Los métodos no farmacológicos para aliviar el dolor durante el parto vaginal se han vuelto populares a lo largo de los años, ya sea como complemento de los agentes farmacológicos o, en ocasiones, como terapia principal. Métodos como técnicas de relajación (es decir, yoga, hipnosis y música), técnicas manuales (es decir, masajes, reflexología y shiatsu), acupuntura, pelota de parto y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) se consideran seguros, aunque la evidencia que respalda su eficacia para el alivio del dolor no es tan sólido como lo es con los agentes farmacológicos.
Los agentes farmacológicos sistémicos se administran principalmente por inhalación (óxido nitroso) o por vía parenteral. Estos agentes incluyen opioides como meperidina, nalbufina, tramadol, butorfanol, morfina y remifentanilo, y agentes no opioides como paracetamol parenteral y fármacos antiinflamatorios no esteroides. Su eficacia en el tratamiento del dolor asociado con el parto varía y algunos continúan utilizándose aunque no se ha demostrado que sean eficaces para aliviar el dolor. Además, los efectos secundarios maternos y perinatales difieren notablemente entre estos agentes.
Hay una relativa abundancia de datos sobre la efectividad de los analgésicos en comparación con la epidural, pero los datos sobre las comparaciones entre los diferentes tipos de agentes analgésicos alternativos son escasos y no hay coherencia con respecto al fármaco de elección para las mujeres que no reciben epidural. Esta revisión tiene como objetivo presentar los datos disponibles sobre la efectividad de los diferentes métodos para aliviar el dolor durante el trabajo de parto distintos de los epidurales. Los datos presentados se basan principalmente en evidencia reciente de nivel I sobre métodos farmacológicos y no farmacológicos para aliviar el dolor durante el trabajo de parto.
Introducción. El dolor es una característica central del parto en humanos y su alivio es una parte esencial de la atención médica durante el parto, aunque no siempre fue así. La percepción del dolor durante el parto es muy individual: aunque algunas mujeres pueden afrontar el dolor del parto por sí solas, otras requieren algún tipo de intervención que podría ser no farmacológica, farmacológica sistémica y/o epidural. Actualmente, la analgesia epidural se considera el tratamiento líder y más eficaz para el dolor del parto. Sin embargo, este método tiene una tasa de fracaso del 8,5%, y sus desventajas incluyen costos, parto prolongado, reducción de la sensación de control de la mujer y su participación en el proceso de parto, y puede implicar efectos adversos como fiebre intraparto, punción dural y dolor de cabeza posparto.
El uso de agentes farmacológicos y no farmacológicos para aliviar el dolor del parto tiene una rica historia. Hasta principios del siglo XX, la mayoría de los niños nacían en casa y con dolor durante el parto. Desde mediados del siglo XIX existen registros que indican el uso de agentes farmacológicos para atenuar el dolor del parto. Inicialmente, fue Simpson con el cloroformo como gas volátil que se usaba para tratar el dolor del parto e incluso fue adoptado por la reina Victoria en Inglaterra, lo que llevó a que se lo denominara “cloroformo a la reina”. Actualmente, se utiliza una amplia variedad de intervenciones no farmacológicas y agentes farmacológicos para aliviar el dolor materno durante el parto.
Fisiología del dolor del parto. El dolor del parto se considera una respuesta fisiológica a un proceso biológico natural. Se informa que las puntuaciones promedio de dolor durante el trabajo de parto son más altas que las asociadas con fracturas óseas, dolores ciáticos o dentales (Figura 1). El dolor puede ocurrir debido a: (1) isquemia miometrial durante las contracciones uterinas; (2) estiramiento cervical, vaginal y perineal; y (3) distensión de otras estructuras perineales, particularmente durante la segunda etapa del trabajo de parto.
Figure 1Comparison of pain scores between women during labor and other patients
El dolor es más intenso durante las contracciones uterinas. La isquemia miometrial y la degradación celular miometrial relacionada, debido a la constricción de las arterias que irrigan el miometrio durante contracciones repetitivas, pueden iniciar la liberación de mediadores que estimulan los quimiorreceptores. Dichos mediadores incluyen bradicinina, acetilcolina, serotonina, histamina y iones de potasio. Además, las prostaglandinas, los leucotrienos, la sustancia P y el ácido láctico también pueden servir como mediadores químicos nociceptivos para desempeñar un papel en el dolor del parto.
El tipo de dolor cambia a medida que avanza el trabajo de parto. Durante la primera etapa del parto suele predominar el dolor visceral. Los estímulos nociceptivos del cuello uterino, el útero, los anexos y los ligamentos pélvicos se transmiten principalmente por fibras simpáticas a los ganglios de la raíz nerviosa posterior en T10 - L1. Este dolor es un dolor referido clásico porque se transmite desde una parte del cuerpo (cuello uterino, útero, anexos y ligamentos pélvicos) y proyecta sensaciones a otras partes, como la parte inferior del abdomen y la espalda (Figura 2). Como ocurre con otras formas de dolor visceral, este dolor referido se transmite lentamente, está mal limitado y con frecuencia se irradia al abdomen, la espalda baja y el recto.
Figure 2Transmission of labor pain. Labor pain has a visceral component and a somatic component
Durante la última fase de la primera etapa y el inicio de la segunda etapa del trabajo de parto, la distensión y la tracción de los órganos pélvicos se convierten en la fuente predominante de dolor. Este estímulo doloroso se transmite predominantemente por los nervios pudendos a través del plexo sacro hasta los ganglios de la raíz nerviosa posterior en los niveles espinales S2 a S4. Este dolor es muy intenso y agudo y se localiza principalmente en el perineo, el ano, la parte inferior del sacro, los muslos y la parte inferior de las piernas.
La segunda etapa del trabajo de parto, mientras el feto desciende, induce dolor debido a la distensión de las estructuras perineales. Durante el trabajo de parto, se pueden transmitir estímulos dolorosos adicionales debido a la tracción del peritoneo parietal, el estiramiento y la presión sobre los anexos, el recto, la vejiga urinaria, la uretra, las raíces del plexo lumbosacro y el espasmo del músculo esquelético.
El dolor durante el parto y su alivio también son experiencias emocionales. Por lo tanto, la intervención dirigida a factores emocionales puede conducir a una disminución dramática del dolor percibido. De hecho, Chapman et al sugirieron que existe una amplia variación de elementos emocionales, motivacionales, culturales, sociales y conceptuales distintivos que influyen en la interpretación que hace la mujer de los estímulos sensoriales nocivos en el sistema nervioso central durante el parto.
Un factor importante que afecta la sensación de dolor en las mujeres y la selección de analgesia es su sensación de control sobre su cuerpo y el proceso de parto. Comprender las características multidimensionales del dolor, junto con la individualidad de la experiencia del dolor, es esencial, porque estos factores afectan las preferencias y respuestas a las intervenciones de manejo del dolor en las mujeres y sirven como base para el alivio del dolor farmacológico o no farmacológico.
Métodos no farmacológicos para aliviar el dolor. Los métodos no farmacológicos para aliviar el dolor son populares entre las mujeres en trabajo de parto, ya sea como complemento de los agentes farmacológicos o, en ocasiones, como tratamiento analgésico principal. Los estudios han demostrado un impacto positivo de los enfoques de medicina alternativa y complementaria no farmacológica en la experiencia subjetiva del embarazo y el parto. Al observar las narrativas de las mujeres, se desprende claramente un efecto positivo de las medicinas complementarias y alternativas en las experiencias subjetivas del embarazo y el parto. Esto se ve enfatizado por el hecho de que en todo el mundo, casi el 73% de las mujeres utilizan al menos un método no farmacológico para aliviar el dolor durante el parto.
Los principales métodos informados son técnicas de respiración (48%), cambios de posición (40%), técnicas prácticas (p. ej., masajes) (22%) y estrategias mentales (p. ej., relajación) (21%). Actualmente, existe poca evidencia de alta calidad que respalde la eficacia de la medicina complementaria y alternativa como método analgésico durante el parto. Sin embargo, los altos niveles de satisfacción de los pacientes y la infrecuente incidencia de eventos adversos asociados con el uso de medicina complementaria y alternativa durante el parto han llevado a sociedades profesionales, incluido el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, La Junta Europea y la Facultad de Obstetricia y Ginecología, y la Organización Mundial de la Salud, a reconocer su utilidad como complemento de agentes farmacológicos, para aliviar el dolor durante el trabajo de parto a petición de la madre.
A continuación se revisan las modalidades de medicina complementaria y alternativa más frecuentes utilizadas durante el parto:
- Técnicas de relajación (ejercicios de respiración, yoga, música, hipnosis y atención plena): las técnicas de relajación comprenden una amplia gama de intervenciones que tienen como objetivo relajar el cuerpo y reducir la presión arterial y la frecuencia respiratoria, lo que resulta en una sensación de mayor bienestar. Se han estudiado varios métodos de relajación, incluidos ejercicios de respiración, yoga, música, hipnosis y atención plena. Una revisión sistemática de ensayos aleatorios, cuasi aleatorios y grupales (15 ensayos que incluyeron a 1731 mujeres) examinó el efecto de las técnicas de relajación mente-cuerpo para aliviar el dolor durante el trabajo de parto. Los resultados mostraron que la relajación, el yoga y la música pueden ayudar a reducir el dolor, pero el nivel de evidencia es bajo. Según esta revisión, no existen datos suficientes para determinar el papel de la atención plena y la audioanalgesia.
Es de destacar que la mayoría de los ensayos incluidos no exploraron la tasa de resultados adversos asociados con estas intervenciones. Un ensayo controlado aleatorio (ECA) reciente que comparó el yoga y la meditación durante el embarazo y el parto con la atención de rutina encontró que estos métodos eran efectivos para reducir el dolor y el miedo, y aumentar la sensación de confianza en uno mismo y el desarrollo de habilidades de afrontamiento. Además, entre las primigrávidas que no recibieron analgesia durante el parto, la práctica de yoga Iyengar (centrada en la fuerza, el equilibrio, la respiración y la alineación de las posturas corporales) durante el tercer trimestre se asoció con una reducción del dolor y la ansiedad del parto.
En una revisión sistemática de ECA y cuasi aleatorios se examinó la eficacia de la preparación para el parto mediante hipnosis, con o sin uso durante el parto. Los resultados mostraron que las mujeres en el grupo de hipnosis tenían menos probabilidades de usar analgesia farmacológica que las mujeres en el grupo de control. Sin embargo, la calidad de la evidencia se consideró muy baja debido a inconsistencias en el momento y las técnicas de la hipnosis.
Una revisión integradora que incluyó 22 estudios sobre la intensidad del dolor durante el parto encontró que 14 de los estudios incluidos informaron una reducción estadísticamente significativa del dolor en mujeres que escucharon música durante el parto. Otros estudios han mostrado tendencias prometedoras que indican que la música puede ayudar a aliviar el dolor durante el parto. Un ECA que examinó los efectos de los métodos cognitivo-conductuales a través de videos seleccionados de realidad virtual y música clásica sobre el dolor durante la fase activa del parto encontró que todas las formas de modalidades cognitivo-conductuales utilizadas en el estudio dieron como resultado una reducción del dolor.
- Técnicas manuales (masaje, reflexología, shiatsu, compresas frías y calientes): estas técnicas consisten en una amplia gama de manipulaciones de tejidos blandos, como masajes corporales, reflexología y shiatsu, además de la aplicación de compresas frías o calientes en la espalda, el abdomen. o perineo. Según una revisión sistemática de ECA, 26 métodos manuales térmicos (es decir, compresas calientes y masajes) pueden reducir el dolor y aumentar el confort emocional, aunque el nivel de evidencia fue bajo.
- Acupuntura: La acupuntura, un elemento de la medicina tradicional china, implica la inserción de finas agujas en diferentes áreas del cuerpo para abordar los desequilibrios de energía (en forma de qi). La acupresión utiliza el mismo paradigma que la acupuntura, pero implica que el terapeuta utilice sus manos y dedos para estimular puntos del cuerpo, en lugar de agujas.
Se publicó recientemente un gran metanálisis que incluye 28 ensayos (3960 mujeres), 13 que informan resultados sobre la acupuntura y 15 sobre la acupresión como tratamiento para el dolor del parto. La acupuntura puede aumentar la satisfacción con la reducción del dolor y posiblemente disminuya la necesidad de analgesia farmacológica. Otro estudio mostró que la acupresión redujo ligeramente la intensidad del dolor en comparación con el control combinado (atención estándar o toque suave). Otro metanálisis de 13 ECA (1586 mujeres) que evaluaron la efectividad de la acupresión como complemento de la atención estándar durante el trabajo de parto informó una reducción significativa del dolor en comparación con la acupresión simulada más la atención estándar y la atención estándar sola. No se reporto ningún evento adverso.
Un ECA reciente que comparó el efecto de la acupresión GB21 (ubicada en el medio del músculo del hombro) versus la presión simulada y un grupo de control que recibió la atención habitual encontró que la reducción del dolor fue mayor en el grupo GB21 en comparación con los grupos simulado y control ( p=0,001).
- Pelota de parto: una pelota de parto es una pelota de ejercicio grande en la que las mujeres en trabajo de parto se sientan para realizar movimientos como balanceo y rotación pélvica para ayudar a reducir el dolor. Un metanálisis de 7 ECA informó que el dolor del parto disminuyó significativamente en el grupo con pelota de parto en comparación con el grupo de control.
- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS): la TENS comprende la aplicación de corrientes eléctricas a la superficie de la piel, lo que conduce a la reducción del dolor mediante múltiples mecanismos, incluido el bloqueo de la transmisión de la señal del dolor y la liberación de endorfinas (Figura 5). La aplicación de TENS durante el trabajo de parto conduce a la reducción de la sensibilización nerviosa de los cuernos dorsales y la activación glial mediante la elevación del ácido gamma-aminobutírico y la concentración de glicina y la reducción de la sensación de dolor materno durante el trabajo de parto.
Un metanálisis de ECA (3348 mujeres) evaluó la efectividad de la TENS para reducir el dolor del parto en comparación con otras terapias y encontró que la TENS redujo significativamente la intensidad del dolor. Es de destacar que varios ensayos incluidos en este metanálisis tuvieron un alto riesgo de sesgo, y la puntuación promedio de los ensayos que utilizaron la herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo indicó evidencia de baja calidad. Un ECA reciente que comparó la TENS con la atención obstétrica de rutina durante la primera etapa del trabajo de parto mostró puntuaciones de dolor significativamente más bajas y una duración más corta de la fase activa del trabajo de parto entre las mujeres que recibieron TENS.
Báez-Suárez et al. compararon diferentes programas TENS durante la fase activa del parto y demostraron que las frecuencias altas y los anchos de pulso altos eran superiores para disminuir la intensidad del dolor. Se están realizando investigaciones sobre el impacto de la TENS en la intensidad del dolor durante el parto, mientras que actualmente se está realizando un ECA adicional que examina el efecto de la TENS en el parto.
Figure 5Transmission of pain signal from the uterus and birth canal to the brain (dotted red line) is blocked by the TENS stimulation (Blue line)
- Inyección de agua esterilizada: el método implica la inyección intradérmica y subdérmica de agua esterilizada. El mecanismo de acción se basa en la teoría del control de puertas. En la práctica clínica se describen varios regímenes. Se publicó una revisión sistemática de 7 ECA doble ciego (766 mujeres) sobre el uso de inyecciones intracutáneas o subcutáneas de agua estéril para aliviar el dolor durante el parto. Los grupos de control recibieron una inyección de placebo (solución salina). Todos los ensayos informaron una mayor reducción del dolor en las mujeres que recibieron inyecciones de agua esterilizada, aunque los autores concluyeron que se encontró poca evidencia sólida que respalde el uso de agua esterilizada para los dolores lumbares o de cualquier otro tipo.
Un metanálisis reciente que incluyó 9 ensayos (2102 participantes) comparó las puntuaciones de la Escala Visual Analógica (EVA) entre un grupo de inyección de agua esterilizada y un grupo de control. La inyección de agua esterilizada dio como resultado puntuaciones EVA significativamente más bajas entre 30 y 45, 60 y 90 minutos después de la intervención. Diez minutos después de la intervención, las puntuaciones de la EVA eran similares. La inyección subdérmica produjo un alivio del dolor significativamente mejor que la inyección intradérmica sólo 10 minutos después de la intervención.
- Aromaterapia: La aromaterapia utiliza aceites esenciales que liberan compuestos orgánicos volátiles y fragantes y se obtienen por destilación de material vegetal. Los aceites se pueden utilizar para masajes corporales o inhalados mediante infusión de vapor o un quemador. Se desconoce el mecanismo de acción. Un metanálisis que incluyó 27 estudios (2566 mujeres) encontró que la aromaterapia se asoció con una reducción significativa del dolor durante el parto vaginal. El mayor efecto se produjo con una dilatación del cuello uterino de 8 a 10 cm. No se informó sesgo de publicación (p = 0,113).
Alivio farmacológico del dolor durante el parto. Las opciones farmacológicas para el alivio del dolor durante el parto se pueden dividir según la vía de administración, sistémica y regional (epidural). En esta sección nos centraremos únicamente en los agentes farmacológicos sistémicos.
- Óxido nitroso (N2O) inhalado: el N2O se ha utilizado en todo el mundo para la analgesia del parto durante varias décadas. Su efecto analgésico se logra mediante la estimulación de la liberación neuronal de péptidos opioides endógenos (dinorfinas) y la activación de los receptores opioides postsinápticos (Figura 6). La mezcla comúnmente utilizada es una combinación de 50% de N2O con 50% de oxígeno tomado mediante una mascarilla facial autoadministrada. La parturienta se coloca la mascarilla en la nariz y la boca. Con la inhalación, se abre una válvula de demanda para permitir la entrega de gas, que se cierra con la exhalación. El momento correcto de la inhalación es esencial porque el efecto analgésico tarda de 30 a 60 segundos. El N2O se elimina rápidamente de la sangre de la madre y del recién nacido, lo que hace que su uso sea seguro durante el parto.
No influye en el progreso del parto, la forma de parto ni el resultado neonatal. Cuando se administra en una mezcla 1:1 con oxígeno, el N2O tiene un buen perfil de seguridad. Se han informado efectos adversos asociados con el uso de N2O, como náuseas, mareos y somnolencia. Además, el N2O es un gas de efecto invernadero y se considera un contaminante ambiental.
Mechanism of action of nitrous oxide inhalation for labor analgesia
La eficacia de la analgesia mediada por N2O no está clara debido a la falta de estudios de alta calidad. Una revisión sistemática sobre la administración de N2O para el dolor del parto concluyó que la inhalación de N2O mejoraba la satisfacción en las mujeres a pesar de tener un efecto analgésico insignificante. El mismo estudio informó que el N2O tenía un efecto analgésico comparable o marginalmente mayor que los bolos de opioides sistémicos, y era menos eficaz para aliviar el dolor en comparación con una analgesia epidural o remifentanilo controlada por el paciente.
Un ECA publicado recientemente, compararon la eficacia de la meperidina intravenosa (IV) y el N2O inhalado para el alivio del dolor intraparto entre gestaciones multíparas, a término y de feto único. Los resultados mostraron que la intensidad del dolor después de 20 a 30 minutos de administración de analgésico, según la evaluación de la puntuación EVA, fue comparable entre los grupos (resultado primario). Las puntuaciones medias de la EVA que estuvieron entre 7 y 8 en ambos grupos al inicio y 20 a 30 minutos después de la administración de la analgesia, sugieren que ninguna de las técnicas proporcionó una analgesia adecuada. Los resultados secundarios, que incluyeron la tasa de uso adicional de analgésicos, la duración del trabajo de parto, la forma de parto, la lactancia materna, la satisfacción y los efectos adversos maternos y neonatales, fueron similares entre los grupos. Los autores concluyeron que la intensidad del dolor y los efectos adversos eran comparables entre los 2 métodos analgésicos.
- Opioides: Los opioides se usan comúnmente para aliviar el dolor durante el parto, ya que están ampliamente disponibles, son fáciles de usar y de bajo costo. Su principal ventaja es que producen analgesia con un efecto más leve sobre la sensación y la propiocepción. Los opioides se clasifican en 3 grupos:
- Naturales: se obtienen de la planta de amapola e incluyen morfina, codeína y papaverina.
- Semisintéticos que son modificaciones menores de la molécula de morfina, incluyendo heroína (diamorfina), dihidromorfona y derivados de tebaína (p. ej., etorfina, buprenorfina).
- Sintéticos que incluyen series de morfinano (p. ej., levorfanol, butorfanol), series de difenilpropilamina (p. ej., metadona), series de benzomorfano (p. ej., pentazocina) y series de fenilpiperidina (p. ej., meperidina, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo). Los grupos semisintéticos y sintéticos ejercen efectos similares a los de la morfina a través de su capacidad para unirse a diferentes receptores opioides.
El efecto de los opioides en el neuroeje está mediado a través de los receptores opioides. Hay 3 receptores principales, mu (μ), kappa (κ) y delta (δ). Los receptores opioides se distribuyen por todo el sistema nervioso central, incluidas las estructuras cerebrales (es decir, el tálamo, el núcleo del rafe, el locus coeruleus y el sistema límbico), y en el asta dorsal del cerebro. la médula espinal donde su acción es pre y postsináptica. Administrados sistémicamente, los opioides actúan en todos los sitios simultáneamente, siendo los sistemas supraespinales los más sensibles.
El uso de opioides durante el trabajo de parto se asocia con efectos secundarios maternos que incluyen náuseas, vómitos, prurito, sedación y depresión respiratoria. Además, los opioides atraviesan la placenta y pueden provocar una reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal, una reducción de la frecuencia cardíaca fetal inicial, depresión respiratoria neonatal, puntuaciones de Apgar más bajas, alteraciones neuroconductuales y disminución de la lactancia materna temprana. Los efectos neonatales dependen de la dosis y el tiempo, ya que la depresión respiratoria se describe con mayor frecuencia cuando se administra petidina (meperidina) repetidamente justo antes del parto. De manera similar, una dosis grande de petidina deprime la puntuación de Apgar en 1 y 5 minutos. Los estudios neuroconductuales encontraron que los recién nacidos de madres que recibieron petidina tienen más sueño, tienen menos probabilidades de succionar y tardan en amamantar.
La naloxona, un antagonista opioide específico que bloquea las acciones de los opioides en las células, generalmente se usa en el posparto para tratar a los recién nacidos con depresión cardiorrespiratoria o neurológica, que están expuestos a los opioides antes del nacimiento. Sin embargo, una revisión sistemática de ECA informó que la evidencia es insuficiente para determinar si la naloxona confiere algún beneficio significativo a los recién nacidos con exposición intrauterina a opioides. Además, los autores afirmaron que, por cuestiones de seguridad, puede ser apropiado limitar su uso únicamente a ECA.
Además, los opioides parenterales parecen tener poco efecto sobre las puntuaciones de dolor materno durante el parto. Existe incertidumbre sobre qué opioides tienen mayores efectos analgésicos y cómo deben administrarse, ya sea en bolos o mediante analgesia controlada por el paciente.
- La meperidina (Dolantina) es el opioide sistémico más utilizado. La meperidina se administra por vía intravenosa (IV) o intramuscular (IM) con dosis típicas de 25 a 50 mg IV y 50 a 100 mg IM. El inicio de acción es de 5 a 10 minutos cuando se administra IV y hasta 45 minutos cuando se inyecta IM. Administrado por vía parenteral, su efecto dura de 2 a 4 horas. La meperidina se metaboliza a un metabolito activo de acción prolongada llamado normeperidina. La normeperidina tiene una vida media prolongada en adultos y una vida media de hasta 72 horas en recién nacidos.
El efecto adverso neonatal de la meperidina depende del tiempo y de la dosis. Los recién nacidos que nacen menos de una hora o más de 4 horas después de la administración de meperidina tienen pocas posibilidades de desarrollar depresión respiratoria, mientras que los recién nacidos que nacen 2 a 3 horas después de la inyección de meperidina se ven afectados con frecuencia. La meperidina intravenosa es menos eficaz para aliviar el dolor y el malestar durante el trabajo de parto en comparación con la analgesia epidural y se asocia con más efectos adversos.
- Los datos sobre comparaciones con otros tipos de analgésicos son escasos.
- La nalbufina y el butorfanol son agonistas-antagonistas mixtos y, por lo tanto, se asocian con menos depresión respiratoria neonatal.
- La morfina se usa con menos frecuencia para aliviar el dolor durante el parto porque la dosis necesaria para lograr un efecto sedante conlleva un mayor riesgo de efectos secundarios maternos y neonatales.
- El fentanilo y el remifentanilo se utilizan para aliviar el dolor durante el trabajo de parto, pero debido a su corta duración de acción son más adecuados para el uso de analgesia controlada por la paciente. El fentanilo es un opioide sintético de acción rápida y corta, especialmente con administración intravenosa. Este medicamento también se puede administrar por vía nasal y conlleva menos riesgo de efectos adversos maternos, como sedación, náuseas, vómitos y prurito, que la meperidina. Una de sus principales ventajas es que a diferencia de la meperidina o la morfina fentanilo, apenas atraviesa la placenta, aunque existen informes sobre depresión respiratoria neonatal tras su administración. El fentanilo y el remifentanilo se utilizan para aliviar el dolor durante el parto, pero debido a su corta duración de acción son más adecuados para el uso de analgesia controlada por la paciente.
- Tramadol, un análogo sintético de la codeína, inhibe la recaptación de norepinefrina y serotonina y se une a los receptores opioides μ, lo que produce un efecto inhibidor sobre la transmisión del dolor en la médula espinal. Varios estudios demostraron que el tramadol proporciona una analgesia eficaz sin depresión respiratoria materna y neonatal relacionada con el uso de opioides. El tramadol parece ser un analgésico menos eficaz en comparación con la meperidina intramuscular o IV; sin embargo, más mujeres informaron somnolencia con el uso de meperidina. La solicitud de analgesia adicional, la tasa de partos por cesárea y las puntuaciones de Apgar son comparables entre los 2 agentes. En comparación con el paracetamol intravenoso, ambos proporcionan analgesia comparable durante el trabajo de parto activo. La tasa de efectos adversos maternos (particularmente náuseas y vómitos) es mayor con el uso de tramadol.
- Analgesia controlada por el paciente mediante opioides: los opioides administrados mediante analgesia controlada por el paciente ofrecen la oportunidad de brindar un alivio continuo del dolor, similar a la analgesia epidural. La dosis preferida del paciente se administra presionando un botón, lo que produce una sensación de control del dolor. Una de las primeras opciones investigadas para la analgesia controlada por la paciente durante el trabajo de parto fue la analgesia controlada por la paciente con fentanilo. Un pequeño ECA que incluyó a 20 mujeres primíparas que fueron asignadas al azar para recibir analgesia controlada por el paciente con fentanilo o bupivacaína epidural encontró que la analgesia epidural fue más eficaz para aliviar el dolor; sin embargo, la satisfacción fue comparable entre los grupos. Las puntuaciones de Apgar, el pH de la arteria del cordón umbilical, las puntuaciones neuroconductuales y las necesidades de naloxona también fueron comparables.
La meperidina y el remifentanilo representan los opioides “antiguos” y “nuevos”, respectivamente, que se han comparado con la analgesia controlada por el paciente con fentanilo. Un ECA comparó la analgesia controlada por la paciente con meperidina, remifentanilo y fentanilo para la analgesia del trabajo de parto y encontró que el remifentanilo proporcionó una mejor analgesia, pero solo durante la primera hora, y se asoció con más sedación y prurito. La analgesia controlada por el paciente con remifentanilo puede ofrecer un mejor alivio del dolor y menos efectos adversos fetales en comparación con otros analgésicos opioides intravenosos debido a sus efectos farmacológicos únicos.
Volikas et al compararon la analgesia controlada por el paciente con remifentanilo con la analgesia controlada por el paciente con meperidina en un ECA doble ciego. Las parturientas del grupo de remifentanilo tuvieron puntuaciones de dolor significativamente más bajas que las pacientes del grupo de meperidina. El ensayo finalizó anticipadamente debido a la preocupación por las bajas puntuaciones de Apgar en el grupo de meperidina.
Un metanálisis reciente de ECA que compararon la analgesia controlada por el paciente con remifentanilo y la analgesia epidural (diez ensayos, 3086 mujeres) informó que el alivio del dolor durante el trabajo de parto fue similar entre los 2 grupos. El uso de analgesia controlada por el paciente con remifentanilo redujo significativamente la incidencia de fiebre materna; sin embargo, se asoció con una mayor tasa de depresión respiratoria. Las puntuaciones de Apgar <7 a los 5 minutos fueron similares. La vida media ultracorta del remifentanilo lo hace atractivo para su uso intraparto, especialmente durante la segunda etapa del trabajo de parto, porque hay poca preocupación con respecto a la acumulación y los efectos adversos neonatales no deseados. La tasa de conversión de analgesia controlada por el paciente con remifentanilo a analgesia epidural es menor que la de otros opioides y oscila entre 5% y 14%.
El uso clínico de la analgesia controlada por la paciente con remifentanilo es limitado debido a preocupaciones de seguridad, a pesar de su eficacia para reducir el dolor del parto. Los posibles efectos adversos incluyen prurito, náuseas y vómitos, hipoxia materna, paro respiratorio, y paro cardíaco.
Melber y otros informaron que, entre 5740 pacientes que recibieron analgesia controlada con remifentanilo para el dolor del parto, hubo una tasa moderada de hipoxia materna (saturación de oxígeno <94% en 27,3% [1415/5189 casos documentados]), sin necesidad de ventilación o cardiopulmonar. resucitación. La tasa de reanimación cardiopulmonar neonatal realizada en relación con el uso de remifentanilo fue del 0,3% (13/4559 casos documentados) y la tasa de uso de oxígeno suplementario fue del 7,6% (248/3261 casos documentados). A pesar de estas observaciones, la recomendación de que se debe brindar atención de enfermería 1:1 para aumentar las posibilidades de detectar depresión respiratoria,
limita la implementación extensiva de analgesia controlada por el paciente con remifentanilo como una opción de rutina para la analgesia del parto.
- Acetaminofén: El hecho de que el uso de opioides esté asociado con efectos adversos maternos y neonatales llevó a la búsqueda de otras opciones de analgesia intraparto. El paracetamol intravenoso es una opción eficaz y de bajo costo para aliviar el dolor posoperatorio y se ha demostrado que su uso intravenoso es seguro sin necesidad de un seguimiento especial.
En varios ensayos se ha estudiado acetaminofén 1.000 mg por vía intravenosa para analgesia del parto. Proporciona una modesta reducción del dolor en comparación con el placebo y efectividad similar en comparación con los opioides intravenosos, con menos efectos adversos maternos.
- Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE): los AINE inhiben la producción de prostaglandinas, lo que reduce la respuesta inflamatoria y el dolor posterior. Clásicamente su efecto es antiinflamatorio, analgésico y antipirexial. En comparación con los opioides, se encontró que eran menos satisfactorios para aliviar el dolor durante el parto. Los AINE no se utilizan en general para la analgesia del parto debido principalmente a su efecto potencial sobre el cierre del conducto arterioso.
Cuando el dolor está asociado a la intención y al progreso, la mujer experimenta más emociones positivas y requiere menos analgesia. La experiencia positiva del parto es aquella que cumple con las creencias y expectativas personales y socioculturales previas de la mujer, incluido dar a luz a un bebé sano en un ambiente seguro. Se recomienda encarecidamente contar con personal clínico competente que brinde a la parturienta la opción de hacer preguntas y recibir respuestas para mejorar la experiencia general del parto. Poner a la paciente en el centro e involucrarla en la toma de decisiones puede mejorar la experiencia materna y su satisfacción con la analgesia del parto.
Conclusión. Un número cada vez mayor de mujeres optan ahora por métodos de alivio del dolor que les permitan el máximo control y participación en el proceso de parto. En tales pacientes, junto con aquellos que no son elegibles para recibir analgesia epidural, el uso de analgesia farmacológica sistémica o no farmacológica para aliviar el dolor del parto es una alternativa razonable. Las opciones no farmacológicas son atractivas y se consideran seguras. Sin embargo, su eficacia puede variar de forma individual y la evidencia que respalda su eficacia, particularmente en las etapas avanzadas del parto, es más débil que la de otros métodos. Además, no hay mucha evidencia que respalde el uso de un método sobre el otro, y la elección suele ser individual y sujeta a disponibilidad.
La eficacia de los agentes farmacológicos sistémicos administrados por vía no epidural para prevenir el dolor durante el trabajo de parto está restringida. Los ECA que compararon la eficacia de los bolos de opioides sistémicos con agentes no opioides como el N2O y el paracetamol mostraron una eficacia similar y menos efectos adversos. En vista de eso, cuando los bolos sistémicos son la opción designada, las mujeres y los médicos tienen la opción de limitar el uso de opioides. A aquellas mujeres que están interesadas en un alivio eficaz del dolor pero en las que la analgesia epidural no es una opción, se les puede ofrecer analgesia controlada por la paciente con remifentanilo durante la primera y segunda etapa del trabajo de parto debido a la corta vida media del remifentanilo. Los bolos administrados en dosis de entre 0,15 y 0,5 μg/kg con bloqueo de 1 a 5 minutos parecen ser el régimen de analgesia controlado por el paciente más eficaz. Incluso entonces, se requiere una estrecha vigilancia para detectar depresión respiratoria.
Aún se necesitan más estudios que aborden los métodos no farmacológicos eficaces que satisfacen las expectativas y los deseos de la mayoría de las mujeres en cuanto a la analgesia del parto y la dosis óptima de analgesia de remifentanilo controlada por la paciente para la analgesia del parto.
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