El impacto de la nueva pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es catastrófico. A pesar de la reasignación necesaria de muchos recursos de atención médica para la atención de pacientes con COVID-19, las pacientes ginecológicas aún deben recibir un diagnóstico y recibir tratamiento. Por lo tanto, se necesitan pautas para el manejo seguro de estos pacientes durante la epidemia para proteger a los pacientes y a la fuerza laboral de la salud.
La Asociación China de Obstetras y Ginecólogos (COGA) organizó a expertos de todas las provincias y regiones autónomas de China continental (incluido Wuhan) para contribuir con su experiencia en el diagnóstico y el tratamiento durante la epidemia, con el objetivo de distribuir pautas sobre la atención de pacientes ginecológicos durante el COVID. -19 brote en China continental. Estas pautas fueron desarrolladas por el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de la Facultad de Medicina de la Unión de Pekín (PUMCH).
Representan un esfuerzo por integrar la estrategia de control de infecciones y promover la profesionalidad en la práctica médica. Las directrices representan la colaboración con expertos de 31 provincias durante más de 2 semanas. Con la implementación de estas pautas, no se han identificado infecciones nosocomiales de COVID-19 en PUMCH. Dado que no es fácil anticipar cuándo la epidemia alcanzará su punto máximo y la comprensión de COVID-19 todavía está cambiando, partes de esta declaración de consenso pueden quedar obsoletas a medida que evoluciona el conocimiento sobre la epidemia.
El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el virus que está detrás de la pandemia COVID-19, pertenece al género Betacoronavirus. La transmisión del virus SARS-CoV-2 entre individuos puede ocurrir a través de la eliminación del virus, independientemente de la manifestación de los síntomas. El SARS-CoV-2 se transmite principalmente a través de gotitas respiratorias o contacto directo. También se puede transmitir a través de aerosoles con exposición prolongada a altas concentraciones de aerosol en un ambiente cerrado. Según el conocimiento epidemiológico actual, el período de incubación de las infecciones por SARS-CoV-2 varía de 1 a 14 días, con mayor frecuencia de 3 a 7 días.
- El ácido nucleico del SARS-CoV-2 se puede detectar en hisopos de garganta, esputo u otras secreciones del tracto respiratorio inferior, muestras de sangre o heces.
- El virus es sensible a la radiación ultravioleta y al calentamiento. El SARS-CoV-2 se puede inactivar calentando a 56 ° C durante 30 minutos y usando disolventes lipídicos como etanol al 75%, desinfectante que contiene cloro y ácido peroxiacético y cloroformo, pero no con clorhexidina.
Pautas de consenso
- Precauciones de infección para el personal sanitario. Las precauciones universales y las precauciones jerárquicas, extrapoladas de técnicas asépticas o estériles estándar a la situación COVID-19, deben seguirse en el trabajo clínico.
Los primeros se refieren a una serie de medidas para minimizar la incidencia de infecciones nosocomiales basadas en el principio de que la sangre, los fluidos corporales, las secreciones (excluyendo el sudor) y la piel y las membranas mucosas incompletas de los pacientes pueden contener factores infecciosos. Con base en las precauciones universales, las precauciones jerárquicas se refieren a las precauciones de contacto, las precauciones de rociado, las precauciones aerotransportadas, etc. El personal médico debe prestar atención a sus acciones durante el trabajo y evitar el contacto cercano entre sí en un estado desprotegido para reducir la posibilidad de que un trabajador infectado infecte otros.
Las precauciones ginecológicas universales y jerárquicas podrían tomarse de la siguiente manera (con base en los principios de precauciones universales y jerárquicas y medidas específicas locales)
• Precauciones primarias: trabajar en una clínica de ginecología ambulatoria o en una sala de hospitalización. El personal de atención médica debe usar gorros de trabajo desechables, máscaras quirúrgicas médicas y ropa de trabajo, y guantes de látex desechables si es necesario.
• Precauciones secundarias: cualquier cuidador en contacto con pacientes con COVID-19 o personas bajo investigación. El personal de atención médica debe usar gorros de trabajo desechables, gafas protectoras o pantallas protectoras, máscaras de protección médica (N95), ropa protectora o ropa de aislamiento impermeable desechable y guantes de látex desechables y cubiertas de zapatos desechables si es necesario.
• Precauciones terciarias: personal médico en clínicas de fiebre y salas de aislamiento y personal que realiza operaciones ginecológicas, tratamientos ginecológicos de emergencia, procedimientos invasivos en pacientes con sospecha de infección, incluyendo succión de esputo, muestreo del tracto respiratorio inferior, intubación traqueal y traqueotomía, etc., que pueden causar salpicaduras de pacientes. 'secreciones respiratorias y material corporal. El personal de atención médica debe usar gorros de trabajo desechables, gafas o máscaras faciales, máscaras de protección médica (N95), ropa protectora, guantes de látex desechables y cubiertas de zapatos desechables.
2. Precauciones de infección para quirófano. Los pacientes que se considera que tienen un riesgo muy bajo de infección por COVID-19 pueden ser atendidos en quirófanos ordinarios, y el personal médico debe seguir las precauciones principales.
La cirugía para un paciente con sospecha de infección por COVID-19 debe realizarse en una sala de operaciones especial con presión de aire negativa, y el personal médico debe seguir las precauciones terciarias (como se mencionó anteriormente).
Para cualquier cirugía en cualquier sala de operaciones donde haya preocupación de que el paciente esté infectado con COVID-19, la puerta de la sala de operaciones debe mantenerse cerrada durante la operación. Se debe mantener la presión negativa con respecto a las instalaciones circundantes. La cantidad de personas que entran y salen y que permanecen en la sala de operaciones debe minimizarse. El equipo y los suministros deben ser llevados a la puerta de la sala de operaciones por personal externo específico y recuperados por personal específico dentro de la sala de operaciones. El personal interno y externo, los suministros y el equipo no deben mezclarse.
Los quirófanos deben usar equipos desechables siempre que sea posible. Para evitar la contaminación de la superficie de objetos no desechables y fijos en la sala de operaciones, también se pueden usar películas plásticas desechables para cubrir la superficie de los instrumentos de diagnóstico y otras superficies. Después de la operación, estas películas deben tratarse como residuos médicos contaminados especiales. Cuando es necesario esterilizar dispositivos médicos o telas contaminadas, la sala de operaciones debe notificar a los centros de suministro de desinfección y a las salas de lavandería que estos son materiales contaminados con COVID-19.
Después de realizar cirugías con un paciente sospechoso de tener COVID-19, el personal médico debe quitarse las batas quirúrgicas contaminadas y luego los guantes y desinfectar las manos al salir de la sala de operaciones.
El medio ambiente y la desinfección de la superficie deben seguir el principio de limpieza primero y luego desinfección. Una sala de operaciones infectada solo debe usarse después de la limpieza durante 30 minutos, la desinfección terminal y la desinfección del aire. Los aprendices médicos (residentes médicos y estudiantes) que carecen de capacitación específica y que no tienen experiencia quirúrgica sustancial no deben participar en la cirugía en pacientes con sospecha de COVID-19. El riesgo de un error grave por parte de un aprendiz sin experiencia podría poner en riesgo a muchos trabajadores de la salud.
3. Herramienta de detección epidemiológica. Esta herramienta fue desarrollada para su uso durante la pandemia de COVID-19 ( Figura 1 ).
Figura 1 Herramienta de detección epidemiológica
4. Clasificación de la prioridad del procedimiento quirúrgico. Durante la pandemia de COVID-19, cada operación puede clasificarse en 3 tipos según la urgencia, incluida la cirugía de emergencia, la cirugía "por tiempo limitado" y la cirugía electiva. Los detalles son los siguientes:
• Cirugía de emergencia: circunstancias potencialmente mortales que requieren tratamiento quirúrgico inmediato, como trauma, abdomen agudo y hemorragia masiva; Las enfermedades específicas de la ginecología incluyen embarazo ectópico, torsión ovárica, sangrado uterino incontrolable por cáncer, masa pélvica que causa síntomas graves, etc.
• Cirugía “por tiempo limitado”: esta frase se usa para definir los procedimientos necesarios para extender la vida; por ejemplo, operaciones en tumores malignos. Aunque el tiempo de funcionamiento puede retrasarse, no debe retrasarse demasiado.
• Cirugía electiva: una cirugía electiva se refiere a una operación que no es de emergencia ni "limitada en el tiempo". Este tipo de procedimiento está destinado a mejorar la calidad de vida física y / o psicológicamente; por ejemplo, escisión de masas pélvicas sin alta sospecha de malignidad, histerectomía por enfermedades benignas, etc.
5. Manejo de pacientes ginecológicas.
- Paciente ambulatorio. Debe haber triaje para pacientes ambulatorios. Los pacientes sospechosos de tener COVID-19 deben ir a la clínica de fiebre para recibir tratamiento adicional. En principio, no se debe permitir que los casos sospechosos, los casos probables o los casos confirmados busquen asesoramiento médico en la clínica de ginecología ambulatoria. Evite que las personas se reúnan en la sala de espera. Un médico o proveedor debe tratar a 1 paciente a la vez en la sala de consulta, y la sala de consulta debe desinfectarse inmediatamente después de su uso. Durante la pandemia de COVID-19, recomendamos la consulta en línea o remota por teléfono tanto como sea práctico, para minimizar el riesgo de propagación de la enfermedad por contacto cercano.
- La Figura 2 presenta el protocolo de triaje ambulatorio.
Figura 2 Protocolo de triaje para consulta externa
- Paciente operatorio. En una cirugía de emergencia con suficiente tiempo disponible para el cribado, se debe hacer a los pacientes clínicamente estables las preguntas de cribado enumeradas en la Figura 1, evaluar su temperatura y controlar los síntomas clínicos para eliminar la posibilidad de COVID-19. Si no se puede descartar por completo la posibilidad de un diagnóstico de COVID-19, los pacientes deben ir a la clínica de fiebre para un examen adicional ( Figura 3 ). Si el paciente es clínicamente inestable o la condición del paciente es potencialmente mortal, puede ser útil una consulta de emergencia con expertos en control de infecciones. Se puede tomar la decisión de tratar al paciente como un caso sospechoso o incluso un caso confirmado ( Figura 4 ).
Figura 3 Flujo de trabajo de instrucción preoperatoria para casos de emergencia estables
Figura 4 Flujo de trabajo de instrucción preoperatoria para casos inestables
Para la cirugía “por tiempo limitado”, se deben realizar exámenes prehospitalarios y educación. La consulta con las preguntas de detección de la Figura 1 debe realizarse antes de la admisión. Una vez que el paciente es admitido, se debe seguir el protocolo de triaje después de la admisión. ( Figura 5 ).
Figura 5 Protocolo de triaje para paciente recién ingresado
En principio, se recomienda reducir la cirugía electiva durante la epidemia. Si se toma la decisión de realizar una cirugía electiva, se debe seguir la consulta (preguntas de detección) y el protocolo de clasificación como para la cirugía "por tiempo limitado".
La planificación de la coordinación en todo el sistema hospitalario, incluidos los diversos departamentos quirúrgicos, anestesia y servicios de enfermería, es importante para administrar los servicios quirúrgicos en el contexto de una emergencia de salud. Además, se debe considerar la adecuación del suministro de sangre al organizar las operaciones. La donación de sangre autóloga, la hemodilución normovolémica aguda, la donación dirigida y otros métodos pueden considerarse alternativas a la transfusión de sangre alogénica.
- Pacientes hospitalizados no quirúrgicos. El protocolo de clasificación para un paciente recién ingresado se proporciona en la Figura 5. Las recomendaciones para la administración de la sala incluyen lo siguiente:
En segundo lugar, las reglas de visita se pueden modificar de acuerdo con las preferencias locales. Se recomienda prohibir las visitas, y si los visitantes no pueden evitarse, el número de visitantes no debe ser más de 1. Los visitantes deben ser examinados.
Tercero, si un paciente desarrolla fiebre que no puede ser explicada por la enfermedad primaria (requiere el juicio del médico o profesor a cargo), se recomienda una consulta con especialistas en enfermedades infecciosas.
Cuarto, si se identifica que un paciente tiene COVID-19, el paciente debe ser transferido a una instalación que pueda proporcionar una sala de aislamiento de infecciones en el aire. Al mismo tiempo, todos los que hayan tenido contacto cercano con el paciente deben estar aislados (esta es una recomendación de nuestra experiencia en China continental. Si hay escasez de personal médico local, la estrategia puede modificarse de acuerdo con la situación real. )
Quinto, las salas deben reservarse para uso de emergencia para pacientes con infecciones durante el brote (para operaciones de emergencia y para aislamientos de emergencia).
Sexto, proporcionar educación para pacientes y contactos cercanos ( la estrategia se puede modificar de acuerdo con la situación real). (Figura 6 ).
Figura 6 Esquema de educación para pacientes y contactos cercanos
6. Gestión de ensayos clínicos ginecológicos durante la epidemia. La directriz central para los ensayos clínicos durante el brote es que la seguridad de los sujetos e investigadores es la primera prioridad. La investigación clínica "electiva" que no es urgente debe posponerse hasta que se levanten las restricciones y precauciones severas actuales. Si la investigación es urgente, los investigadores deben evaluar si la implementación del programa de ensayos clínicos se verá significativamente afectada por la epidemia. Si es así, la investigación debe posponerse si es posible, o el plan de investigación debe modificarse.
Todas las partes en los ensayos clínicos deben tratar de confiar en Internet para la comunicación, utilizar la tecnología de la plataforma de información y adoptar el trabajo colaborativo remoto tanto como sea posible para la gestión de los ensayos clínicos, para reducir el flujo del personal de los ensayos clínicos y el riesgo de transmisión de enfermedades.
Declaración de consenso. Este consenso lo hacen expertos en ginecología y obstetricia de 31 provincias y regiones autónomas de China, con base en su experiencia en diagnóstico y tratamiento durante la epidemia de COVID-19. Con la implementación de estas pautas, no se han identificado infecciones nosocomiales de COVID-19 en PUMCH. Estas pautas pueden ser útiles para los departamentos de obstetricia y ginecología a nivel internacional durante estos tiempos sin precedentes. La comprensión de COVID-19 todavía está cambiando; por lo tanto, partes de esta declaración de consenso pueden volverse obsoletas a medida que evoluciona el conocimiento sobre la epidemia.
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