PLACENTA PREVIA. MANEJO ECOGRAFICO

La evaluación de la ubicación placentaria en la exploración anatómica fetal de segundo trimestre es un componente crítico del examen ecográfico según lo recomendado por varias guías nacionales e internacionales. Permite la identificación oportuna de embarazos en riesgo para garantizar una estrecha vigilancia para un manejo periparto óptimo que minimice la morbilidad y mortalidad materna y neonatal.

Debido a los diferentes criterios utilizados en diferentes edades gestacionales, la verdadera incidencia de placenta previa es difícil de determinar, y a las 18 a 23 semanas se ha informado que es de alrededor del 5% cuando se evalúa mediante exploración transabdominal y 1,5% cuando se evalúa mediante exploración transvaginal .

La mayoría se resuelven con el avance de la gestación con una incidencia del 0,5% informada a término. Sin embargo, la prevalencia de placenta previa está en aumento y existen varios factores de riesgo para la placentación anormal, a la vanguardia de los cuales se encuentra la instrumentación uterina previa, ya sea parto por cesárea, dilatación y legrado o miomectomía. Con cada parto por cesárea, la probabilidad de placenta previa en un embarazo futuro aumenta con los riesgos relativos reportados de 4.5, 7.4, 6.5 y 44.9 para una, dos, tres y cuatro cesáreas previas, respectivamente. El riesgo es dos veces mayor en el caso de una cesárea previa al parto en comparación con una cesárea intraparto. Además, existen otros factores predisponentes a la placenta previa, como la gestación de orden superior, la edad materna avanzada, la gran multiparidad y los embarazos resultantes de la tecnología de reproducción asistida.

Además de los riesgos maternos de sangrado anteparto, intraparto y posparto, los recién nacidos de madres con placenta previa, especialmente con sangrado de embarazo, tienen un mayor riesgo de prematuridad iatrogénica, así como de morbilidad y mortalidad perinatal. Además, se ha informado un aumento leve en la restricción del crecimiento intrauterino / pequeño para la edad gestacional en recién nacidos de embarazos con placenta previa.

Una reunión del foro de imágenes fetales multisociedades en 2014 definió una placenta baja como el borde placentario inferior dentro de los 2 cm del orificio interno, y una placenta previa donde la placenta cubre el orificio interno (Tabla 1). El foro también recomendó abandonar los términos placenta previa parcial y completa.

La presencia de placenta previa aumenta el riesgo de espectro de placenta acreta que tiene comorbilidades añadidas. Los sonólogos deben ser conscientes del aumento del riesgo y deben tomar todas las precauciones para el diagnóstico y el manejo adecuado de sus pacientes.

Papel de la ecografía en la evaluación placentaria. La placenta se puede visualizar ya a las 6 semanas mediante ecografía transvaginal y 10 semanas transabdominalmente. Primero aparece como un borde hiperecogénico focalmente engrosado de tejido alrededor del saco gestacional que está claramente separado del miometrio. Es bastante distinto y fácilmente identificable a las 14 a 15 semanas y el flujo sanguíneo intervillous puede documentarse usando Doppler color.

La relación entre el borde placentario y el orificio cervical interno cambia con el avance de la gestación. Como tal, es muy importante no etiquetar al paciente con placenta previa antes de las 16 semanas. La placenta "migra" lejos del orificio interno a medida que se desarrolla el segmento uterino inferior y se ha informado una tasa de migración de 5,4 mm por semana. Además, más del 98.4% de las sospechas previas de baja placenta / placenta en el segundo trimestre se resuelven antes del parto, a una edad gestacional promedio de 26 semanas, con solo 1.6% persistiendo a término. Aunque una cesárea previa y una mayor paridad son factores de riesgo para tener una placenta previa, la paridad no afecta la tasa de persistencia.

La ecografía desempeña un papel fundamental en la localización placentaria, ya sea en el punto de atención o durante los exámenes de detección. Algunos de los primeros informes de 1977 sugirieron que una posición baja o placenta previa al comienzo del embarazo puede ser una variante normal. Aunque esto se describió inicialmente transabdominalmente, la disponibilidad de exploración transvaginal desde la década de 1980 ha permitido diagnósticos más precisos.

Se pueden emplear varias técnicas para evaluar la placenta, el segmento uterino inferior y la inserción del cordón para detectar una placenta previa. Es importante tener en cuenta que la presencia de una vejiga materna completa o contracciones uterinas puede conducir a un diagnóstico falso de placenta previa (Tabla 2).

Se ha descrito una técnica ecográfica simple para la localización placentaria como parte de un enfoque estandarizado de 6 pasos para la realización del examen de ultrasonido obstétrico básico enfocado. Esta técnica se describe con el transductor sostenido en una orientación sagital justo por encima del fondo uterino y movido a la parte inferior del abdomen en tres barridos (materno derecho, izquierdo y central). Posteriormente, se evalúa la posición del borde placentario inferior con respecto al cuello uterino. Si mide menos de 2 cm o se siente que la placenta cubre el cuello uterino, se indica la confirmación mediante exploración transvaginal.

En caso de persistencia de una placenta previa en el tercer trimestre, es crítico evaluar la posible presencia de espectro de placenta acreta. La presencia de lagunas placentarias, la pérdida del espacio ecolúcido transparente retroplacental, la presencia de hipervascularidad y vasos puente, el adelgazamiento del miometrio, el adelgazamiento de la pared del miometrio retroplacental y la interfase de la vejiga placentaria, y una placenta "abultada" en la pared de la vejiga posterior. acerca de los hallazgos de un espectro de accreta placentario.

Debe tenerse en cuenta que si hubiera una normalización de una placenta baja o una placenta previa con gestación avanzada, es importante descartar una vasa previa posterior, que se asocia con una mayor mortalidad fetal si no se diagnostica prenatalmente. Se ha estimado que aproximadamente el 28% de los embarazos diagnosticados prenatalmente con vasa anterior requieren un parto prematuro emergente. La presencia de líneas ecolúcidas o circulares que cubren el orificio interno en la ecografía transabdominal o transvaginal debe alertar al examinador de la presencia de vasa previa. Esto puede confirmarse mediante evaluación transvaginal con Doppler espectral y de color, lo que confirma la presencia de vasos arteriales fetales.  Sin embargo, aproximadamente el 39% de los vasa previas se resuelven en el tercer trimestre.

La tasa de persistencia de una placenta previa está directamente relacionada con la edad gestacional en el momento del diagnóstico ecográfico. Se ha determinado que persiste en el 12% de los diagnosticados a las 15-19 semanas; 34% a las 20-23 semanas; 39% a las 24-27 semanas; 62% a las 28-31 semanas y 73% a las 32-35 semanas. Además, es importante tener en cuenta varios consejos y trucos al evaluar una posición baja / previa como se resume en la Tabla 2.

El manejo de una placenta previa está dictado por la edad gestacional y por si la paciente está con sangrado o asintomática. Dependiendo de la presentación, el manejo de pacientes hospitalizados puede estar justificado, y es aconsejable tener capacidades de almacenamiento de sangre. Asegurar la estabilidad hemodinámica materna y el bienestar fetal son los objetivos principales.

Como tal, hay varias consideraciones para que el médico y el paciente optimicen los resultados y minimicen los riesgos, principalmente aquellos relacionados con la prematuridad iatrogénica.

• Aunque faltan datos, es muy recomendable indicar al paciente que evite la actividad sexual.


• Es muy recomendable evitar los exámenes digitales.


• Una vez que se diagnostica una placenta previa en el examen de mitad de trimestre, se recomienda volver a escanear a las 32 y luego a las 36 semanas para evaluar la normalización y para documentar la persistencia.


• En caso de normalización, es importante detectar vasa previa


• En algunos casos, obtener longitud cervical en pacientes asintomáticos puede ayudar en las decisiones de manejo. Ayuda a identificar a los pacientes con mayor riesgo de parto prematuro que pueden sufrir hemorragias. Al evaluar el cuello uterino, el autor recomienda utilizar Doppler color para descartar una vasa previa.


• Aunque los datos no son concluyentes acerca de la asociación de una placenta previa con anormalidades en el crecimiento fetal, una estrecha vigilancia del crecimiento fetal y las pruebas prenatales como se indica pueden ser una consideración.


• Se debe hacer todo lo posible para minimizar el parto prematuro iatrogénico mientras se toman todas las precauciones en caso de sangrado y la necesidad de dar a luz prematuramente. En previsión de un parto prematuro, la administración de esteroides prenatales (y la tocólisis a corto plazo si es segura durante 48 horas) debe priorizarse principalmente en caso de sangrado vaginal a las 24 a 34 semanas.


• Es importante corregir la anemia materna y administrar Anti-D cuando se indique después de una prueba de Kleihauer-Betke para la dosificación adecuada de anti-D.


• La detección del paciente para un posible espectro de placenta acreta, especialmente en el contexto de partos por cesárea previos, mientras se toman todas las medidas necesarias para el manejo intraoperatorio, es primordial.


• La consulta con el equipo de neonatología debe organizarse para que la familia discuta sus deseos con el equipo de neonatología, particularmente en casos de viabilidad.


• En caso de cese del sangrado vaginal durante más de 48 horas y donde la paciente es confiable y tiene medios de transporte confiables, el manejo ambulatorio es una consideración.


• No hay evidencia que respalde el cerclaje profiláctico en pacientes con placenta previa.


• El momento del parto depende de varios factores, aunque se recomienda un parto prematuro de 36 a 37 semanas, sin la necesidad de verificar la madurez pulmonar fetal a través de la amniocentesis, para optimizar los resultados maternos y neonatales.


• No hay evidencia que respalde la necesidad de anestesia general versus anestesia regional en pacientes con placenta previa y eso debe dejarse a discreción del equipo de anestesiología.

Conclusión. La incidencia de placenta previa está en aumento y está directamente relacionada con el número de cesáreas previas. Conduce a una grave morbilidad y mortalidad materna y neonatal. El cribado de todos los pacientes y la determinación adecuada de la ubicación de la placenta, utilizando una ecografía transvaginal más allá de las 16 semanas de gestación, es fundamental para evitar causar ansiedad indebida a los padres al diagnosticar prematuramente una placenta previa en la gestación temprana. Los obstetras / ginecólogos deben estar al tanto de la migración placentaria y la normalización de una placenta previa con la gestación avanzada. En caso de normalización, es importante detectar vasa previa. En caso de persistencia, se deben tomar medidas de precaución para proteger tanto a la madre como al bebé. La vigilancia, un enfoque sistemático y el seguimiento de un protocolo estandarizado ayudan a garantizar resultados óptimos.