¿ESTAMOS EVALUANDO CORRECTAMENTE EL SINDROME GENITOURINARIO DE LA MENOPAUSIA?

El síndrome genitourinario de la menopausia (GSM) comprende un conjunto de síntomas que ocurren en los genitales externos, los tejidos del piso pélvico, la vejiga y la uretra relacionados con el hipoestrogenismo, donde se destacan los síntomas del tracto urinario, la sequedad vaginal, el coito doloroso y la pérdida de la función sexual. 

El GSM afecta del 27% al 84% de las mujeres posmenopáusicas, provocando un deterioro de su sexualidad y calidad de vida. Durante la última década, han aparecido nuevas opciones terapéuticas para tratar los síntomas del GSM, que van desde el ospemifeno y la prasterona hasta el láser vaginal, todas posicionadas como posibles alternativas para aquellas pacientes en las que no se recomiendan las terapias estrogénicas o cuando las cremas hidratantes y lubricantes proporcionan un escaso alivio.

Recientemente, hemos visto una gran cantidad de artículos científicos discutiendo el tratamiento de GSM, principalmente relacionado con el láser vaginal, evaluando la seguridad y eficacia de estas nuevas opciones. Desafortunadamente, no existe un consenso claro en la comunidad científica con respecto al papel de las terapias basadas en energía para GSM, como se ve en la declaración de posición de la Sociedad Norteamericana de Menopausia de 2020, que concluye que las terapias basadas en energía requieren seguridad a largo plazo, controlada de forma simulada y se podrían recomendar estudios de eficacia antes de su uso rutinario.

¿Cómo medimos el éxito en el tratamiento de GSM?. Hay una falta de consenso. Con respecto a este tema, en 2003 la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. describió los posibles puntos finales para los estudios que evalúan el estrógeno tópico para tratar el GSM: cambio en la gravedad de los síntomas, cambio en el pH vaginal y cambio en el Índice de Maduración Vaginal. Hasta la fecha, las herramientas de evaluación más utilizadas para cuantificar la gravedad y la mejora del GSM son la escala analógica visual de los síntomas del GSM, el Índice de Salud Vaginal (VHI) y el Índice de Función Sexual Femenina. Desde nuestro punto de vista, las herramientas de evaluación GSM se pueden dividir en dos grupos: resultados subjetivos y resultados objetivos.

• En cuanto a los resultados subjetivos, debemos diferenciar los que dependen de la percepción del problema por parte del paciente de los que dependen de la cuantificación médica subjetiva del problema. En el primer grupo se incluye la escala visual analógica de síntomas GSM y diferentes pruebas como el Índice de Función Sexual Femenina o el Short Form-12, entre otros. En segundo lugar, existe controversia sobre si algunos aspectos de la evaluación médica clínica son pruebas subjetivas u objetivas. Algunos artículos reportan el VHI como una medida objetiva, pero desde nuestro punto de vista es una evaluación médica subjetiva del estado del tracto genital en cuatro de cinco variables del índice (elasticidad vaginal, volumen de líquido, integridad epitelial y humedad) y una variable objetiva, que es la medición del pH vaginal.
• En cuanto a los resultados objetivos, el más utilizado es la medición del pH vaginal, parte del cálculo del VHI, que no siempre se expresa como un resultado individual y puede estar sesgado por otras variables cuando se incluye en el VHI.

El Índice de Maduración Vaginal evalúa la proporción relativa de tipos de células epiteliales vaginales parabasales, intermedias y superficiales en una muestra de citología vaginal, definiendo un punto de corte para mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas con atrofia vulvovaginal.

Se han descrito otros resultados objetivos, como el grosor del epitelio vaginal, la composición de la lámina propia y la distensibilidad vaginal, pero han sido poco utilizados, reportando resultados contradictorios y solo en estudios de series de casos. Finalmente, pocos autores han intentado evaluar objetivamente el grosor de la pared vaginal en el GSM mediante ecografía, aunque esta medición podría ser tan eficaz como la medición histológica.

Para concluir, estamos comenzando a ver nuevos e interesantes resultados objetivo para evaluar GSM, pero existe una necesidad urgente de dar coherencia a los nuevos estudios para facilitar las revisiones sistemáticas y el metanálisis, y proporcionar la mejor evidencia al respecto. La falta generalizada de resultados objetivos significativos que evalúen el GSM en la literatura también es motivo de preocupación. Es necesario evaluar si la medición actual del pH y el índice de maduración vaginal son suficientes para aportar objetividad a la evaluación científica del GSM, o si son necesarios otros métodos objetivos para lograr este objetivo. 

Finalmente, desde nuestro punto de vista, conviene diferenciar las variables subjetivas y objetivas para evaluar el GSM. Existe la posibilidad de que algunas terapias presenten solo una mejoría subjetiva,