ACTUALIZACION SOBRE LAS PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LAS ITS DE LOS CDC

Las ITS son actualmente una epidemia en los Estados Unidos y, por sexto año consecutivo, ha habido un aumento espectacular de clamidia, gonorrea y sífilis. Aproximadamente 1 de cada 5 personas en los Estados Unidos tiene una ETS [enfermedad de transmisión sexual] y es una cantidad sustancial de costos médicos directos, incluidos casi 16 mil millones de $ cada año por nuevas ITS. En particular, la sífilis congénita se triplicó entre 2014 y 2018.

Hay una miríada de factores en juego con respecto a las altas tasas de ITS y los obstáculos para la prevención. Las disparidades en salud y los determinantes sociales de la salud son los principales culpables y siguen siendo importantes desafíos en la prevención. El estigma también es una barrera importante que fomenta la falta de conciencia, educación y capacitación de los proveedores. La pandemia de COVID-19 ha sido un desafío adicional en la prevención de ITS; el cierre de clínicas, la escasez de antimicrobianos y de hisopos, y un enfoque en la telesalud han hecho retroceder la prevención eficaz de las ITS.

También hay diagnósticos limitados en el punto de atención y un aumento en la resistencia a los antimicrobianos. Nuestra aceptación de la vacuna contra el VPH ha sido subóptima, y ​​también hay una sindemia en curso de ITS, VIH, hepatitis viral y trastorno por uso de sustancias.

Las pautas se centraron en parte en la administración de antimicrobianos y la resistencia emergente, así como en los regímenes de tratamiento actualizados y las recomendaciones de prevención para la gonorrea, la clamidia, las tricomonas y la enfermedad inflamatoria pélvica.

Guía de prevención clínica La primera parte de las pautas actualizadas se centra en las pautas de prevención clínica, incluidas las actualizaciones sobre:

• evaluaciones de riesgos biológicos y de comportamiento;
• la importancia de la vacunación contra el VPH;
• métodos de prevención, incluidos condones, circuncisión y anticoncepción de emergencia;
• profilaxis previa y posterior a la exposición;
• tecnologías de prevención polivalentes;
• repetir la prueba (clamidia, gonorrea, tricomonas) 3 meses después de la terapia; y
• servicios para socios.

Introducción

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son enfermedades producidas por bacterias, virus, protozoos y ectoparásitos que se propagan predominantemente por vía sexual, incluidos el sexo vaginal, oral, anal, o el contacto directo con piel o mucosas. Algunas de ellas también pueden transmitirse a través de la sangre o de la madre al hijo durante el embarazo o el parto. Aunque en la mayoría de los casos las ITS son asintomáticas, especialmente entre las mujeres o en localización extragenital, las manifestaciones clínicas más frecuentes incluyen: úlceras, y verrugas genitales o extragenitales; secreción vaginal, uretral o ano-rectal; dolor abdominal; disuria y coitalgia.

Las ITS originan diferentes síndromes clínicos y pueden producir complicaciones graves.

Algunas ITS, especialmente las ulcerativas, como la sífilis o el herpes genital elevan el riesgo de contraer o transmitir la infección por el VIH. Las consecuencias físicas, psicológicas y sociales de las ITS, empeoran notablemente la calidad de vida de las personas afectadas.

Según datos de la OMS, cada día en el mundo, más de un millón de personas contrae alguna ITS. La sífilis, durante el embarazo, provoca anualmente en el mundo más de 300.000 muertes fetales y neonatales. Más de 290 millones de mujeres están infectadas por el virus del papiloma humano (VPH), causante de más de 500.000 casos de cáncer cérvico-uterino y unas 266.000 muertes al año. Más de 500 millones de personas son portadoras del virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) que provoca el herpes genital.

En los últimos años, en los países desarrollados, se detecta un persistente incremento de la incidencia de ITS en hombres que tienen sexo con hombres (HSH). En España, se mantiene una tendencia creciente del número de casos de gonococia, desde el inicio de la década de 2000. En cuanto a la sífilis, se observa un estancamiento a niveles altos desde el año 2011. El porcentaje de casos de ITS notificados en menores de 25 años fue máximo en los casos de infección por Chlamydia trachomatis y mínimo en los de linfogranuloma venéreo. 

Historia clínica en el paciente de alto riesgo con sospecha de ITS

Introducción: los datos epidemiológicos permiten identificar a los grupos poblacionales más afectados por las ITS en cada país. En general, en los países desarrollados, la mayor incidencia de ITS se detecta en HSH; en las personas que consumen drogas y en los hombres y mujeres transgénero trabajadores del sexo.

Anamnesis Para llevar a cabo una completa evaluación del riesgo para las ITS de cada individuo, es preciso realizar una completa historia clínica que recoja variables sociodemográficas, clínicas y  conductuales. Es necesario entrevistar al paciente a solas, creando un adecuado clima de confianza, garantizando la confidencialidad y explicando la finalidad de conocer los hábitos sexuales. Las preguntas deben ser concisas, abiertas y respetuosas, sin hacer suposiciones sobre las prácticas sexuales y evitando juzgar a la persona.

En primer lugar hay que preguntar al paciente sobre el motivo de su consulta: sintomatología específica de ITS, genital (secreción uretral, vaginal), o extragenital (ano-rectal, cutánea, orofaríngea) o inespecífica (fiebre, malestar general, pérdida de peso…), fecha de inicio de los síntomas y tiempo desde la última relación sexual no protegida.

En muchas ocasiones las ITS cursan de modo asintomático, incluso sin manifestar signos clínicos. Por ello, además de realizar una exploración física, es fundamental identificar las prácticas sexuales y el uso del preservativo en cada una de ellas. Ello permite: determinar el riesgo individual de cada paciente, efectuar un adecuado despistaje clínico de las ITS y establecer un consejo preventivo individualizado.

Es muy conveniente usar un cuestionario estructurado que incluya al menos las cinco variables recomendadas para evaluar el riesgo frente a las ITS, regla de las «cinco P»: Parejas, Prácticas sexuales, Prevención del embarazo, Protección frente a las ITS y antecedentes de ITS en el Pasado.

Historia clínica: evaluación del riesgo de ITS, regla de las cinco «P»

Parejas, Prácticas, Prevención del embarazo, Protección de ITS, ITS Pasadas

Parejas:

• ¿Tiene sexo con hombres, mujeres o transexuales?
• ¿Con cuántas parejas ha tenido sexo en los dos últimos meses?
• ¿Con cuántas parejas ha tenido sexo en los 12 últimos meses?
• ¿Es posible que alguna de sus parejas sexuales en los últimos 12 meses haya tenido sexo con otra persona?

Prácticas:

• ¿Ha tenido sexo vaginal?
• ¿Ha tenido sexo anal insertivo o receptivo?
• ¿Ha tenido sexo oral?
• Si la respuesta es afirmativa: ¿Utiliza condones, nunca, a veces o siempre?

Prevención del embarazo:

• ¿Qué métodos anticonceptivos utiliza?

Protección frente a las ITS:

• ¿De qué forma se protege de las ITS y del VIH?

Historia pasada de ITS:

• ¿Alguna vez ha tenido una ITS?
• ¿Alguna de sus parejas ha tenido una ITS?

Preguntas adicionales para identificar riesgo del VIH y hepatitis virales incluyen:

• ¿Ha consumido alguna vez drogas inyectadas?
• ¿Alguna vez ha intercambiado dinero o drogas por sexo?
• ¿Ha compartido juguetes sexuales?

Historia clínica ante un paciente de alto riesgo con sospecha de ITS

1) Variables sociodemográficas: sexo, edad, país de origen, nivel de estudios.

2)Indicadores conductuales:

• Parejas sexuales: edad de la primera relación sexual; número de parejas sexuales en el último año y en la vida; género de las parejas sexuales (hombre, mujer, transexual); ejercicio o cliente de prostitución.
• Prácticas sexuales: tipo de prácticas sexuales (oral, anal, vaginal); uso del preservativo en cada práctica; tiempo pasado desde la última relación sexual desprotegida; uso compartido de juguetes sexuales, fisting y uso de apps para la búsqueda de parejas sexuales.
• Consumo de tóxicos: consumo de alcohol en exceso y/o drogas para el sexo; prácticas sexuales desprotegidas bajo el efecto de dichas sustancias; vías de administración de las drogas (oral, nasal, parenteral…); uso compartido de material para el consumo de drogas y participación en sesiones de chemsex.

3) Indicadores clínicos: alergias medicamentosas conocidas, antecedentes de ITS, vacunaciones, otros antecedentes clínicos relevantes y medicación concomitante.

Exploración física Tanto en los pacientes sintomáticos como en los asintomáticos debe efectuarse una exploración clínica completa, teniendo especialmente en cuenta la sintomatología del paciente y las prácticas sexuales que mantiene. La exploración prestará especial atención a genitales internos (vagina, cérvix) y externos (vulva, pene, testículos), orofaringe, región perianal y rectal, piel y adenopatías.

1) Piel y mucosas: se buscarán fundamentalmente lesiones compatibles con la sífilis primaria o secundaria o con otras manifestaciones cutáneo-mucosas asociadas a la infección por el VIH, o bien a otras ITS.

2) Genital: inspección de genitales externos (vulva, pene, testículos). Características de la secreción uretral o vaginal: purulenta, hemorrágica, mucosa. Palpación de los testículos y epidídimo, apreciándose tamaño, morfología y sensibilidad. Exploración cérvico-vaginal con espéculo, valorándose las características del flujo vaginal, secreción o eritema cervical y presencia de lesiones.

3) Ano-rectal: inspección externa de la región anal, buscando lesiones sospechosas de VPH, herpes, lúes o clamidia. Valoración interna: se hará rectoscopia con espéculo anal y lámpara de luz fría, se valorará la presencia de secreciones y lesiones de la mucosa rectal. Visualización del canal anal a la extracción del espéculo.

4) Adenopatías: axilares, inguinales, laterocervicales, submandibulares y supraclaviculares.

En función de la sintomatología clínica, de los signos exploratorios, de las prácticas sexuales y del uso compartido de juguetes sexuales o de material para el consumo de drogas se solicitarán: serologías de sífilis, VIH, VHA, VHB, VHC, exudados uretrales, cérvico-vaginales, rectales o faríngeos, estudio de úlceras genitales o extragenitales y citología anal y/o de cérvix con detección del VPH.

En resumen, para efectuar un adecuado despistaje e instaurar el tratamiento etiológico de las ITS, es necesario realizar las pruebas diagnósticas en función de los indicadores clínicos y conductuales de cada individuo. Además, en los pacientes con diagnóstico de alguna ITS se recomienda realizar un despistaje de otras ITS y estudiar a los contactos sexuales en los últimos meses, para interrumpir la cadena de transmisión y evitar la reinfección del paciente.

Papel de las pruebas rápidas en el diagnóstico de las ITS en pacientes de alto riesgo. Justificación

El uso de las pruebas microbiológicas adecuadas es clave para el correcto manejo de las ITS, cubriendo el diagnóstico en sí, el cribado en grupos de alto riesgo, la monitorización del tratamiento, la vigilancia epidemiológica, el estudio de la sensibilidad antibiótica, así como la investigación.

El espectro de las pruebas diagnósticas en microbiología que se utilizan en ITS va desde la microscopía directa, el cultivo, la detección de antígenos, la serología, hasta la detección de material genómico. Todas ellas, a excepción del cultivo, se podrían considerar como de diagnóstico rápido. Los diferentes métodos han experimentado un importante avance, principalmente en el área de la biología molecular (BM), aportando un mayor rendimiento y un menor tiempo de respuesta.Recogida de muestras

La recogida, transporte y procesamiento de las muestras son factores críticos en el rendimiento diagnóstico de las técnicas microbiológicas. El tipo de muestras a estudiar dependerá de las prácticas sexuales, de manera que siempre se deberá tomar una muestra genital, y si existen prácticas de sexo oral y/o anal, también se deberán tomar frotis orofaríngeo y/o rectal. 

Cuadros en el contexto de posibles prácticas sexuales de riesgo.

Las muestras deben tomarse antes de iniciar el tratamiento antibiótico y evitando el contacto con desinfectantes y antisépticos. Se deben recoger en el contenedor adecuado, y un volumen suficiente, según la prueba a solicitar e identificadas. Las técnicas pueden dar resultados falsos negativos si no se siguen las normas de recogida y transporte de muestras.

Tipos de pruebas de diagnóstico microbiológico

El estudio microscópico de un sedimento de orina o una tinción de Gram de un exudado uretral poniendo de manifiesto una uretritis (>5 leucocitos/campo) podría orientar a una posible uretritis no gonocócica. También la tinción de Gram de un exudado rectal para evaluar una posible proctitis (>5 leucocitos/campo) sería de utilidad.

Las técnicas de microscopía son una herramienta rápida, sencilla y económica pero observador dependiente. En el caso de Neisseria gonorrhoeae (N.gonorrhoeae), la tinción de Gram presenta alta sensibilidad (≥95%) y especificidad en el diagnóstico de la uretritis sintomática en hombres, siendo menor en otras localizaciones (exudado endocervical o rectal) y no se recomienda en exudados faríngeos. El examen de campo oscuro de chancro genital ofrece un resultado inmediato para el diagnóstico de lesiones sifilíticas, pero presenta algunas limitaciones: debe analizarse inmediatamente después de la recogida y requiere experiencia en microscopía para minimizar resultados falsos negativos. Esta prueba no se recomienda en úlceras orales ya que se pueden visualizar espiroquetas saprófitas. 

El examen en fresco para la detección de Trichomonas vaginalis (T.vaginalis) es de fácil realización, rápido y de bajo coste, pero con baja sensibilidad (entre el 62 y 92%) dependiendo del observador, aunque tiene una especificidad del 98%. Tener presente que el diagnóstico microscópico es básico para otros protozoos de origen intestinal (Giardia, Entamoeba sp.) delante de cuadros gastrointestinales relacionados con el tipo de prácticas sexuales, sobre todo en el colectivo homosexual masculino, dado que su vía de transmisión es fecal-oral.

El cultivo está indicado básicamente para el aislamiento de N. gonorrhoeae a partir de muestras genitales mediante medios de cultivo selectivos (agar Thayer-Martin). Es la técnica de referencia por su sensibilidad, especificidad e idoneidad para múltiples tipos de muestras. Además permite realizar la sensibilidad a los antibióticos y estudios epidemiológicos, necesarios a día de hoy con el aumento preocupante de las resistencias. El cultivo de T. vaginalis es fácil de realizar y de bajo coste aunque requiere de un tiempo de incubación de varios días.

Las técnicas de BM utilizadas en los laboratorios de microbiología clínica para el estudio de las ITS son principalmente técnicas de amplificación genética basadas en la reacción en cadena de la polimerasa. Son pruebas con alta sensibilidad y especificidad, rápidas, automatizadas y utilizadas para la detección de casi todos los microorganismos o la determinación de la carga viral (VIH, hepatitis). Algunas de las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa tienen la posibilidad de detectar varios microorganismos causantes de ITS en una misma reacción, así como el estudio de los mecanismos de resistencia a ciertos antibióticos (Mycoplasma genitalium [M.genitalium] - macrólidos, quinolonas). La evolución tecnológica está permitiendo la aparición en el mercado de opciones de diagnóstico molecular rápido y de uso sencillo aunque el coste aún es elevado pero probablemente compensa la rapidez diagnóstica.

La serología es la técnica que se utiliza en el cribado y/o diagnóstico de las infecciones por Treponema pallidum (T. pallidum), VIH y virus de la hepatitis (A, B y C). En el caso de la sífilis, se realizan pruebas treponémicas (determinación de anticuerpos específicos) utilizadas para el cribado/diagnóstico de la enfermedad y las no treponémicas (determinación de anticuerpos no específicos) para determinar el estado de la infección (activa o inactiva) y el seguimiento del tratamiento. En todos los casos existen pruebas de immunocromatografía (VIH, sífilis, hepatitis) y aglutinación (RPR sífilis) siendo de gran utilidad para un diagnóstico rápido.Diagnóstico microbiológico rápido – «point of care»

Actualmente existe la necesidad de cierta descentralización del diagnóstico microbiológico para dar una respuesta más rápida y que permita un tratamiento más precoz y dirigido. La OMS define las pruebas de diagnóstico rápido o «point of care» (PoC) como aquellas que sean: Asequibles, Sensibles, Específicas, de Uso fácil, Rápidas-robustas, con Equipamiento sencillo y entrega Directa de resultados a los usuarios 

El acceso a un diagnóstico rápido de las ITS, mediante pruebas rápidas, facilita y hace más efectivo el manejo de las ITS en una posible única visita. Además del diagnóstico nos permite un tratamiento específico y precoz, evitando antibioticoterapia innecesaria e inadecuada, así como minimizar la cadena de transmisión para evitar nuevos casos. A su vez existen trabajos cualitativos que refuerzan la necesidad de pruebas diagnósticas en formato PoC por los propios usuarios y profesionales.

Además, el aumento de la incidencia de las ITS está saturando la dinámica asistencial clásica y precisa la necesidad de adaptarse a un nuevo escenario. La aparición de nuevos circuitos de acceso rápido, con autorrecogida de muestras, pruebas PoC y más próximos a los usuarios permite complementar el diagnóstico en laboratorios centralizados y especializados. Estos modelos se han centrado más en el cribado de usuarios asintomáticos pero también puede ser útil en cuadros clínicos con sintomatología. 

De las pruebas mencionadas en el apartado anterior consideraríamos la microscopía, la detección de antígenos/anticuerpos y algunas técnicas de BM como candidatas idóneas, en mayor o menor grado, a ser utilizadas como pruebas PoC. 

Asesoramiento y educación sexual adaptados a los adolescentes. El uso sistemático del preservativo es uno de los métodos de protección más eficaces contra las ITS, incluido el VIH. Además, la educación sanitaria puede mejorar la capacidad de las personas para reconocer los síntomas de las ITS, con lo que aumentarán las probabilidades de que soliciten atención sanitaria y recomienden a sus parejas sexuales hacerlo. Lamentablemente, la falta de disponibilidad de pruebas diagnósticas adecuadas y el arraigado estigma generalizado en torno a las ITS, siguen dificultando el control de estas patologías.

Los servicios específicos de salud sexual deben evaluar las necesidades y riesgos de cada persona y establecer consejos básicos de prevención e intervenciones a través de enfoques biomédicos combinados, efectuar el despistaje periódico de ITS/VIH y controles postratamiento y realizar estudio de contactos. Para los pacientes diagnosticados de VIH es imprescindible el acceso inmediato al tratamiento antirretroviral. Un objetivo importante es propiciar la reducción de riesgos y daños para los pacientes con consumo problemático de drogas y derivar a servicios de salud mental según las necesidades de cada paciente.

Frecuencia del cribado de ITS en personas con alto riesgo. El cribado de VIH/ITS incluye realizar serologías y detección de clamidia y gonococo en función del tipo de prácticas sexuales. El despistaje serológico incluirá inicialmente serologías del VIH, lúes, VHB y VHC. La periodicidad del cribado dependerá de la valoración individual del riesgo.

En España se recomienda efectuar el cribado periódico de las ITS/VIH a:

• Personas sexualmente activas integrantes de colectivos con alta prevalencia de ITS, jóvenes menores de 25 años, HSH, trabajadoras/es del sexo, adolescentes y personas que ingresan en instituciones penitenciarias o correccionales.
• Pacientes infectados por el VIH sexualmente activos con periodicidad anual, o más frecuentemente dependiendo de la valoración individual del riesgo.
• Mujeres embarazadas en el 1.° trimestre del embarazo y repetir antes de iniciarse el parto según la situación y prácticas de riesgo de la mujer. A las gestantes que no hayan acudido a controles prenatales, realizar en el momento del parto.
• Se recomienda efectuar cribado de infección por VPH y descartar carcinoma de cuello uterino a las mujeres con o sin VIH.
• Durante los últimos años diversos países han incorporado recomendaciones sobre la frecuencia de realizar pruebas del VIH y otras ITS, basadas en indicadores conductuales.

En Estados Unidos, se recomienda la realización de pruebas de cribado a:

• Todos los adultos y adolescentes de 13 a 64 años de edad deben hacerse la prueba del VIH al menos una vez en la vida.
• Detección anual de clamidia y gonococia a todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años, así como a las mujeres de mayor edad con múltiples parejas sexuales o con una pareja sexual con ITS.
• Pruebas de detección de sífilis, VIH, hepatitis B, clamidia y gonococia a todas las gestantes.
• Cribado de sífilis, clamidia y gonorrea, al menos una vez al año, a todos los hombres sexualmente activos: heterosexuales, bisexuales y HSH. A los HSH con múltiples parejas se les debe realizar despistaje de VIH/ITS con mayor frecuencia, en intervalos de 3 a 6 meses.
• Cualquier persona que tenga sexo sin protección o comparta material para la inyección de drogas, debe hacerse la prueba del VIH al menos una vez.

Resumen de las intervenciones preventivas para las ITS

1) Educación sexual y sobre drogas.

2) Promoción del uso del preservativo.

3) Despistaje periódico, diagnóstico rápido y tratamiento inmediato de las ITS/VIH.

4) Profilaxis preexposición (PrEP), profilaxis postexposición (PPE) frente al VIH y tratamiento antirretroviral como prevención (TaSP).

5) Hepatitis A, B y C: prevención, cribado, vacunación y tratamiento.

6) Cribado de cáncer anal y de cérvix. Vacunación frente al VPH.

7) Intervenciones preventivas específicas dirigidas a personas con consumo problemático de drogas. Derivación a servicios de salud mental.

Prevención y tratamiento de ITS en personas con alto riesgo

El tratamiento de las ITS en personas de alto riesgo es especialmente relevante por diversos motivos. Permite disminuir la morbimortalidad a corto plazo (p. ej. cervicitis por clamidia y enfermedad pélvica inflamatoria) y a largo plazo (como puede ocurrir en la infección por VIH y en la sífilis latente tardía). Además el tratamiento tanto de personas sintomáticas como asintomáticas, permite acortar el periodo de transmisibilidad evitando nuevas infecciones. En el caso de la infección por VIH hay diversos estudios que demuestran que el mantenimiento de una carga viral indetectable en sangre (derivado de una buena adherencia a un tratamiento antirretroviral eficaz), evita la transmisibilidad sexual del virus («indetectable=intransmisible»). En infecciones crónicas-recurrentes (herpes genital o condilomas por HPV) el tratamiento de las recurrencias y el acortamiento del periodo en el que la persona afectada presenta lesiones también disminuye el riesgo de transmisión aunque no lo elimina por completo. Asociado al tratamiento farmacológico se aconseja realizar educación sanitaria y estudio de los contactos.

En términos generales el tratamiento de elección de las ITS no varía entre personas que viven con VIH y personas que no presentan la infección, salvo algunas excepciones. En algunos casos como por ejemplo la infección por T. vaginalis se prefieren pautas de tratamiento largas en lugar de dosis única, o en la infección por virus herpes (VHS) dosis mayores a las habituales. 

Tratamiento preferente de las principales infecciones de transmisión sexual y otras infecciones relacionadas

• Infección Tratamiento de elección N. gonorrhoeae Ceftriaxona 500mg IM+azitromicina 1g VO (DU) 
• C. trachomatis Doxiciclina 100mg / 12h VO durante 7 días 
• Linfogranuloma venéreo Doxiciclina 100mg / 12h VO durante 21 días 
• M. genitalium Azitromicina 500mg VO+250mg / 24h durante 4 días
• Moxifloxacino 400mg VO durante 7-14 días 
• Epidídimo-orquitis Ceftriaxona 500mg IM (DU)+doxiciclina 100mg / 12h VO durante 10-14 días 
• Enfermedad pélvica inflamatoria Ceftriaxona 500mg IM (DU)+doxiciclina 100mg / 12h VO durante 14 días+/- metronidazol 500mg /12h VO durante 14 días 
• Sífilis Primaria, secundaria o latente precoz:
• Penicilina G benzatina 2,4mUI IM (DU) 
• Latente indeterminada o latente tardía:
• Penicilina G benzatina 2,4mUI IM /semana durante 3 semanas 
• Neurosífilis, sífilis ocular o auditiva:
• Penicilina G sódica 24mUI / 24h IV durante 10-14 días 
• Candida albicans Fluconazol 150mg VO (DU)
• Clotrimazol 200mg óvulos vaginales/24h durante 3 días
• Clotrimazol 1% o miconazol 2% crema/12h hasta resolución (balanopostitis) 
• Vaginosis bacteriana Metronidazol 500mg/12h VO durante 7 días
• Clindamicina crema vaginal 2% /24h durante 7 días 
• T. vaginalis Metronidazol 500mg /12h VO durante 7 días
• Metronidazol 2g VO (DU)
• Tinidazol 2g VO (DU) 
• Virus herpes simple 1.° episodio: aciclovir 400mg / 8h VO durante 7-10 días o valaciclovir 500mg / 12h VO durante 7-10 días 
• Recurrencias: aciclovir 400mg / 8h VO durante 5 días o valaciclovir 500mg/12h VO durante 3 días 
• Supresivo: aciclovir 400mg/12h VO o valaciclovir 500mg/24h VO durante 6 meses 
• Condilomas anogenitales Crioterapia 
• Imiquimod 5% 1 aplicación al día, 3 días/semana durante 6-8 semanas 
• Podofilotoxina 2 aplicaciones al día, 3 días /semana durante 4 semanas 
• Sinecatequinas 3 aplicaciones al día, 7 días/semana durante 16 semanas 
• Pediculosis pubis Permetrina 1% crema (DU). Repetir a los 7 días 

El diagnóstico de una infección de transmisión sexual puede ser un agente estresor o generador de ansiedad. Una de las funciones del médico es asesorar e informar al paciente. Para ello debe proporcionar información sobre la infección, a la vez que se transmite tranquilidad para disminuir dicho malestar así como asegurar la buena adherencia al tratamiento. Tras comunicar el diagnóstico se tiene que informar sobre la naturaleza del agente etiológico, métodos posibles de transmisión (riesgo asociado a cada método) e historia natural de la infección en ausencia de tratamiento. Además para asegurar el buen cumplimiento del tratamiento es conveniente explicar la eficacia y los efectos adversos que pueden acontecer durante la administración. También se debe incidir en el mantenimiento de reposo sexual (abstinencia) durante el tratamiento para evitar nuevas transmisiones a las parejas sexuales. Por último en cada visita médica de una consulta de ITS se tiene que reforzar las diferentes medidas de prevención de ITS, y dejar un espacio de tiempo suficiente para resolver cualquier duda que pueda presentar el paciente.

El estudio de contactos (EC) se define como la identificación y localización de las parejas sexuales («contactos») de una persona diagnosticada de una ITS («caso índice») para proporcionarles información y realizar un diagnóstico precoz y tratamiento (si se requiriera). Se conoce como «tratamiento epidemiológico» al tratamiento de los contactos previo a la confirmación de la infección mediante pruebas de laboratorio. La pauta de tratamiento epidemiológico es en términos generales y en ausencia de contraindicación médica el tratamiento de elección de cada ITS.

El EC no es de carácter obligatorio y debe ser realizado bajo el respeto a las leyes de la UE y acorde con la declaración de derechos humanos. Las causas más frecuentes por las que el caso índice puede rechazar realizar el EC son timidez, miedo a la pérdida de confidencialidad o no aceptación del diagnóstico. Por ello, el profesional sanitario que realice el EC debe mostrar empatía, y saber proporcionar un ambiente de confidencialidad y confianza para poder llevarlo a cabo.

El EC tiene múltiples objetivos y beneficios tanto para el caso índice como para los contactos:

• Interrumpir la cadena de transmisión.
• Evitar la reinfección del caso índice en caso de ITS curables a través de sus parejas sexuales.
• Aumentar el diagnóstico de infecciones asintomáticas y evitar el desarrollo de síntomas o complicaciones a largo plazo.

Además el EC permite acercar a las consultas de ITS a nuevos usuarios en los que poder promover medidas de prevención y a los que proporcionar educación sexual y sanitaria y la oportunidad de realizar un cribado de otras ITS. Por otra parte presenta ventajas de carácter de salud pública al disminuir el periodo de transmisibilidad de los contactos y disminuir los casos asintomáticos en la población general.

A pesar de los esfuerzos a nivel internacional y las medidas preventivas ya existentes no se ha objetivado en la última década un descenso significativo en los nuevos casos de VIH. En 2017 se produjeron 1.800.000 nuevas infecciones en todo el mundo. Este hecho en occidente es especialmente significativo en el grupo de HSH y mujeres transexuales que comporta el mayor porcentaje de nuevas infecciones hoy en día (53% de las nuevas infecciones en la UE/AEE en 2016 de aquellos en los que se conocía el método de transmisión fueron HSH). Por ello, un nuevo enfoque en cuanto a prevención ha sido necesario para poder avanzar en la erradicación de la epidemia.

La profilaxis PrEP es una medida preventiva del VIH adicional y complementaria al resto de medidas utilizadas hasta ahora (uso de preservativo, cribado poblacional y diagnóstico precoz, educación sanitaria, indetectabilidad de las personas que viven con VIH). La PrEP consiste en la administración de emtricitabina (FTC) 200mg/tenofovir (TDF) 300mg en comprimido único a personas VIH negativas con alto riesgo de adquisición del VIH. Dicha administración se implementa dentro de un programa integral que incluya el cribado de ITS y VIH periódico, asesoramiento médico continuado y educación sanitaria y promoción de otras medidas preventivas sin el cual su eficacia disminuiría.

Las recomendaciones en España para la aplicación de la PrEP se han establecido para aquellos individuos que por sus características pertenezcan a un grupo de alto riesgo, con una incidencia de VIH igual o superior a 2 casos/100p-a. Se entiende pues como alto riesgo a HSH y mujeres transexuales que además hayan presentado algunas de las siguientes características:

• Múltiples parejas sexuales.
• Prácticas sexuales anales sin preservativo.
• Consumo de sustancias recreativas.
• Diagnóstico de alguna ITS bacteriana.
• Haber requerido profilaxis postexposición.

La eficacia de la PrEP ha sido demostrada en múltiples ensayos clínicos. Existen dos formas de pautar PrEP, una toma diaria de un comprimido o una toma relacionada con las relaciones sexuales consistente en la toma de dos comprimidos previa exposición seguida de un comprimido diario hasta dos días después de la última exposición.

El uso continuado de FTC/TDF puede presentar diversos efectos adversos aunque de carácter reversible. Se ha descrito en los ensayos clínicos la aparición de náuseas y molestias gastrointestinales que se autolimita en las primeras semanas. Además el uso de tenofovir disoproxilo (TDF) se asocia a toxicidad renal y disminución de la densidad mineral ósea, aunque reversibles. Por otra parte, la implementación de la PrEP ha despertado la preocupación respecto a cambios conductuales compensatorios (aumento de relaciones de riesgo) en la población y consecuentemente un aumento de las ITS. En los estudios realizados hasta la fecha no se ha descrito un aumento significativo del número de ITS aunque sí una alta incidencia de las mismas, dado que los usuarios incluidos tenían criterios de alto riesgo.

Profilaxis postexposición. La profilaxis PPE tras una relación sexual de riesgo (RSR) consiste en la administración de terapia antirretroviral (TAR) de forma precoz y durante un tiempo limitado de 28 días para evitar la infección por VIH. Existen pocos datos de eficacia con respecto a la PPE dado que por consideraciones éticas no es viable la realización de ensayos clínicos. Su eficacia sin embargo, ha sido demostrada en estudios con animales y estudios observacionales.

Para pautar adecuadamente la PPE es necesario evaluar inicialmente el riesgo tras una exposición sexual, en dicha evaluación influyen múltiples factores:

• Práctica sexual. Se considera como la práctica de mayor riesgo al coito anal receptivo sin uso de preservativo, seguido del coito anal insertivo, coito vaginal receptivo y coito vaginal insertivo. El sexo oral se considera de riesgo bajo o mínimo.
• Estado serológico de la fuente. En caso de ser VIH+conocido, una carga viral elevada aumenta la posibilidad de infección, por otra parte; las personas con carga viral indetectable no transmiten el VIH. También hay que tener en cuenta la presencia de mutaciones de resistencia en el virus que puedan conllevar la modificación de la pauta TAR. En caso de VIH desconocido, la pertenencia a poblaciones con una prevalencia de VIH más elevada se ha de tener en cuenta. La presencia de ITS también aumenta el riesgo.
• Susceptibilidad del huésped. La presencia de soluciones de continuidad en la mucosa genital debido a ITS, relaciones traumáticas o patología del huésped pueden favorecer la adquisición del VIH. La circuncisión en los varones heterosexuales disminuye la probabilidad.

El riesgo de infección se puede calcular mediante el producto del riesgo de que la fuente sea VIH+(mediante la prevalencia estimada) y el riesgo según la práctica sexual. La PPE está indicada en riesgos superiores a 1/1000 y se debe considerar en riesgos entre 1/1000 y 1/10000. 

La toma de PPE supone para los usuarios un agente estresor de intensidad considerable al asumir la posibilidad de estar en riesgo de haber adquirido VIH. Por ello se debe proporcionar apoyo psicológico, e incidir en la importancia de la adherencia al TAR y a los controles médicos. Es también una oportunidad para realizar educación sexual y valorar la indicación de PrEP.

La pauta TAR indicada actualmente consiste en la combinación de 2 ITIAN (emtricitabina/tenofovir) asociados a un inhibidor de la integrasa. Esta pauta ha demostrado tener buena tolerancia y escasos efectos adversos, sin embargo; se ha de realizar una buena historia clínica para evitar interacciones o efectos adversos no deseados. Se ha de tener en cuenta en el caso de elvitegravir, su asociación a cobicistat (inhibidor del citocromo P450) que puede provocar interacciones con medicación concomitante o el uso de sustancias recreativas.

El inicio de PPE se ha de realizar en las primeras 72h tras la exposición e idealmente en las primeras 24h. La duración establecida es de 28 días. Además se debe llevar a cabo una analítica general (hemograma y bioquímica básica) al inicio así como un cribado de ITS. Se recomienda repetir el cribado de ITS y serología de VIH a las 4 y a las 12 semanas. En caso de infección por VIH se ha de remitir al usuario a un especialista para mantener el tratamiento y realizar una evaluación integral.Conclusiones

En los últimos años se observa en España un persistente incremento de la incidencia de ITS, que afecta fundamentalmente a hombres.

Conclusiones.

• El diagnóstico microbiológico rápido de las ITS y el tratamiento inmediato, constituyen la mejor forma de romper la cadena de transmisión de estas infecciones.
• Es necesario adaptar y orientar las intervenciones preventivas de reducción de riesgos para las ITS a las características sociodemográficas y conductuales de las poblaciones más afectadas.
• En adolescentes, es ineludible incrementar la cobertura vacunal contra el VPH.
• Resulta muy conveniente actualizar, adaptar, divulgar y generalizar el uso de todas las medidas preventivas de las ITS/VIH que hayan mostrado ser efectivas.
• Las clínicas de ITS, de fácil acceso, son dispositivos idóneos para el diagnóstico rápido y precoz y el tratamiento inmediato de las ITS.
• Un correcto diagnóstico clínico y microbiológico son básicos para el mejor manejo clínico-epidemiológico de las ITS.
• El mejor rendimiento diagnóstico microbiológico viene determinado por tener presente los posibles agentes etiológicos según los cuadros clínicos que condicionarán el tipo de muestras a recoger y pruebas a solicitar.
• Las técnicas diagnósticas de biología molecular han permitido mejorar el diagnóstico etiológico de las ITS, aportando mayor sensibilidad y reduciendo los tiempos de respuesta.
• La implementación de sistemas de diagnóstico microbiológico de respuesta rápida permite un tratamiento precoz para interrumpir la cadena de transmisión y evitar complicaciones clínicas mayores.
• La aparición de resistencias a los antibióticos (M. genitalium, N. gonorrhoeae) hace necesario una vigilancia epidemiológica de la sensibilidad antimicrobiana.
• Se debe tener presente otros gérmenes, como parásitos o bacterias enteropatógenas, que no causan patología genital propiamente, pero sí pueden transmitirse vía sexual.