La primera guía de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) para estandarizar y optimizar la atención perioperatoria para las mujeres que se someten a cirugía ginecológica mínimamente invasiva (MIGS) se publicó en The Journal of Minimally Invasive Gynecology.
La guía, que fue formulada por un grupo de trabajo de cirujanos ginecológicos estadounidenses y canadienses de la Asociación Estadounidense de Laparoscopistas Ginecológicos (AAGL), incorpora los cinco componentes canónicos de cada protocolo ERAS: educación y optimización preoperatorias del paciente; analgesia multimodal ahorradora de narcóticos; profilaxis de náuseas, infección del sitio quirúrgico (SSI) y tromboembolismo venoso (TEV); mantenimiento de la euvolemia; y liberalización de la actividad.
Cuando se trata de mejorar la calidad y los resultados, no es suficiente simplemente hacer un buen trabajo en la sala de operaciones. En la reunión anual de la AAGL de 2018, solo un tercio de los asistentes encuestados en la sesión inaugural del panel Enhanced Recovery After MIS Surgery (ERAmiS) informó haber utilizado una vía formal ERAS para el tratamiento perioperatorio de pacientes sometidas a cirugía endoscópica y vaginal mínimamente invasiva. Esto se atribuyó en parte a la falta de pautas ERAS formalizadas dedicadas a MIGS.
Varias recomendaciones de las guías pueden ser nuevas para los médicos, incluida una "vía a la cirugía" que minimiza las oportunidades perdidas para tratar las comorbilidades médicas más relevantes y comunes, como la apnea obstructiva del sueño, la anemia y la diabetes. El objetivo es asegurar que el paciente esté lo mejor preparado posible, para maximizar su resistencia al estrés fisiológico de la cirugía. El cirujano y el paciente deben asociarse para abordar los riesgos relacionados con el estado funcional, la salud crónica y el deterioro fisiológico agudo.
Los gabapentinoides (pregabalina y gabapentina) han sido durante mucho tiempo parte de paquetes de medicación multimodal de recuperación mejorada que ahorra narcóticos. Sin embargo, las advertencias recientes de la FDA sobre la depresión respiratoria causada por los gabapentinoides, con un riesgo particularmente mayor en pacientes mayores que no han recibido narcóticos y / o aquellos con apnea obstructiva del sueño, nos llevaron a recomendar su uso rutinario en la prevención / tratamiento del dolor quirúrgico.
Las cefalosporinas intravenosas de primera generación, más comúnmente cefazolina, son los antibióticos profilácticos preferidos para la histerectomía. Pero los datos emergentes indican que las tasas de SSI son más altas cuando se usan alternativas de betalactámicos como clindamicina más gentamicina, por lo que su uso debe restringirse a aquellos pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad a la penicilina mediadas por inmunoglobulina E (IgE) genuina, incluida la urticaria, no solo sarpullido; angioedema; y anafilaxia.
También se recomienda la conversión a gluconato de clorhexidina (CHG) para la preparación vaginal perioperatoria.
Existe mucha controversia sobre la necesidad de una profilaxis prolongada de TEV después de MIGS para el cáncere. Esto ha resultado en una gran variación en la práctica en la prescripción de tromboprofilaxis extendida para MIGS, lo cual es inconsistente con la misión general de ERAS de estandarización de la atención basada en evidencia.
La nueva directriz modifica el histórico sistema de puntuación de Caprini para la evaluación del riesgo de TEV y la prescripción de tromboprofilaxis prolongada, en función de factores de riesgo clínicos como el estadio del cáncer, el grado y la extensión de la linfadenectomía que ahora se alinean con la incidencia de TEV observada durante los últimos 10 años de MIGS en más de 10,000 mujeres con cáncer ginecológico.
En general, la guía nos brinda una oportunidad real de intensificar los beneficios conocidos de MIGS, incluida la disminución del dolor, las complicaciones y el tiempo de recuperación. Otra ventaja de la atención perioperatoria protocolizada es la reducción de la variabilidad clínicamente inapropiada en la atención. Esto es importante para contener los costos y erradicar las desigualdades en salud ".
Además, la guía facilita la atención compartida, fomenta la comunicación multidisciplinaria y la acción en general, lo que es especialmente crítico durante la pandemia de COVID-19.
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