nacido, lo que hace que sea seguro de usar durante el trabajo de parto. No influye en el progreso del trabajo de parto, el modo de parto o el resultado neonatal.
Cuando se administra en una mezcla 1:1 con oxígeno, el N2O tiene un buen perfil de seguridad. Se han notificado efectos adversos asociados con el uso de N2O, como náuseas, mareos y somnolencia. Además, el N2O es un gas de efecto invernadero y se considera un contaminante ambiental.
Figure 7Mechanism of action of nitrous oxide inhalation for labor analgesia
La eficacia de la analgesia mediada por N2O no está clara, debido a la falta de estudios de alta calidad. Una revisión sistemática con respecto a la administración de N2O para el dolor de parto concluyó que la inhalación de N2O mejoró la satisfacción en las mujeres a pesar de tener un efecto analgésico insignificante. El mismo estudio informó que el N2O tuvo un efecto analgésico comparable o marginalmente mayor que los bolos de opioides sistémicos, y fue menos efectivo para aliviar el dolor en comparación con una analgesia epidural o controlada por pacientes con remifentanilo.
Un RCT publicado recientemente, comparó la eficacia de la meperidina intravenosa (IV) y la N2O inhalada para el alivio del dolor intraparto entre las gestaciones multiparas, a término y single. Los resultados mostraron que la intensidad del dolor después de 20 a 30 minutos de administración analgésica, según lo evaluado por la puntuación de VAS, fue comparable entre los grupos (resultado principal). Las puntuaciones medias de VAS que estaban entre 7 y 8 en ambos grupos al inicio, y a los 20-30 minutos después de la administración de analgesia, sugieren que ninguna de las técnicas proporcionó una analgesia adecuada. Los resultados secundarios, que incluyeron la tasa de uso adicional de analgésicos, la duración del trabajo de parto, el modo de parto, la lactancia materna, la satisfacción y los efectos adversos maternos y neonatales, fueron similares entre los grupos. Los autores concluyeron que la intensidad del dolor y los efectos adversos eran comparables entre los 2 métodos analgésicos.
- Opioides: Los opioides se utilizan comúnmente para aliviar el dolor durante el trabajo de parto, ya que están ampliamente disponibles, son fáciles de usar y son de bajo costo. Su principal ventaja es que producen analgesia con un efecto más leve sobre la sensación y la propiocepción. Los opioides se clasifican en 3 grupos: (1) naturales obtenidos de la planta de amapola e incluyen morfina, codeína y papaverina; (2) semisintéticos que son una modificación menor de la molécula de morfina, incluida la heroína (diamorfina), la dihidromorfona y los derivados de la tebaína (por ejemplo, etorfina, buprenorfina); y (3) sintéticos, incluidas las series de morfinanos (por ejemplo, levorfanol, butorfanol), series de difenilpropilamina (por ejemplo, metadona), series de benzomorfano (por ejemplo, pentazocina) y series de fenilpiperidina (por ejemplo, meperidina, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo). Los grupos semisintético y sintético ejercen efectos similares a la morfina a través de su capacidad para unirse a diferentes receptores de opioides.
El efecto de los opioides en el neuroeje se media a través de los receptores de opioides. Hay 3 receptores principales, mu (μ), kappa (κ) y delta (δ). Los receptores de opioides se distribuyen en todo el sistema nervioso central, incluidas las estructuras cerebrales (es decir, el tálamo, el núcleo raphe, el locus coeruleus y el sistema límbico), y en el cuerno dorsal de la médula espinal, donde su acción es pre y postsináptica (Figura 9). Dados sistémicamente, los opioides actúan a través de todos los sitios simultáneamente, siendo los sistemas supraespinales los más sensibles.
Figure 9Mechanism of action of systemic opioids
El uso de opioides durante el parto se asocia con efectos secundarios maternos que incluyen náuseas, vómitos, prurito, sedación y depresión respiratoria. Además, los opioides cruzan la placenta y pueden conducir a una reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal, una reducción de la frecuencia cardíaca fetal basal, depresión respiratoria neonatal, puntuaciones más bajas de Apgar, alteraciones neuroconductuales y una disminución de la lactancia materna temprana.
Los efectos neonatales dependen de la dosis y el tiempo, ya que la depresión respiratoria se describe con más frecuencia cuando la petidina (meperidina) se administra repetidamente antes del parto. Del mismo modo, una gran dosis de petidina deprime la puntuación de Apgar en 1 y 5 minutos. Los estudios neuroconductuales encontraron que los recién nacidos de las madres que recibieron petidina tienen más sueño, tienen menos probabilidades de chupar y son lentos para basar la lactancia materna.
La naloxona, un antagonista específico de opioides que bloquea las acciones de los opioides en las células, generalmente se usa después del parto para tratar a los recién nacidos con depresión cardiorrespiratoria o neurológica, que están expuestos a los opioides antes del nacimiento. Sin embargo, una revisión sistemática de los ECA informó que la evidencia es insuficiente para determinar si la naloxona confiere algún beneficio significativo a los recién nacidos con exposición intrauterina a los opioides. Además, los autores declararon que, debido a problemas de seguridad, puede ser apropiado limitar su uso solo a los ECA.
Además, los opioides parenterales parecen tener poco efecto en las puntuaciones de dolor materno durante el parto. Existe incertidumbre sobre qué opioides tienen mayores efectos analgésicos y cómo deben administrarse, ya sea en bolos o mediante analgesia controlada por el paciente.
- La meperidina es el opioide sistémico más utilizado. La meperidina se administra por vía intravenosa (IV) o intramuscular (IM) con dosis típicas de 25 a 50 mg IV y de 50 a 100 mg IM. El inicio de la acción es de 5 a 10 minutos cuando se administra por vía intravenosa y hasta 45 minutos cuando se inyecta IM. Dado por parentesco, su efecto dura de 2 a 4 horas. La meperidina se metaboliza en un metabolito activo y de acción prolongada llamado normeperidina. Normeperidine tiene una vida media prolongada en adultos y una vida media de hasta 72 horas en los recién nacidos.
El efecto adverso neonatal de la meperidina depende del tiempo y la dosis. Los recién nacidos que nacen menos de una hora o más de 4 horas después de la administración de meperidina tienen una baja probabilidad de desarrollar depresión respiratoria, mientras que los recién nacidos que nacen de 2 a 3 horas después de la inyección de meperidina se ven afectados con frecuencia con ella.
La meperidina IV es menos eficaz para aliviar el dolor y las molestias durante el trabajo de parto en comparación con la analgesia epidural y se asocia con más efectos adversos. Los datos relativos a las comparaciones con otros tipos de analgésicos son escasos.
- La nalbufina y el butorfanol son antagonistas mixtos y, por lo tanto, se asocian con una depresión respiratoria menos neonatal.
- La morfina se usa menos comúnmente para aliviar el dolor durante el trabajo de parto porque la dosis necesaria para lograr un efecto sedante conlleva un mayor riesgo de efectos secundarios maternos y neonatales.
- Tramadol, un análogo sintético de la codeína, inhibe la recaptación de norepinefrina y serotonina y se une a los receptores μ-opioides, lo que resulta en un efecto inhibidor sobre la transmisión del dolor en la médula espinal. Varios estudios mostraron que el tramadol proporciona una analgesia efectiva sin depresión respiratoria materna y neonatal que está relacionada con el consumo de opioides.
Tramadol parece ser un analgésico menos eficiente en comparación con la meperidina intramuscular; sin embargo, más mujeres informaron de somnolencia con el uso de meperidina. La solicitud de analgesia adicional, la tasa de parto por cesárea y las puntuaciones de Apgar son comparables entre los 2 agentes.
Cuando se compara con el acetaminofén intravenoso, ambos proporcionan una analgesia comparable durante el parto activo. La tasa de efectos adversos maternos (particularmente náuseas y vómitos) es mayor con el uso de tramadol.
- El fentanilo es un opioide sintético de acción rápida y de acción corta, especialmente con la administración intravenosa (Tabla 2). Este medicamento también se puede administrar por la nariz y conlleva menos riesgo de efectos adversos maternos, incluyendo sedación, náuseas, vómitos y prurito, que la meperidina. Una de sus principales ventajas es que, a diferencia de la meperidina o la morfina fentanilo, apenas cruza la placenta, aunque hay informes sobre la depresión respiratoria neonatal después de su administración. El fentanilo y el remifentanilo se utilizan para aliviar el dolor durante el trabajo de parto, pero debido a su corta duración de acción, son más adecuados para el uso de analgesia controlada por el paciente.
Analgésica controlada por el paciente con opioides: Los opioides administrados a través de la analgesia controlada por el paciente ofrecen la oportunidad de ofrecer un alivio continuo del dolor, similar a la analgesia epidural. La dosis preferida por el paciente se administra presionando un botón, lo que conduce a una sensación de control del dolor.
Una de las primeras opciones investigadas para la analgesia controlada por el paciente durante el parto fue la analgesia controlada por el paciente con fentanilo. Un pequeño ECA que incluyó a 20 mujeres primíparas que fueron aleatorizadas para recibir analgesia controlada por pacientes con fentanilo o bupivacaína epidural encontró que la analgesia epidural era más efectiva para proporcionar alivio del dolor; sin embargo, la satisfacción fue comparable entre los grupos. Las puntuaciones de Apgar, el pH de la arteria medular, las puntuaciones neuroconductuales y los requisitos de naloxona también fueron comparables.
La meperidina y el remifentanilo representan los opioides "viejos" y "nuevos", respectivamente, que se han comparado con la analgesia controlada por el paciente con fentanilo. Un ECA comparó la analgesia controlada por el paciente con meperidina, el remifentanilo y el fentanilo para la analgesia del parto y encontró que el remifentanilo proporcionó una mejor analgesia, pero solo durante la primera hora, y se asoció con más sedación y picazón.
La analgesia controlada por el paciente con remifentanilo puede ofrecer un mejor alivio del dolor y menos efectos adversos fetales en comparación con otros analgésicos opioides intravenosos debido a sus efectos farmacológicos únicos.
Volikas et al compararon la analgesia controlada por el paciente con remifentanilo con la analgesia controlada por el paciente con meperidina en un ECA doble ciego. Las parturientes en el grupo de remifentanilo tuvieron puntuaciones de dolor significativamente más bajas que los pacientes en el grupo de meperidina. El ensayo se terminó temprano debido a la preocupación por las malas puntuaciones de Apgar en el grupo de meperidina.
Un metaanálisis reciente de los ECA que compararon la analgesia controlada por el paciente con remifentanilo y la analgesia epidural (10 ensayos, 3086 mujeres) informó que el alivio del dolor durante el trabajo de parto fue similar entre los 2 grupos. El uso de analgesia controlada por el paciente con remifentanilo redujo significativamente la incidencia de fiebre materna; sin embargo, se asoció con una mayor tasa de depresión respiratoria. Las puntuaciones de Apgar <7 a los 5 minutos fueron similares.
La vida media ultracorta del remifentanilo lo hace atractivo para el uso intraparto, particularmente durante la segunda etapa del trabajo de parto, porque hay poca preocupación con respecto a la acumulación y los efectos adversos neonatales no deseados. La tasa de conversión de la analgesia controlada por el paciente con remifentanilo a analgesia epidural es menor que la de otros opioides y oscila entre el 5 % y el 14 %.
El uso clínico de la analgesia controlada por el paciente con remifentanilo es limitado debido a problemas de seguridad, a pesar de su eficacia en la reducción del dolor de parto.
Los posibles efectos adversos incluyen prurito, náuseas y vómitos, hipoxia materna, paro respiratorio y paro cardíaco.
Melber et al informaron que, entre 5740 pacientes que recibieron analgesia controlada por pacientes con remifentanilo para el dolor de parto, hubo una tasa moderada de hipoxia materna (saturación de oxígeno <94 % en el 27,3 % [1415/5189 casos documentados]), sin necesidad de ventilación o reanimación cardiopulmonar. La tasa de reanimación cardiopulmonar neonatal realizada en relación con el uso de remifentanilo fue del 0,3 % (13/4559 casos documentados), y la tasa de uso de oxígeno suplementario fue del 7,6 % (248/3261 casos documentados).
A pesar de estas observaciones, la recomendación de que se debe proporcionar atención de enfermería 1:1 para aumentar la posibilidad de detectar depresión respiratoria limita la implementación extensa de la analgesia controlada por el paciente con remifentanilo como una opción rutinaria para la analgesia del parto.
- Acetaminofén: El hecho de que el uso de opioides esté asociado con efectos adversos maternos y neonatales llevó a la búsqueda de otras opciones para la analgesia intraparto. El acetaminofén intravenoso es una opción efectiva y de bajo costo para el alivio del dolor postoperatorio, y su uso intravenoso ha demostrado ser seguro sin necesidad de un monitoreo especial.
Proporciona una modesta reducción del dolor en comparación con el placebo y una eficacia similar en comparación con los opioides intravenosos, con menos efectos adversos maternos.
- Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): los AINE inhiben la producción de prostaglandinas, lo que reduce la respuesta inflamatoria y el dolor posterior. Clásicamente, su efecto es antiinflamatorio, analgésico y antipirexial. En comparación con los opioides, se encontró que eran menos satisfactorios con el alivio del dolor durante el trabajo de parto. Los AINE no se utilizan en general para la analgesia del trabajo de parto, principalmente debido a su posible efecto en el cierre del conducto arterioso.
Papel de atención médica. El dolor de parto a menudo se describe como una de las experiencias más dolorosas de la vida de una mujer. La percepción del dolor es subjetiva y está influenciada por muchos factores. Cuando el dolor se asocia con el progreso, la mujer experimenta emociones más positivas y requiere menos analgesia.
La experiencia positiva del parto es una que cumple con las creencias y expectativas personales y socioculturales anteriores de la mujer, incluido el nacimiento de un bebé sano en un entorno seguro. Se recomienda encarecidamente que un personal clínico competente que dé a la parturiente la opción de hacer preguntas y recibir respuestas para mejorar la experiencia general del parto. Poner a la paciente en el centro e involucrarla en la toma de decisiones puede mejorar la experiencia materna y su satisfacción con la analgesia del parto.
Conclusiones. Cada vez más mujeres están optando por métodos de alivio del dolor que les permiten el máximo control y participación en el proceso de parto. En estas pacientes, junto con aquellas que no son elegibles para recibir analgesia epidural, el uso de analgesia farmacológica no farmacológica o sistémica para aliviar el dolor de parto es una alternativa razonable. Las opciones no farmacológicas son atractivas y se consideran seguras. Sin embargo, su eficacia puede variar sobre una base individual, y la evidencia que apoya su eficacia, particularmente en la etapa avanzada del trabajo de parto, es más débil que la de otros métodos. Además, no hay mucha evidencia que respalde el uso de un método sobre el otro, y la elección suele ser individual y está sujeta a disponibilidad.
La eficacia de los agentes farmacológicos sistémicos que se administran por una vía no epidural en la prevención del dolor durante el trabajo de parto está restringida. Los ECA que compararon la eficacia de los bolos de opioides sistémicos con agentes no opioides como el N2O y el paracetamol mostraron una eficacia similar y menos efectos adversos. En vista de eso, cuando los bolos sistémicos son la opción designada, las mujeres y los proveedores tienen la opción de limitar el uso de opioides.
A las mujeres que están interesadas en un alivio eficiente del dolor polémico, y la analgesia epidural no es una opción, se les puede ofrecer analgesia controlada por pacientes con remifentanilo durante la primera y segunda etapas del trabajo de parto debido a la corta vida media del remifentanilo. Los bolos entregados en una dosis de entre 0,15 y 0,5 μg/kg con bloqueo de 1 a 5 minutos, parecen ser el régimen de analgesia controlado por el paciente más eficaz. Incluso entonces, se requiere una estrecha monitorización de la depresión respiratoria. Todavía se requieren más estudios que aborden los métodos no farmacológicos eficaces que cumplen con las expectativas de la mayoría de las mujeres y los deseos de la analgesia del parto y la dosis óptima de analgesia controlada por el paciente con remifentanilo para la analgesia del parto.
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