Hoy en día nos enfocamos mucho en la detección, por supuesto que hablamos sobre la vacunación, y la pieza final es que las mujeres que tienen o las personas que tienen resultados anormales, un componente clave de eso es el vinculación con la atención para el seguimiento de los resultados anormales, y en última instancia, el objetivo de esta conversación es cerrar la brecha en el cáncer de cuello uterino o incluso trabajar hacia la eliminación. La última parte de eso es esa vinculación de atención de resultados anormales, cualquiera que sea la forma de detección, que podamos estar usando.
El objetivo de la detección es encontrar el precáncer, y si no puede tratar el precáncer, no está haciendo nada con la detección. Dicho esto, la vida se está volviendo un poco más compleja. Hablamos de genotipado extendido, doble tinción, diferentes algoritmos. ¿Cómo se supone que el médico y/o el paciente deben mantener todo esto en orden?
Más importante que aplicar la inteligencia artificial a las pruebas de Papanicolaou como una forma de mejorar el rendimiento de las pruebas de Papanicolaou, es el desarrollo de sistemas de información y aplicaciones como la ASCCP [Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical] que esencialmente permitirá que la aplicación o el programa adquiera los datos del registro del paciente.
¿Cuál es la historia de Papanicolaou? ¿Qué es la prueba del VPH? Qué es el tipo? No tiene que recordar cuál es el tipo de VPH. Solo necesita saber si el paciente es seguro para volver a hacerse la prueba en 5 años o si tiene que hacerse una colposcopía o si su riesgo es tan alto que no importa lo que muestre la colposcopía, podría terminar tratándolo de todos modos. Es esa síntesis de datos clínicos de la que ahora tenemos tantos buenos datos que realmente dice que podemos sintetizar estos datos con mayor precisión a nivel individual y brindarle un riesgo que le dice claramente al médico lo que debería sucederle al paciente.
El otro enfoque para clasificar a las mujeres positivas para el VPH [virus del papiloma humano] es hacer un genotipado. Creo que todo el mundo es consciente de la importancia de saber si una mujer es VPH 16 o 18 positiva. Ya aludimos a la alta tasa de precursores de cáncer de cuello uterino en mujeres que son VPH 16 positivas. Aproximadamente 25 de esas mujeres se volverán CIN2 o 3 positivas dentro de los 3 años posteriores al diagnóstico de VPH 16. ¿Qué pasa con otros genotipos? Algunas personas están discutiendo el genotipado extendido, lo que significa que buscaría otros genotipos de VPH, como el 31 o el 35.
La ASCCP [Sociedad Americana de Colposcopía y Patología Cervical] ha promovido durante muchos años en sus guías la igualdad de manejo para el mismo riesgo. Cuando la FDA aprobó la evaluación primaria del VPH, incorporó la genotipificación parcial, es decir, la genotipificación del VPH 16 y 18 debido a ese riesgo del que ya he hablado, en particular con el VPH 16. Si tiene VPH 16 positivo, debe hacerse una colposcopia. No me importa lo que muestre su prueba de Papanicolaou aunque la anormalidad de la prueba de Papanicolaou estratificará ese riesgo aún más.
Tiene ASC-H y HPV 16. Su riesgo es tan alto que podría considerar tratar al paciente sin biopsia. Lo que descubrimos en estudios epidemiológicos durante los últimos 10 años es que los otros 12 tipos que están enmascarados en la mayoría de los ensayos anteriores aprobados por la FDA tienen riesgos diferenciales. Al igual que 16 y 18 tienen el riesgo más alto, ahora sabemos que 31 y 33 en el estudio de Nuevo México (52 si estás en Asia, etc.) tienen riesgos que se acercan al riesgo de HPV 18. Si vas llevar a una persona VPH 18 positiva a la colposcopia, ¿por qué no llevar a una persona VPH 31 positiva a la colposcopia?
Actualmente hay un ensayo en el mercado, el ensayo Onclarity, que obtuvo la aprobación de la FDA para revelar el genotipado extendido porque tiene la capacidad de desenmascarar los datos que ya estaban allí. Otros ensayos no tienen esa capacidad, pero puede usar tinción dual para obtener un rendimiento equivalente. En algunos lugares puede hacer incluso una combinación, pero el punto es que no todos los tipos de VPH tienen la misma virulencia, por así decirlo, en términos de promover el desarrollo de precáncer o la tasa de transformación a cáncer invasivo y ahora tenemos eso. datos, así que ¿por qué no usarlos?
A medida que avanzamos hacia la detección primaria del VPH, el gran problema será la clasificación de las mujeres con VPH positivo. Actualmente, cuando realizamos coevaluaciones, usamos la citología como triaje. Si tiene una citología anormal, se le maneja de manera diferente que si tiene una citología negativa, dependiendo de si tiene o no VPH 16 o 18. Existen otros métodos de clasificación que están actualmente disponibles y en desarrollo. Uno de ellos es CINtec PLUS, que está probando p16 y Ki-67. P16 es un marcador de vía molecular pequeño para la progresión del ciclo celular como lo es Ki-67. Las células normales no coexpresarán p16 y Ki-67 mientras que las células neoplásicas sí lo hacen. Podemos usar eso para la citología como una forma de determinar si hay o no una NIC realmente presente o no.
El ensayo IMPACT que condujo a la aprobación de la FDA, así como los datos retrospectivos publicados del estudio ATHENA, básicamente analizaron el rendimiento de la prueba de triaje en el algoritmo de detección primaria del VPH. La citología es un triaje en varios puntos de corte, ASCUS [células escamosas de significado incierto] o superior, LSIL [lesión intraepitelial escamosa de bajo grado] o superior frente a la citología de doble tinción que se realiza en el mismo tipo de portaobjetos de citología de base líquida pero es una prueba inmunohistoquímica.
Lo que encontramos en esos estudios repetidamente es que CINtec PLUS o tinción dual p16 y Ki-67 como nombre científico para el procedimiento superó a la citología por una fracción significativa. Sorprendentemente, hace algo que es muy raro en las pruebas de laboratorio. Fue entre un 25 % y un 30 % más sensible, lo que significa que encontró la NIC 3 en la población VPH positiva o las lesiones precancerosas de la población VPH positiva con más eficacia que la citología, incluso en el umbral más bajo de anormalidad citológica; fue simultáneamente más específico al menos en algunos de los análisis.
Tenía lo mejor de ambos mundos en términos de triaje y la implicación de estos estudios y la razón por la que fue aprobado por la FDA es que en un algoritmo de detección primaria mejoró en gran medida la seguridad y la eficacia del procedimiento de triaje. Obtiene a los pacientes correctos para ir a la colposcopia y no realiza colposcopios ni biopsias a casi tantas mujeres como lo haría con una prueba de citología como triaje.
¿Cómo prevén que cambien las pautas de detección del cáncer de cuello uterino a medida que más personas vacunadas contra el VPH alcancen la edad de detección? ¿Esto será cada vez mayor a medida que pase el tiempo a medida que aumenten nuestras tasas de vacunación? Podemos ver más interés en la adopción de la detección primaria del VPH que en un cambio en la modalidad de detección. A medida que aumentamos las tasas de detección, pudimos ver un cambio en los intervalos y pudimos ver un cambio en la edad de inicio de la detección. Es difícil predecir en este momento porque la vacuna ha estado disponible durante más de 15 años y todavía estamos tan lejos de esa tasa de vacunación óptima que es difícil saber cuándo llegaremos allí.
La vacuna tiene algo de mala prensa que no está fundamentada en ninguna ciencia o evidencia en cuanto a efectos secundarios. Luego, simplemente hay una falta de comprensión de que es una vacuna y, por lo tanto, debe ofrecerse y recomendarse a todos, por lo que a menudo existe esta actitud, "Bueno, quién la necesita".
El rendimiento de las pruebas de detección depende de la prevalencia. Las personas vacunadas contra el VPH con Gardasil 9 tienen una disminución del 90 % en las tasas de infección de los 7 tipos que causan el 90 % de todos los cánceres de cuello uterino. En esos individuos, lo único que funcionará es la prueba de VPH más sensible. Ya sea que esté haciendo una prueba conjunta porque eso es lo que está disponible o el VPH primario, lo importante es que si va a realizar una prueba de detección, tiene que hacer una prueba de VPH.
Ahora, a medida que la vacunación pase por la población, la prevalencia disminuirá particularmente la prevalencia de los tipos de VPH más importantes. Lo que se verá es una disminución de las tasas de VPH en las personas vacunadas y una disminución de los resultados positivos de las pruebas, y lo primero que desaparecerá son los impulsores más importantes de las pruebas de detección del cáncer, que son los de mayor riesgo tipo 16 y 18 que representan el 70% del cáncer de cuello uterino.
Las pruebas de menor sensibilidad como el Papanicolaou funcionarán cada vez menos. No solo es menos sensible. Cada vez es menos específico. Sabemos que la mayoría de las anomalías en el Papanicolaou ya son casos inespecíficos de ASCUS [células escamosas de significado incierto]. Cuando eliminamos ASCUS, el rendimiento de la prueba de Papanicolaou es bastante pobre. Sin embargo, el significado de esos casos de ASCUS para los tipos que no están incluidos en la vacuna se vuelve cada vez menos específico. Las poblaciones vacunadas estarán a la vanguardia en el sentido de que su riesgo de precáncer se reduce en casi un 90% o más. Todavía necesitan algunas pruebas de detección durante un tiempo hasta que la prevalencia general de la población disminuya y esa prueba debe basarse molecularmente en el VPH.
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