Las adolescentes con riesgo promedio no necesitan pruebas de Papanicolau, pero algunas poblaciones especiales sí.
El cáncer de cuello uterino es el cuarto cáncer más común en las mujeres, con un estimado de 600 000 casos nuevos cada año en todo el mundo. Aproximadamente 14,100 mujeres en los Estados Unidos recibirán nuevos diagnósticos y 4280 morirán de cáncer de cuello uterino en 2022.
Desde la implementación de las pautas nacionales de detección del cáncer de cuello uterino y el desarrollo de vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH), las tasas de cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos han disminuido de 13,9 casos por 100 000 mujeres en 1975 a 6,4 por 100 000 mujeres en 2021. Este artículo centrarse en la detección del cáncer de cuello uterino en niñas adolescentes y mujeres de 13 a 21 años.
VPH y factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino
El cáncer de cuello uterino se desarrolla en gran medida debido a la infección persistente por VPH de alto riesgo (VPH). El VPH es una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes en los Estados Unidos. El VPH se transmite por contacto de piel a piel o mucosa a mucosa, y las tasas de infección son más altas en mujeres menores de 30 años y disminuyen con el aumento de la edad. Antes de la adaptación generalizada de las vacunas contra el VPH, se estimaba que la prevalencia de la infección por VPH era del 27% en las mujeres estadounidenses en general, del 40 % en adolescentes sexualmente activas de 14 a 19 años y del 49 % en mujeres sexualmente activas de 20 a 24 años. Aproximadamente el 83% de las mujeres de 21 a 65 años están al día con el cribado de cáncer de cuello uterino (CCCx).
Existen más de 200 cepas de VPH que se pueden clasificar en bajo riesgo (6, 11, 42, 43, 44) y alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59). Las infecciones con HPV AR, particularmente las cepas 16 y 18, son responsables de aproximadamente el 70% de los cánceres de cuello uterino.
La infección por VPH es necesaria pero no suficiente para el desarrollo del cáncer. El VPH-16 y el VPH-18 contienen los oncogenes E5, E6 y E7 que interrumpen el crecimiento celular y las vías de diferenciación que, con el tiempo, llevan al epitelio cervical normal a una proliferación descontrolada.
Sin embargo, la mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y serán eliminadas por el sistema inmunitario celular en 1 o 3 años, particularmente en mujeres menores de 21 años. Los factores de riesgo asociados con la infección persistente por VPH y el cáncer de cuello uterino incluyen el tabaquismo y el estado inmunocomprometido.
Historia de las guías de cribado en adolescentes
Los métodos de prevención secundaria apuntan a detectar lesiones precursoras que probablemente progresen si no se tratan. Debido a la detección generalizada que comenzó en la década de 1950, la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino se redujeron en aproximadamente un 50 % entre 1975 y 2022.
George Papanicolaou publicó un artículo histórico en 1943 que mostraba que los cánceres asintomáticos se pueden detectar mediante un frotis vaginal, o lo que ahora se conoce como la prueba de Papanicolaou (Pap), una forma de prueba citológica cervical. La Sociedad Estadounidense del Cáncer (ACS) emitió pautas sobre la detección del cáncer de cuello uterino en 1988 que fueron aceptadas por el Instituto Nacional del Cáncer, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Asociación Médica Estadounidense y varias otras organizaciones nacionales.
Estas pautas recomendaban pruebas de Papanicolaou anuales a partir de los 18 años, o antes si las pacientes eran sexualmente activas. Después de 3 pantallas normales consecutivas, la pantalla podría espaciarse. Esta recomendación se basó en la preocupación de que debido a que el VPH se transmite sexualmente, todas las mujeres sexualmente activas, incluidas las adolescentes, estaban en riesgo de contraer el VPH y desarrollar cáncer de cuello uterino.
En 2002, la ACS revisó las pautas para recomendar comenzar las pruebas de detección 3 años después del inicio de la coitarquia, o a más tardar a los 21 años. La recomendación de comenzar las pruebas de detección 3 años después de la coitarquia se basó en el tiempo estimado para la neoplasia intraepitelial cervical 2 (CIN2) de progresar a carcinoma in situ o cáncer invasivo en mujeres menores de 25 años. Estas recomendaciones fueron apoyadas por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (US Preventive Services Task Force, USPSTF) y el ACOG en 2003.
La Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) junto con la ACS realizaron una conferencia de consenso en 2009 que recomendó comenzar la detección a los 21 años, independientemente de la primera actividad sexual.
Además, con una mayor evidencia de que la mayoría de las infecciones por VPH y las lesiones CIN1/2 remiten espontáneamente en adolescentes, el consenso recomendó no realizar la prueba de VPH en adolescentes. ACOG también respaldó estas recomendaciones en 2009.
En 2012, la ACS, la ASCCP, la Sociedad Estadounidense de Patología Clínica y la USPSTF recomendaron nuevamente que no se realizaran pruebas de detección del cáncer de cuello uterino antes de los 21 años. Para las mujeres de 21 a 29 años, recomendaron las pruebas de detección solo con citología cada 3 años.
En sus últimas pautas, la ACS recomendó comenzar la detección a la edad de 25 años para personas con riesgo promedio. Esta recomendación se basó en la evidencia de que la detección en mujeres de 21 a 24 años no reduce la incidencia de cáncer en comparación con comenzar a los 25 años.
Además, solo el 0,8 % de los nuevos casos de cáncer de cuello uterino se dan en personas de 20 a 24 años, y solo el 0,5 % de las muertes son atribuibles al cáncer de cuello uterino diagnosticado en personas de 20 a 24 años. Esto se compara con el 4% y el 3% en mujeres de 25 a 29 años, respectivamente.
Estas pautas de 2020 también recomendaron pruebas primarias basadas en el VPH cada 5 años en lugar de pruebas de detección basadas en citología con prueba de Papanicolaou o citología de base líquida. Con una mayor comprensión de HPV AR como la causa de la mayoría de los cánceres de cuello uterino, ahora existen pruebas de VPH aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) que son lo suficientemente sensibles y confiables para el uso de detección.
Aunque la incidencia y la mortalidad asociadas con el cáncer de cuello uterino han disminuido desde la implementación de la detección, existen disparidades significativas en estas reducciones. En general, aproximadamente el 83% de las mujeres de 21 a 65 años están al día con las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. Esto está por debajo de la meta de Healthy People 2020 del 93 %.
Además, las mujeres que son más jóvenes, tienen ingresos más bajos, tienen un nivel educativo más bajo, tienen un período de residencia más corto en los Estados Unidos o que no tienen seguro tienen más probabilidades de tener tasas más bajas de detección. Debido a la preocupación de que aumentar la edad de detección inicial a 25 años podría exacerbar las desigualdades en salud y empeorar la tasa de cumplimiento de la detección de cáncer de cuello uterino en personas menores de 30 años, ACOG, ASCCP y la Sociedad de Oncología Ginecológica continúan recomendando comenzar la detección a la edad 21.
Sin embargo, al igual que muchas adolescentes no se someten a exámenes de detección de cáncer de cuello uterino, muchas adolescentes también se someten a exámenes de detección de cáncer de cuello uterino no indicados. Un estudio reciente realizado en un gran sistema de atención médica encontró que entre 2012 y 2018, el 90 % de las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino realizadas en pacientes de 13 a 20 años no estaban indicadas. El mismo estudio encontró lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) en el 0,2% de las pruebas de Papanicolaou y ningún caso de cáncer de cuello uterino, lo que demuestra una vez más el bajo riesgo de displasia cervical de alto grado o cáncer de cuello uterino en adolescentes.
Detección de cáncer de cuello uterino en poblaciones especiales
Adolescentes con VIH
Las pautas de detección generalmente se dirigen a pacientes con riesgo promedio. Dado el papel del sistema inmunitario mediado por células en la eliminación de las infecciones por VPH, las mujeres con VIH (WWH), específicamente aquellas con recuentos bajos de células CD4, tienen un mayor riesgo de tener infecciones persistentes por VPH, displasia cervical precancerosa y cáncer de cuello uterino.
En 1995, el Servicio de Salud Pública de EE. UU. y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América recomendaron que WWH se examinara con pruebas de Papanicolaou dos veces en el año en que se diagnostican por primera vez. Luego, la WWH con resultados normales debe examinarse anualmente. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el Instituto Nacional de Salud (NIH) y la Asociación de Medicina del VIH de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (HIVMA) apoyaron en gran medida estas pautas en 2009. En 2011, la ASCCP recomendó evaluar a los adolescentes con VIH al inicio del coito vaginal.
En el boletín de práctica más reciente de 2016, el ACOG recomendó comenzar la detección de WWH dentro de 1 año del inicio de la actividad sexual o a los 21 años. Si WWH tiene exámenes citológicos normales consecutivos durante 3 años, entonces pueden hacerse la prueba cada 3 años. No se recomienda la prueba conjunta de rutina del VPH para las WWH menores de 30 años; sin embargo, WWH con células escamosas atípicas de importancia indeterminada (ASC-US) con hrHPV positivo debe derivarse para colposcopia. Si los resultados de hrHPV no están disponibles, se recomienda repetir la citología en 6 a 12 meses. WWH con resultados ASC-US repetidos o peores deben someterse a una colposcopia.
Antes de 2021, las pautas generalmente respaldaban la detección de WWH a una edad más temprana que la población general. Sin embargo, con los avances en la terapia antirretroviral combinada, el porcentaje de pruebas de Papanicolaou anormales en WWH ha disminuido del 38 % en 1994 y 1995 al 16 % en 2013 hasta 2015.
En 2021, los CDC, NIH y HIVMA recomendaron la detección de WWH en el momento del diagnóstico solo a partir de los 21 años. Luego, WWH debe realizarse otra prueba de detección en 12 meses. Con 2 resultados normales, las personas pueden someterse a pruebas de Papanicolaou cada 3 años. Las WWH menores de 30 años no deben someterse a la prueba conjunta de VPH. Las personas con ASC-US y sin prueba de VPH refleja deben repetir la citología en 6 a 12 meses. Las personas con ASC-US y HPV AR o lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL), HSIL o ASC-US no pueden descartar HSIL y deben derivarse a una colposcopia.
Esta recomendación se basó en gran medida en el Estudio de combinación de cáncer de VIH/SIDA que comparó una población de 164 084 WWH con la población general. La tasa de cáncer cervicouterino invasivo en esta población fue de 47,7 por 100.000, que es 3,4 veces mayor que en la población general. En 69.900 años-persona de seguimiento, no hubo casos de cáncer de cuello uterino invasivo en WWH menores de 25 años. En comparación, hubo 20 casos de cáncer de cuello uterino invasivo en WWH de 25 a 29 años de edad en 73.030 años-persona de seguimiento, que es una tasa de incidencia estandarizada de 5,34 en comparación con la población general.
Al recomendar comenzar la detección del cáncer de cuello uterino a los 21 años en WWH, las pautas de los CDC/NIH/HIVMA de 2021 proporcionaron deliberadamente una ventana de 4 años para evaluar a las personas antes de los 25 años, cuando el riesgo de cáncer de cuello uterino en WWH supera el de la población general.
Otros individuos de alto riesgo
Las personas inmunodeprimidas y aquellas con exposición intrauterina al dietilestilbestrol también tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino. Las poblaciones de mayor riesgo generalmente se evalúan anualmente o utilizando las mismas pautas que para WWH.
Un panel de proveedores en 2019 recomendó evaluar a la siguiente población utilizando pautas para WWH: personas con trasplantes de órganos sólidos o células madre hematopoyéticas, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en medicamentos inmunosupresores, lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide (AR) en terapia inmunosupresora. Recomendaron que las mujeres con EII o AR que no reciben terapia inmunosupresora o aquellas con diabetes mellitus tipo 1 sigan las pautas de detección de rutina.
Mujeres con anomalías müllerianas
Las personas con aplasia uterovaginal como el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser no necesitan someterse a exámenes de detección de cáncer de cuello uterino, incluso después de la creación de una neovagina. En los casos de úteros duplicados, como el útero didelfo, la detección debe realizarse en ambos cuellos uterinos y etiquetarse como tales (generalmente, derecho e izquierdo). Existe evidencia limitada de que las mujeres con anomalías müllerianas congénitas pueden tener una mayor incidencia de cáncer de cuello uterino, 26d , por lo que la detección oportuna es de suma importancia.
Adolescentes con discapacidad y minorías sexuales
La evidencia existente muestra que las mujeres con discapacidad a menudo no se someten a exámenes de detección de cáncer de mama y de cuello uterino. Las personas con discapacidad, independientemente del tipo o la gravedad, deben someterse a exámenes de detección de cáncer de cuello uterino de acuerdo con las pautas generales. Para los proveedores que atienden a adolescentes con discapacidades, puede ser útil discutir el propósito de la detección con pacientes y/o cuidadores a partir de los 20 años con planes de iniciar la detección a los 21 años.
Se pueden ofrecer pruebas de Papanicolaou/exámenes pélvicos bajo sedación si un paciente no puede tolerar la detección. Este examen se puede coordinar junto con cualquier otro procedimiento que requiera sedación, como un trabajo dental o una resonancia magnética.
Las mujeres que se identifican como lesbianas o transgénero deben someterse a un examen de detección de cáncer de cuello uterino de acuerdo con las pautas generales. La aprensión de los exámenes pélvicos es común y puede aliviarse con educación, entrenamiento y la opción de exámenes bajo sedación.
Historia de displasia cervical
Para adolescentes con resultados previos de detección de ASC-US o LSIL, ASCCP recomienda repetir la citología en 12 meses sin colposcopia o prueba de VPH. ASCCP recomienda la observación de las lesiones CIN1 y CIN2 y el manejo de las lesiones CIN3 con un procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa o cono de bisturí frío. En personas con un diagnóstico de CIN2, CIN3 o cáncer, el ACOG recomienda exámenes de detección anuales durante al menos 20 años.
Indicaciones de la vacuna contra el VPH
El ACOG y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los CDC recomiendan la vacunación contra el VPH para niños a partir de los 9 a los 12 años de edad y la vacunación de recuperación hasta los 26 años. La primera vacuna contra el VPH comercialmente disponible, una vacuna tetravalente contra las cepas del VPH 16 , 18, 6 y 11, fue aprobada por la FDA en 2006. En 2009, se aprobó una segunda vacuna bivalente contra el VPH contra las cepas 16 y 18. Finalmente, en 2014 se aprobó una vacuna nonavalente contra las cepas 16, 18, 6, 11, 31, 33, 45, 52 y 58 del VPH para hombres y mujeres de 9 a 45 años y ahora es la única vacuna disponible. en los Estados Unidos.
A pesar del beneficio comprobado en términos de reducción de la enfermedad, solo el 58,6 % de los adolescentes de 13 a 17 años recibieron en EEUU. la serie de vacunas contra el VPH.
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