LIQUEN ESCLERO ATROFICO VULVAR

Los trastornos vulvares liquenoides son un grupo de afecciones distróficas inflamatorias con algunas características clínicas superpuestas pero una fisiopatología no relacionada. El liquen plano, el liquen escleroso y el liquen simple crónico son afecciones distintas dentro de este grupo de dermatosis.

El liquen escleroso es una dermatosis crónica adquirida que tiene una predilección de 6 a 10 veces por las mujeres, por lo que el trastorno es especialmente relevante para la práctica del médico ginecológico.

Existe una distribución bimodal aparente con el trastorno que afecta a niñas prepúberes y mujeres menopáusicas. Esta distribución relacionada con la edad puede justificar una reconsideración, ya que el 40% de las mujeres con el trastorno informan el inicio de los síntomas antes de la menopausia y, contrariamente a las percepciones anteriores, la mayoría de los casos infantiles no se resuelven después de la pubertad.

Históricamente, el trastorno tenía una nomenclatura muy variable que ha evolucionado significativamente y puede causar confusión. La Sociedad Internacional de Enfermedades de la Vulva estableció el término liquen escleroso como estándar y eliminó los términos anteriores que incluían liquen escleroso y atrófico, enfermedad de Bowen, Kraurosis vulvar, vulvitis leucoplasia y vulvitis hiperplásica, entre otros. 

El liquen escleroso es significativamente debilitante, con dolor vulvar y prurito agravados por cicatrices, estenosis y fimosis, que contribuyen a la dispareunia y otras alteraciones funcionales. El potencial de transformación maligna en los tejidos crónicamente inflamados es una secuela adicional, que puede beneficiarse de la terapia y requiere un seguimiento clínico informado a largo plazo.

Incidencia. La incidencia precisa del liquen escleroso es incierta, ya que muchos casos son asintomáticos o permanecen sin diagnosticar. La población ginecológica de EE. UU. Tiene una prevalencia del 1,7% al 3% de liquen escleroso comprobado por biopsia. La consolidación de la nomenclatura y la mejora de las tasas de detección pueden haber afectado el aparente aumento de la incidencia identificado en una revisión de 20 años de la enfermedad.

El liquen escleroso se ha asociado con el carcinoma de células escamosas de la vulva en una tasa acumulada del 6,7%. El potencial de transformación maligna del liquen escleroso varía entre el 2% y el 6%. Esta transformación maligna se produce por una vía de neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada (VIN) y surge sin el efecto del VPH. El riesgo aumenta con la edad y la duración de la enfermedad; por lo tanto, el liquen escleroso justifica una vigilancia de por vida.

Fisiopatología. La patogenia precisa del liquen escleroso no está bien establecida, aunque generalmente se piensa que es de etiología autoinmune. De hecho, los autoanticuerpos contra la proteína de la matriz extracelular están presentes en el 74% de las mujeres con liquen escleroso. Los pacientes con liquen escleroso también suelen verse afectados por otros trastornos autoinmunitarios como la tiroiditis, que coexiste entre el 12% y el 16% de los casos. Parece haber un papel para las predisposiciones genéticas como lo demuestran los estudios de casos de gemelos monocigóticos y el aumento de la prevalencia entre los miembros de la familia de los afectados. Se ha postulado que las etiologías infecciosas incluyen Borrelia burgdorferiy virus del papiloma humano, con pocos datos que sugieran una asociación causal. Los factores locales, actualmente indefinidos, parecen contribuir al liquen escleroso. Esto se ha demostrado mediante el injerto de la vulva afectada que se normaliza en otros lugares, y la piel normal injertada en la vulva se ve afectada en pacientes con la enfermedad existente.

El papel de la deficiencia de estrógenos como etiología singular o significativa se contradice con la persistencia de la enfermedad en niñas prepúberes después de la menarquia y la ineficacia de la terapia tópica con estrógenos o andrógenos.

Los cambios histológicos del liquen escleroso vulvar incluyen atrofia epidérmica con pérdida de las crestas rete y homogeneización de la dermis con colágeno. Por lo general, hay una banda de infiltrado de linfocitos T cerca de la membrana basal. Estos cambios pueden regresar a un patrón inflamatorio más inespecífico o acercarse a la normalidad después del tratamiento; sin embargo, las alteraciones anatómicas estructurales en la inspección general serán permanentes.

Presentación clínica. Las quejas más comunes entre los pacientes diagnosticados con liquen escleroso son prurito, irritación vulvar y dolor vulvar. A pesar de la gravedad de los síntomas asociados con muchos casos de liquen escleroso, algunas mujeres pueden permanecer asintomáticas. Pueden notificarse u observarse fisuras. El dolor con la eliminación puede desarrollarse en pacientes más gravemente afectados y la dispareunia es común. 

A medida que progresan los cambios inflamatorios, la disuria y la dispareunia se vuelven más prevalentes a medida que se desarrolla la estenosis. La presentación en “papel pergamino” o porcelana blanca de los tejidos vulvares afectados por liquen escleroso parece delgada y atrófica, aunque la histología demuestra un engrosamiento colágeno de la dermis. 

Hay una regresión de la arquitectura normal que incluye estrechamiento del introito, fimosis del capuchón del clítoris y atrofia de los labios menores. La distribución común involucra los tejidos vulvar y anovaginal de la horquilla posterior, aunque al principio de la enfermedad los tejidos afectados pueden ser más focales. Estas placas atróficas blancas focales preliminares eventualmente se fusionarán en una vulva más generalmente afectada.

El diagnóstico diferencial debe incluir atrofia, candidiasis, dermatitis de contacto, liquen plano, liquen simple crónico, pénfigo, dermatitis atópica, vitiligo y psoriasis, entre otros. Es posible que se justifique algo de prueba y error en casos atípicos, pero la biopsia es siempre más definitiva y sigue siendo el estándar de oro.

Los otros trastornos vulvares liquenoides suelen diferenciarse mediante examen y, a pesar de la nomenclatura compartida, se trata de anomalías patológicas que no guardan relación alguna. El liquen plano se presenta como un vestíbulo eritematoso con erosiones y afectación vaginal u oral, que no se encuentra en el liquen escleroso.

El liquen simple crónico es una respuesta hipertrófica a un ciclo intratable de prurito-rascado con edema, engrosamiento inflamatorio coriáceo y excoriaciones. Las fisuras pueden estar presentes en ambas afecciones, pero la cicatrización es atípica del liquen simple. El aspecto brillante e inflamado de la distrofia vulvar puede confundirse con la candidiasis vulvar y, de ser así, la ausencia de una respuesta rápida al tratamiento antifúngico debería llevar a reconsiderar el liquen escleroso. La biopsia para el diagnóstico es un valioso complemento de los hallazgos clínicos en algunos casos, pero es una necesidad cuando los hallazgos clínicos son atípicos o se sospecha una neoplasia intraepitelial vulvar.

En los niños, la edad media de aparición fue de 5 años y el diagnóstico real se retrasó entre 1 y 2 años más. Similar al curso no tratado en adultos, la falta de tratamiento de los casos pediátricos y adolescentes conduce a una cicatrización progresiva y pérdida de la arquitectura. Estos cambios son irreversibles y un riesgo de llevar una carga de enfermedad a largo plazo hasta la edad adulta para el 75% de los casos adolescentes que persisten. La púrpura a veces asociada con estos tejidos vulvares distróficos en pacientes pediátricas también puede identificarse erróneamente como evidencia de abuso físico.

Terapia. La expectativa del tratamiento es el control de los síntomas y la preservación del tejido a través de la remisión en lugar de la resolución, por lo que el manejo de la esclerosis por liquen debe ser de por vida. Los esteroides tópicos siguen siendo la piedra angular de la terapia. La atrofia tisular asociada a menudo con esteroides tópicos prolongados no parece ser una complicación del uso de esteroides en pacientes con liquen escleroso.

Por lo tanto, la terapia con esteroides adecuada para el efecto clínico y la terapia a largo plazo para el mantenimiento no deben estar limitadas por la preocupación por las complicaciones de los esteroides, a menos que se identifiquen en el examen. La terapia se inicia típicamente con un corticosteroide tópico superpotente (propionato de clobetasol al 0.05% o fluocinonida al 0.1%) una o dos veces al día durante 2 semanas y luego todas las noches durante 4 semanas.

Los ensayos clínicos generalmente han proporcionado una terapia continua de hasta 12 semanas, por lo que no se desaconseja una mayor duración de este uso intenso de esteroides inicial. Es posible que se requieran de tres a seis meses de terapia diaria continua para inducir la remisión en algunos pacientes, por lo que la reevaluación constante es la mejor guía para la terapia.

Los casos más leves pueden tratarse con un esteroide de potencia intermedia como el dipropionato de betametasona al 0.05% o el acetónido de triamcinolona al 0.5% en un patrón similar de dos veces al día hasta que disminuya gradualmente a la aplicación nocturna.

Una vez que se logra la remisión, se recomienda la terapia de mantenimiento 2 noches por semana, y este tratamiento es típicamente indefinido. Algunos pacientes no cumplirán con el tratamiento a largo plazo, pero el cese de la terapia generalmente conduce a la recurrencia de los síntomas y más distrofia tisular. La remisión duradera sin terapia de mantenimiento es menos común y ese subgrupo de pacientes es difícil de predecir.

 

La reevaluación a las 4 a 6 semanas confirma la respuesta a la terapia y guía el futuro régimen de esteroides para la remisión. Los pacientes adherentes que no responden deben ser reevaluados de inmediato para diagnósticos alternativos, ya que la respuesta a los esteroides del liquen escleroso es altamente confiable.

Debe haber un umbral bajo para la biopsia de pacientes atípicos o que no responden. Un 18% de riesgo de malignidad con liquen escleroso concomitante con VIN frente al 3% de riesgo de liquen escleroso solo demuestra que la VIN es un indicador de riesgo significativo. Los pacientes con NVI sospechada o confirmada deben ser evaluados abundantemente mediante biopsia.

Además de aliviar el prurito y el dolor vulvar, un ensayo prospectivo ahora confirma que la terapia con esteroides de hecho reduce el riesgo de malignidad a largo plazo. Se debe realizar un seguimiento de los pacientes semestral o anualmente una vez que se hayan tratado adecuadamente. La derivación a una subespecialidad puede estar indicada para pacientes con presentaciones complicadas, hallazgos clínicos resistentes a los esteroides y VIN o carcinoma, según la comodidad y la experiencia del proveedor.

Aunque los corticosteroides son la única terapia que se ha demostrado prospectivamente que reduce el riesgo de malignidad asociada al liquen esclerosis, las alternativas a la terapia con corticosteroides se han utilizado históricamente y en ensayos clínicos.

El uso de testosterona para el tratamiento del liquen escleroso no tiene cabida en la práctica ginecológica actual. La terapia de reemplazo de estrógenos aborda la atrofia vulvar concomitante presente en pacientes posmenopáusicas, pero no tiene un efecto terapéutico significativo sobre el liquen escleroso. Los estudios que comparan la terapia con inmunosupresores inhibidores de la calcineurina, como tacrolimus, no han logrado superar la respuesta a la terapia con corticosteroides tópicos. 

Los datos sugieren que hay poca diferencia entre el pimecrolimus y el propionato de clobetasol en el alivio de los síntomas, aunque el propionato de clobetasol parece más eficaz según los criterios del examen. Entre las modalidades más nuevas y un enfoque novedoso para la enfermedad, el plasma rico en plaquetas, mostró una promesa inicial pero no demostró una adecuada eficacia en un ensayo clínico controlado con placebo.

Se están investigando varios enfoques de la terapia basados ​​en la energía, que incluyen ultrasonido enfocado de alta intensidad, láser fraccional y terapia fotodinámica. La terapia fotodinámica y la fototerapia UV demuestran eficacia, pero actualmente no han demostrado resultados superiores en comparación con los esteroides.

El impacto sobre el riesgo de malignidad tampoco está establecido todavía para estas modalidades. La ablación superficial con láser de CO2 fraccional se muestra prometedora en pequeñas investigaciones preliminares, pero los ensayos prospectivos aleatorizados están incompletos.

La ecografía focalizada de alta intensidad (HIFU) mejoró los síntomas en el 47% al 90% de los pacientes tratados en los ensayos clínicos, pero las complicaciones cutáneas relacionadas con la energía afectaron hasta el 10%. La evaluación histológica muestra una promesa significativa para la terapia HIFU, que puede superar la eficacia de los esteroides tópicos. La logística de la terapia para los enfoques basados ​​en la energía afecta estas modalidades, ya que algunos pacientes pueden no aceptar visitas semanales repetitivas para la terapia. Los costos de equipo impedirán la disponibilidad en clínicas de menor volumen.

Las complicaciones térmicas también son un factor exclusivo de estas modalidades. Es probable que un estudio adicional defina un papel para las terapias basadas en energía que han demostrado ser exitosas, ya que la economía guía la aplicabilidad práctica para una práctica o institución individual.

Aunque se utiliza con poca frecuencia en la práctica actual, el tratamiento quirúrgico de la fimosis del clítoris puede ser beneficioso para algunos pacientes y las tasas de éxito son muy prometedoras. La disección por liberación contundente o brusca del capuchón del clítoris puede abordar el dolor, la acumulación de pseudoquiste y la anorgasmia.

Los pacientes afectados por estenosis del introito pueden mejorar con el tratamiento con dilatadores, pero el tratamiento quirúrgico puede proporcionar una alternativa eficaz. Las series de casos que evalúan la perineoplastia con el avance de la mucosa vaginal, así como la liberación quirúrgica simple de la cicatriz introital en pacientes que no responden, han demostrado un éxito significativo. Todavía se recomienda la terapia con esteroides posoperatoria, y se necesitarán ensayos más grandes para establecer la función de la intervención quirúrgica.

Conclusión. El liquen escleroso es una afección vulvar debilitante y premaligna que se beneficia del seguimiento a largo plazo y la terapia con esteroides de mantenimiento. La intervención temprana y continua puede prevenir la pérdida de seguimiento de la arquitectura anatómica. La evaluación anual o semestral a largo plazo, incluso con pacientes tratados para remisión, es prudente debido al riesgo de recurrencia y al riesgo de malignidad.

La biopsia debe considerarse de inmediato en pacientes que no responden al tratamiento con corticosteroides, sospecha de neoplasia intraepitelial vulvar o presentaciones clínicas atípicas.

Algunas pacientes pueden requerir tratamiento en una clínica de especialidad vulvar, pero la paciente típica se desempeñará bien en la práctica ginecológica general con mantenimiento de esteroides a largo plazo y exámenes regulares para monitorear la transformación maligna.