El Hominis es un sistema transvaginal asistido por robot que ha combinado las ventajas visuales de la laparoscopia con el abordaje transvaginal. Se dice que mejora y permite los abordajes transvaginales. Su diseño humanoide incluye dos brazos flexibles con forma de serpiente que imitan el movimiento y la movilidad de los brazos humanos.
Mucho de lo que discuten los cirujanos es mover la aguja sobre cómo se realizan las histerectomías, ya que el abordaje vaginal sigue siendo el método preferido en la especialidad, pero se realiza a un ritmo menor debido a una miríada de factores.
La histerectomía abdominal sigue siendo el método más utilizado. El Hominis aún no está a la venta en los EE. UU. Y está pendiente de la aprobación de la FDA. Expertos presentarán sobre él en la Conferencia Virtual de la Asociación Estadounidense de Laparoscopistas Ginecológicos, que se llevará a cabo del 6 al 14 de noviembre.
“Están surgiendo tecnologías que facilitarán la capacidad de aquellos con conocimientos generales de cirugía para abordar la cirugía de manera más segura y rentable, y hacer que sea más accesible para ellos realizar este tipo de procedimientos”.
Los cirujanos ven el panorama de la tecnología quirúrgica en constante evolución, pero eso no reemplaza la necesidad de cirujanos altamente capacitados. Los resultados del paciente siguen siendo el objetivo más crítico. La inteligencia artificial y el aprendizaje automático podrían ayudar a la medicina moderna a crear algoritmos para comprender mejor la clasificación de los pacientes en diferentes modalidades de cirugía, ya sea vaginal o laparoscópica.
“Al final del día, la habilidad del cirujano es el factor más importante y a menudo lo olvidamos”. “Ese es el ingrediente más importante. Los nuevos dispositivos que están surgiendo están facilitando las habilidades del cirujano existente y ayudan a los cirujanos a desarrollar esas habilidades.
“No necesitamos glorificar a otro robot”. "Necesitamos mejorar el aspecto innovador de cómo el robot o cómo la cirugía asistida por computadora puede ayudar al cirujano a estandarizar el resultado de la cirugía, en lugar de depender de un humano para tomar decisiones".
La razón de esto es la anatomía, el entrenamiento quirúrgico y la incomodidad con los cirujanos que están recibiendo capacitación, e incluso los cirujanos existentes, que realizan cirugías vaginales. La clave para la histerectomía vaginal radica en la disección segura en los fondo de saco anterior / posterior, una sensación de seguridad al asegurar los vasos, además de evitar la vejiga y el recto.
Eso no solo no ha cambiado, sino que en realidad ha empeorado, porque el mundo de la cirugía vaginal ahora está fuera del alcance de los generalistas y se ha trasladado a los uroginecólogos y algunos de los oncólogos y, por supuesto, a los cirujanos mínimamente invasivos capacitados específicamente (MIGS -cirujanos capacitados en becas). Entonces, ¿cómo es posible que la histerectomía vaginal sea el método preferido de histerectomía? Prácticamente nadie sabe cómo hacerlo. Y uno de los desafíos es la anatomía, pero si recuerdas, cuando muchos de nosotros estábamos en entrenamiento, la cesárea era solo un pequeño porcentaje de partos y ahora es del 30 al 50 al 70 por ciento, dependiendo de dónde te encuentres.
Una vez que realiza una cesárea, tiene un mayor riesgo de dejar cicatrices en el fondo de saco anterior, por lo que, además de entrar limpiamente en el fondo de saco anterior, ahora tiene que cavar a través de ese tejido cicatricial. . Varias publicaciones han demostrado la viabilidad de la histerectomía vaginal después de una cesárea, pero aún mantiene alejada a la mayoría de las personas. El robot vaginal brinda la oportunidad de combinar la cirugía robótica con una vista laparoscópica y un abordaje vaginal de incisión única. Una de las ventajas de eso es que la entrada es guiada por un pequeño endoscopio laparoscópico umbilical.
Luego monitorea la entrada del trócar a través del fondo de saco posterior. Es visualización directa y luego, una vez que el trocar está dentro, los brazos del robot se insertan y luego se retroflexan. Puede realizar la histerectomía y también la cirugía de anexos, y luego extraer la muestra a través de la colpotomía que realizó para la inserción del trócar. El enfoque robótico transvaginal facilita todos esos pasos.
Otras plataformas robóticas han intentado la cirugía vaginal pero tienen problemas de entrada. Hay muchos cirujanos excelentes que realizan cirugía endoscópica transluminal transvaginal con orificio natural, que por supuesto es una modalidad muy agradable, pero nuevamente, debe ingresar al callejón sin salida anterior y posterior, incluso antes de llegar a poner el GelPoint. En ese momento, el 90% del trabajo está hecho. Después de eso, es mejor que coloques un par de pinzas en los vasos uterinos y listo. Solo quería dar algunos antecedentes sobre el abordaje vaginal. Por supuesto, Hominis todavía está esperando la aprobación de la FDA, pero se encuentra en las etapas finales.
Lo importante es que la plataforma robótica le permite al cirujano tener el control de la visualización así como de todos los brazos operatorios, minimizando el uso de múltiples asistentes. Eso siempre fue una lucha cuando hicimos histerectomías vaginales, donde tenemos a los aprendices, al cirujano y al asistente, todos sin poder visualizar claramente las estructuras importantes, como los uréteres en la histerectomía vaginal u otros puntos de referencia anatómicos.
Ese fue, creo, uno de los inconvenientes de la cirugía vaginal, especialmente cuando nos adentramos en casos más complejos y difíciles. El tipo de pelvis, el índice de masa corporal de la paciente y luego la mayor complejidad de las cirugías ginecológicas benignas (incluida la endometriosis) conducen a un aumento de los desafíos en el abordaje vaginal.
El problema con la endometriosis es que hay numerosos cirujanos que no pueden diagnosticar un callejón sin salida borrado o no tienen las herramientas para diagnosticarlo antes de la cirugía. Por lo tanto, muchos [casos] de endometriosis rectovaginal con el obstetra / ginecólogo general se diagnostican por accidente intraoperatoriamente. Imagine ahora que intenta llevar vNotes o la cirugía vaginal a una amplia variedad de cirujanos con menos experiencia, pensando que este es el enfoque principal sin la capacitación y clasificación adecuadas de los pacientes, esto conducirá a múltiples problemas de seguridad que pueden comprometer los resultados.
Aquí voy a jugar un poquito al abogado del diablo y abrir un poco más la discusión, que es saber que ahora la mayoría de las cirugías se hacen de forma laparoscópica o robótica, o mínimamente invasiva, digamos, ¿qué podría aportar vNotes a esta seguridad laparoscópica? cirugía, especialmente ahora que nos estamos moviendo a menos puertos, más micropuertos, para minimizar la lesión o el trauma en la cavidad de la pared abdominal.
Especialmente si se trata de una patología más desafiante, creo que se necesita poder ver. Creo que eso agrega mucho a lo que estás tratando. Puede lidiar con endometriosis, quistes complicados, adherencias, mucho mejor que por vía vaginal. vNotes ha sido una tecnología interesante porque combina la cirugía vaginal y el poder ver. Creo que esa es probablemente la clave para permitir que más personas usen ese puerto de acceso.
Estamos hablando de la mayoría de los ginecólogos que no tienen esas habilidades. Los residentes que terminan ahora solo tienen que hacer 15 histerectomías vaginales para graduarse, y tienen dificultades para juntar incluso ese número. Se gradúan sin la habilidad o la confianza para realizar una cirugía vaginal una vez que ingresan a la práctica. La dificultad reside realmente en el conocimiento de la anatomía.
Otra cosa es la definición de cirujano de alto volumen. Un cirujano de alto volumen es lo que, ¿10, 12, casos importantes al año? ¿Sabes, uno al mes? Quiero decir que no me subiría a un avión con un piloto que solo volara una vez al mes. Creo que de lo que estamos hablando es de canalizar estas modalidades a manos competentes y, sin embargo, facilitar al resto de ginecólogos que quieran mejorar sus habilidades en cirugía vaginal. Creo que vNotes es genial; Creo que la robótica es genial; y creo que la cirugía laparoscópica es genial, pero debe ir a las manos adecuadas y esa es la clave.
Cuando hablamos de histerectomía, la cirugía robótica pudo cambiar la mayor parte de la laparotomía a mínimamente invasiva donde una laparoscopia era estable. Las tasas de cirugía laparoscópica se mantuvieron en su mayoría estables desde 2008 hasta casi 2016 en términos de porcentaje. La cirugía robótica, donde antes pensábamos que podría quitarle al grupo de la cirugía laparoscópica, terminó cambiando los procedimientos más complejos realizados [a través de] laparotomía a una opción mínimamente invasiva.
Ahora en términos de costo, ya que la mayoría de los costos en los Estados Unidos, donde estamos hablando de costos directos, provienen de dos cosas: el costo directo proviene del tiempo operativo; y redundancia de utilizar varios instrumentos que tienen la misma función. El tercer factor, del que nunca hablamos, es el costo de las complicaciones, reingresos, conversiones, reoperaciones. Esto es lo que genera los principales costos de la cirugía en los EE. Puede que no sea cierto para otros países, pero este es el principal factor de costo aquí. El cirujano más eficiente que utilice las herramientas adecuadas con la capacitación adecuada es lo que ayudará a reducir los costos.
Debemos considerar también los costos de oportunidad, que es lo que el hospital puede hacer con esos recursos que no se utilizaron si el paciente no ingresó en el hospital; más bien, ¿qué pasaría si el paciente fuera dado de alta el mismo día con una opción de cirugía mínimamente invasiva? Este es el costo total que debemos considerar principalmente.
El problema que debe abordarse, con cualquier tecnología nueva, desde la ablación endometrial hasta la esterilización histeroscópica, la malla, cualquier cosa que estemos haciendo, no es el dispositivo en sí, es el cirujano. En términos de complicaciones postoperatorias con robótica, creo que vemos casos médico-legales que están relacionados con la cirugía robótica y la mayoría de los que veo son lesiones térmicas. En su mayoría, implican ardor de la vejiga, ardor del intestino o del uréter. Creo que la visualización es importante, por supuesto, pero a menos que entrenemos adecuadamente a nuestros cirujanos, a menos que cambiemos nuestros programas de entrenamiento, realmente veremos una aceleración de este problema. Por eso, cuando adoptamos estas tecnologías, debemos ponerlas en manos de las personas que pueden hacerlo.
Si se piensa en lo que es más importante, obviamente eso son los resultados del paciente, y lo que es lo más importante allí, es que probablemente sea el volumen del cirujano. No se trata de qué robot están usando o si están realizando una cirugía laparoscópica o vaginal. Por supuesto, ese debería ser el enfoque principal.
Si eres un especialista en obstetricia / ginecología y estás saliendo de la escuela, entonces tu volumen quirúrgico es tan bajo y es muy difícil para ti ponerte al día con eso. Es casi insostenible en áreas urbanas más grandes porque los cirujanos de alto volumen están haciendo muchos más casos, y creo que eso se traduce en mejores resultados para los pacientes, que obviamente es lo que queremos. Creo que eso está sucediendo, al menos en las zonas urbanas. En comunidades más pequeñas, no es tan claro.
El debate aún está en curso en la especialidad de que la cirugía robótica es menos costosa, y hay quienes dirán que es más costosa. ¿Qué opinan los cirujanos? ¿Cuáles son las verdaderas noticias sobre los costos de la cirugía robótica, si considera todos los factores, con los costos y la morbilidad, los costos para el hospital y el sistema de seguros?"
El desafío de la cirugía robótica es que no tenemos una forma de separar la curva de aprendizaje de diferentes cirujanos. Pero no es solo la curva de aprendizaje, porque muchas personas se sienten atraídas de que se convertirán en cirujanos expertos si hacen 20 casos robóticos y este es probablemente uno de los escollos de marketing para involucrar a la gente. Pero la curva de competencia, que ronda los 100 casos, y 100 casos a cumplir para los cirujanos que incluso se consideran de alto volumen haciendo 15, 20 o 30 al año, les llevará 3 o 4 años llegar a ese nivel.
Los principales problemas que tenemos son definir la complejidad de una histerectomía y evaluar las habilidades del cirujano y luego podemos comparar grupos usando las mismas métricas. En la mayoría de los estudios no hubo diferencias entre las complicaciones entre la laparoscopia y la robótica. Tener un cirujano laparoscópico que pasa cuatro horas en el quirófano donde el costo de un minuto de quirófano en los EE. UU. Es de $ 85, es muy diferente a que un cirujano robótico realice la misma cirugía en una hora. Va a ser mucho menos costoso. Por lo tanto, es dependiente del cirujano si tiene un cirujano laparoscópico que ingresa al paciente durante la noche solo porque esta es la práctica, donde un minuto en la unidad de atención postanestésica cuesta $ 15 en comparación con un cirujano robótico que envía al paciente a casa después de tres horas.
Esa será una gran diferencia en el costo. Por lo tanto, existen costos que dependen de la práctica; costos que dependen de la habilidad del cirujano y, como usted dijo antes, la herramienta adecuada es la mano derecha para lograr los mejores resultados, no solo en términos financieros sino también médicos. A medida que aumenta el IMC en la población de EE. UU., Los cirujanos también consideraron cómo se deben considerar las modalidades cuando se trabaja con pacientes con obesidad mórbida.
Un abordaje transvaginal tiene claras ventajas en pacientes con obesidad mórbida. No necesita necesariamente el Trendelenburg empinado que necesita para la robótica. En cuanto a la obesidad, ofreceré un par de cosas. Cuanto más grande es el paciente, más importante es la posición del paciente, pero lo que encontré útil con la laparoscopia sobre la robótica en pacientes obesos es que puedo tener total libertad para mover al paciente de la manera que desee en cualquier momento durante la cirugía, por lo que me gusta colocar al paciente en un Trendelenburg muy empinado como 30 grados, separe el intestino y luego disminuya el Trendelenburg, hasta que el intestino comience a descender pero no esté en mi camino, y luego permanezca en esa posición. Entonces siempre puede colocar al paciente en el suelo si la anestesia tiene un problema y luego regresar. A veces tienes que maniobrar con eso. Obviamente están esas mesas que se mueven con el robot donde puedes mover todo y tienes la misma libertad pero no todo el mundo tiene acceso a eso. Entonces esa es una ventaja.
Con la obesidad, la ventaja es que no tiene el efecto de fulcro del grosor de la pared abdominal como ocurre en la laparoscopia. Muchas veces, por supuesto, para los cirujanos más experimentados pueden superar esto o pasarlo por alto, pero muchas veces esto es un desafío. Además, la mayoría de los instrumentos laparoscópicos a veces para pacientes extremadamente obesos comienzan a convertirse en un desafío y usamos [instrumentos] bariátricos porque los [otros instrumentos] no llegan a donde usted quiere estar. Con la obesidad, el movimiento preciso con un laparoscopio se convertirá en un problema cuando se trate de casos mucho más complejos. En laparoscopia, muchas veces, cuando tienes un caso más complejo, confías más en tu asistente, en el sentido de que tiene que hacer más y participar más activamente en la cirugía que en un caso simple.
Hay que confiar en que los cirujanos sean ambidiestros para casos supercomplejos, donde, si el asistente no puede hacer el trabajo de su lado, el cirujano puede moverse con la misma eficacia con ambas manos. Estos son desafíos mitigados por la cirugía robótica. Uno de los valores de los que nadie habla en la cirugía robótica es cómo se confía cada vez menos en su asistente durante todo el procedimiento, donde puede tener tres brazos y una cámara que controla completamente en lugar de, como máximo, dos brazos con la cirugía laparoscópica.
La histerectomía más grande que hemos hecho con Hominis es en un útero como de 15 semanas, lo cual es suficientemente bueno, incluso con algunas adherencias. No hemos realizado muchos pacientes con obesidad mórbida porque los ensayos se realizaron en Europa e Israel, donde la población es generalmente más delgada. Tampoco hemos tenido que ponerlos en Trendelenburg empinado. Por supuesto, vaginalmente, es un mundo completamente diferente debido a la forma en que colocas a la paciente, el intestino normalmente está fuera del camino, a menos que haya algunas adherencias que peguen el intestino al fondo de saco.
Necesitan conocer las diferentes vistas de los diferentes puntos de referencia. Porque ahora, como cirujano laparoscópico, cuando miras el abdomen desde una incisión abierta, empiezas a sentir la diferencia de cuánto te sientes más cómodo haciendo una laparoscopia y encontrando el uréter que cuando miras arriba en una incisión de laparotomía, especialmente para casos difíciles. El uso de pautas de clasificación de pacientes estandarizadas como métrica inicial será útil para aumentar el éxito de esa cirugía y minimizar la complicación sería clave.
Es un robot pequeño, portátil y económico para, al menos en este punto, casos que no necesitan una plataforma más grande. En versiones futuras, se utilizará para otros dispositivos quirúrgicos, casos además de ginecología: cirugía de cabeza y cuello, etc. Pero manteniéndonos en el área ginecológica, va a encontrar su nicho en las personas que han tenido desafíos para hacer cirugía vaginal y ayudarlas a ingresar al mundo de la cirugía vaginal porque la entrada a la cavidad peritoneal es fácil; la disección es fácil; y les permite utilizar un abordaje vaginal pero con una visualización mucho mejor. Creo que ahí va a empezar.
Luego, cuando salga la versión 2.0 o 3.0 habrá más indicaciones. Pero creo que animará a la gente a volver a la cirugía vaginal como método preferido de cirugía ginecológica. Pero casos como las sacrocolpopexias, recuerde que tiene una colpotomía, así que solo por esa naturaleza hace que sea un poco más difícil hacer sacrocolpopexias con ese robot Hominis porque entra y se retroflexiona 180 grados. Así que todavía no se ha intentado. Creo que donde se va a demostrar su utilidad es en el costo.
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