La hemorragia posparto (HPP) ocurre en aproximadamente el 6% de todos los nacimientos vivos y, a pesar de los múltiples esfuerzos, sigue siendo una causa principal de morbilidad y mortalidad materna en los países de bajos y medianos ingresos (LMIC). La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un conjunto de intervenciones como tratamiento de primera línea para las mujeres que comienzan a sangrar. Estos incluyen la administración de fármacos uterotónicos y ácido tranexámico, y masaje uterino.
Para las mujeres que continúan sangrando a pesar de la implementación del tratamiento de primera línea (una condición indicada como 'PPH refractaria'), y antes de proceder a procedimientos quirúrgicos invasivos, la OMS recomienda la administración de uterotónicos adicionales, una segunda dosis de ácido tranexámico y el uso de un taponamiento con balón intrauterino (UBT). Sin embargo, existe información limitada sobre las causas de HPP en mujeres con sangrado refractario, para permitir el uso dirigido de intervenciones. La atonía uterina, o la incapacidad del útero para contraerse después del parto, es la causa más común de HPP. Sin embargo, en un análisis de datos recolectados de manera rutinaria, Mousa et al. informó que en las mujeres con HPP que no respondieron al tratamiento de primera línea, la causa principal de HPP fue un trauma, que representa el 50% de los casos, ya sea en partos vaginales o por cesárea.
Si la atonía uterina no fuera la causa principal de la HPP refractaria, las intervenciones terapéuticas actualmente recomendadas tendrían un impacto limitado para tratar esta complicación, ya que se dirigen principalmente a la HPP causada por la atonía uterina. Los resultados de un ensayo aleatorizado por conglomerados en cuña escalonada de un catéter con condón UBT como una opción para el tratamiento del sangrado posparto que no responde en Egipto, Senegal y Uganda mostraron que esta intervención fue ineficaz para reducir la morbilidad y mortalidad relacionadas con la HPP, y planteó problemas de seguridad. Una de las posibles razones de este hallazgo negativo puede ser que la causa principal de los malos resultados en los pacientes del estudio no fue la atonía (que es lo que se pretendía tratar con la UBT) sino otras causas.
El ensayo WHO CHAMPION fue un estudio grande ( n = 29 645) que comparó la carbetocina termoestable (HS) con la oxitocina para la prevención de la HPP. Este es un análisis secundario de los datos del ensayo CAMPEÓN DE LA OMS (Número de registro del ensayo: ACTRN12614000870651). Los objetivos fueron evaluar las características maternas asociadas con la HPP refractaria, y evaluar las causas de la HPP mediante la comparación de mujeres con HPP que no responden al tratamiento de primera línea con uterotónicos (HPP refractaria) y mujeres con HPP que respondieron al tratamiento de primera línea. Además, describimos las intervenciones de tratamiento recibidas por mujeres con HPP refractaria.
El ensayo WHO CHAMPION fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, de no inferioridad que comparó la efectividad de una inyección intramuscular de carbetocina HS con oxitocina administrada inmediatamente después del parto vaginal. Los métodos de prueba y los resultados se describen en detalle en otra parte. Brevemente, el estudio asignó al azar a casi 30 000 mujeres en 23 sitios en 10 países, a un brazo profiláctico de carbetocina HS o un brazo profiláctico de oxitocina. Los resultados primarios fueron la proporción de mujeres con pérdida de sangre de ≥500 ml o el uso de agentes uterotónicos adicionales, y la proporción de mujeres con pérdida de sangre de ≥1000 ml. Los resultados secundarios incluyeron la proporción de mujeres que tuvieron intervenciones quirúrgicas adicionales para controlar el sangrado. Los resultados de este ensayo se publicaron en junio de 2018.
Como el interés principal era analizar a las mujeres con HPP según su respuesta al tratamiento de primera línea, la población para la comparación de las características maternas incluyó a las mujeres inscritas en el ensayo que recibieron uterotónicos como tratamiento de primera línea de HPP. Sin embargo, para la comparación de las causas de HPP, tuvimos que usar la subpoblación de mujeres que recibieron uterotónicos como tratamiento de primera línea de HPP y que tuvieron una pérdida de sangre de ≥1000 ml (HPP grave), porque en el ensayo CHAMPION las causas de Las HPP se recolectaron solo para mujeres con HPP grave.
Para este análisis, la HPP refractaria se definió como la HPP en la cual las mujeres recibieron intervenciones consideradas como tratamiento de segunda línea: tres o más uterotónicos para el tratamiento o procedimientos de tratamiento (al menos uno de sutura cervical o de alto desgarro vaginal, compresión uterina bimanual, uso de UBT , exploración de la cavidad uterina, ligadura de la arteria uterina o hipogástrica, suturas compresivas uterinas (p. ej., B-Lynch) o histerectomía). El punto de corte de tres uterotónicos o más se adoptó porque, en el ensayo CHAMPION, el 60% de las mujeres que recibieron dos uterotónicos adicionales para el tratamiento con HPP los recibieron dentro de un período de 5 minutos, lo que implica que dos uterotónicos a menudo se usaron como primeros Tratamiento en línea. En base a esta suposición, preferimos ser conservadores y seleccionamos un umbral más exigente de tres uterotónicos o más (n = 344, el 11,2% de las mujeres que recibieron uterotónicos adicionales en el ensayo CHAMPION).
Las variables recogidas en el ensayo CHAMPION que se seleccionaron para el análisis fueron: edad materna, paridad, cesárea previa, HPP previa, edad gestacional, uterotónicos para inducción del parto, uterotónicos para aumento del parto, parto vaginal instrumental, trauma perineal que conduce a sutura, estado del recién nacido al nacer y peso al nacer.
Las causas de la HPP recolectada en el ensayo y utilizada en el análisis fueron: atonía uterina, desgarro vaginal / perineal / cervical, placenta retenida y coagulopatía según la definición clínica de los investigadores en cada uno de los hospitales. Se podría asignar más de una causa a cada mujer con HPP grave.
Para el análisis de las características maternas, se informaron los recuentos y porcentajes de mujeres con HPP refractaria en cada categoría de las variables maternas. Realizamos regresiones logísticas con HPP refractaria como variable dependiente y cada variable de exposición como variable independiente, agregando el centro de estudio modelo y el brazo de prueba, ya que estas eran variables de diseño. A partir de estos modelos, se obtuvieron los odds ratios para cada variable de exposición, ajustados solo para el centro y el brazo de prueba, con un IC del 95%.
La regresión logística multivariada se utilizó para obtener odds ratios (con IC del 95%) ajustados por centro y brazo y por todas las demás características para separar los efectos de cada característica de otras características de confusión. El uso de la regresión logística es apropiado dado nuestro objetivo de estudiar la asociación entre las características maternas y la HPP refractaria, ya que proporciona la salida de odds ratios con intervalos de confianza, midiendo convenientemente esta asociación.
Realizamos la selección de variables independientes para ser incluidas en el modelo basadas en el conocimiento científico y la experiencia clínica, sin realizar ningún procedimiento por etapas. Para las variables continuas (edad de la mujer y edad gestacional al nacer), hicimos tres categorías basadas en el conocimiento biológico, para poder evaluar un gradiente no lineal.Los valores P se obtuvieron a partir de la estadística de chi cuadrado de la razón de verosimilitud. Evaluamos la bondad del ajuste utilizando gráficos residuales y utilizamos el log-verosimilitud como una medida de la bondad del ajuste, pero no comparamos diferentes modelos.
Para el análisis de las causas de la HPP grave, se calcularon los recuentos y los porcentajes para la HPP refractaria y los grupos de HPP sensible. No hicimos ninguna inferencia estadística para esta comparación debido a los pequeños números y la consiguiente falta de poder. Todos los análisis se realizaron con el software SAS versión 9.4.
De las 29 539 mujeres aleatorizadas en el ensayo CHAMPION que tuvieron un parto vaginal y cumplieron con los requisitos de consentimiento, 3061 (10.4%) recibieron uterotónicos adicionales. De estos, 497 (16,2%) no respondieron al tratamiento de primera línea de la HPP y constituyeron el grupo de "HPP refractaria". Las 2564 (83.8%) mujeres que respondieron al tratamiento de primera línea constituyeron el grupo de 'HPP sensible'. De las 497 mujeres con HPP refractaria, 143 (28.8%) tuvieron una pérdida de sangre de ≥1000 ml (Figura 1 ). Hubo tres muertes maternas entre las mujeres que recibieron uterotónicos adicionales; los tres en el grupo de mujeres con HPP refractaria. Las tres muertes maternas estaban relacionadas con la HPP: una asociada con desprendimiento placentario, otra con retención placentaria y la tercera con atonía uterina.
Para el subgrupo de mujeres que reciben uterotónicos adicionales y tienen una pérdida de sangre de ≥1000 ml ( n = 361), la Figura 2 muestra los porcentajes de mujeres con diferentes causas de HPP grave como la única causa, por el grupo de HPP refractario ( n = 143) y el grupo PPH sensible ( n = 218). Aunque la atonía fue la única causa de HPP en el 53.2% ( n = 116) de las mujeres en el grupo de HPP sensible, solo representó el 31.2% ( n = 45) de las únicas causas en el grupo de mujeres con HPP refractaria. Por el contrario, aunque los desgarros fueron la única causa en 12.8% ( n = 28) de las mujeres en el grupo de HPP sensible, fue la única causa en el 28% ( n = 40) de las del grupo de HPP refractaria. Los problemas placentarios fueron la única causa en el 11% ( n = 24) y el 5,6% ( n = 8) de las mujeres en los grupos de HPP sensibles y refractarios, respectivamente. Se observaron combinaciones de las causas anteriores en 22.5% ( n = 49) de mujeres en el grupo de HPP sensible y en 35.0% ( n = 50) de aquellos en el grupo PPH refractario.
La mayoría de las combinaciones en cualquiera de los grupos incluyeron la atonía como una de las causas (datos no mostrados). Un análisis de sensibilidad que amplía la definición de HPP refractaria para incluir también el uso de dos uterotónicos adicionales administrados por separado durante más de 5 minutos mostró resultados similares (datos no mostrados).
De las 143 mujeres en el grupo de HPP refractaria con HPP grave, el 68,5% recibió procedimientos de tratamiento de segunda línea. La sutura de roturas cervicales o vaginales altas fue la intervención más utilizada ( n = 59, 41.3%), seguida de compresión uterina bimanual ( n = 32, 22.4%), UBT ( n = 22, 15.4%) e histerectomías ( n = 5, 3.5%). Solo hubo una ligadura de la arteria y no se utilizaron suturas uterinas compresivas (p. Ej., B-Lynch).
En este análisis secundario de un gran ensayo de prevención de la HPP en partos vaginales, hemos demostrado que el 16,2% de las mujeres que recibieron uterotónicos como tratamiento de primera línea para la HPP no respondieron a dicho tratamiento y recibieron intervenciones adicionales. Estas mujeres con HPP refractaria tenían más probabilidades de haber sido inducidas o aumentadas con uterotónicos, habían tenido episiotomías o lágrimas que requerían sutura y tenían bebés que pesaban ≥ 3500 g. Las causas de HPP grave en mujeres con HPP refractaria mostraron un patrón diferente al de las mujeres con HPP sensible. Mientras que para las mujeres con HPP sensible, la atonía fue la única causa en el 53% de los casos y las causas traumáticas no fueron más del 13%, en la HPP refractaria, tanto la atonía como el trauma mostraron tasas similares entre el 28 y el 31%. En la misma dirección,
Las mujeres con HPP refractaria tenían más probabilidades de haber sido inducidas con uterotónicos, haber tenido episiotomías o lágrimas que requieren sutura y haber tenido bebés grandes. Estos factores ya se han identificado como factores de riesgo de HPP, por lo que no es sorprendente que también estén asociados con HPP refractaria. Este hallazgo sugiere que la administración oportuna de un tratamiento eficaz comprobado con un mecanismo de acción diferente, como un uterotónico diferente del utilizado para la inducción o el ácido tranexámico, puede ser importante como parte del tratamiento de primera línea.
Cuando comparamos las causas de la HPP, la contribución relativa de la atonía uterina disminuyó de aproximadamente la mitad de las causas en la HPP sensible a un tercio de la HPP refractaria. Por el contrario, el trauma duplicó su contribución. Este patrón diferente es muy plausible. Se sabe que los Uterotónicos son tratamientos de primera línea muy efectivos para la HPP causada por atonía. Sin embargo, las rasgaduras vaginales o cervicales altas generalmente no se identifican como la fuente de sangrado hasta la exploración bajo anestesia, que a menudo se realiza solo como una intervención de segunda línea.
Tanto la tasa de HPP refractaria como el patrón de causas diferente observado son consistentes con lo que Mousa et al. reportado en otro análisis observacional. Los autores informaron que en los partos vaginales, el 21% de las mujeres con una pérdida de sangre de ≥1500 ml no respondieron al tratamiento de primera línea. Teniendo en cuenta que nuestro análisis informó HPP refractaria en mujeres con HPP en general, nuestro 16% parece ser consistente con su cifra del 21%. En cuanto a las causas, se demostró que la atonía uterina contribuye al 52 y 36% de los casos de HPP sensible y refractaria, respectivamente, mientras que el trauma fue del 15% en la HPP sensible y del 50% en la HPP refractaria. Otros estudios también informaron que la contribución del trauma entre las causas de la HPP aumenta con la gravedad de la HPP.
Las mujeres con HPP refractaria representan un grupo pequeño pero importante donde se puede encontrar la mayor parte de la carga relacionada con la HPP. Las causas de la HPP grave mostraron un patrón bastante diferente en las mujeres con HPP refractaria en comparación con las mujeres con HPP sensible. Es importante identificar si el trauma es la causa principal de la HPP refractaria, ya que podría tener implicaciones para la práctica clínica. Las mujeres con HPP refractaria pueden beneficiarse de ser transferidas sin demora a un entorno en el que el traumatismo vaginal o cervical superior podría tratarse eficazmente temprano.
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