¿Cómo funcionan los simuladores quirúrgicos y pueden reemplazar los procedimientos quirúrgicos reales en capacitación y certificación? Los simuladores tienen el potencial de ser muy útiles en el entrenamiento. Los simuladores de baja fidelidad (entrenadores de caja) son perfectamente adecuados, pero la ciencia de la simulación es deficiente. Los estudios demuestran que las habilidades de aprendizaje mejoran después de la práctica con un simulador, en comparación con los resultados previos al uso de la tecnología.
Interesaría mucho más saber si los alumnos retienen el conocimiento y las habilidades adquiridas de los simuladores a largo plazo y si eso se traduce en resultados clínicos superiores. Esas son preguntas importantes y en medicina, utilizamos resultados intermedios por razones de capacidad de enseñanza, pero creo que necesitamos una mejor ciencia en la simulación.
Muchas personas piensan que la simulación quirúrgica significa entrar en un entorno virtual y simular una operación completa. Sin embargo, no estamos cerca de tener una simulación inmersiva realista en la que un alumno pueda realmente trabajar en un paciente virtual con un espectro de circunstancias anatómicas y patológicas virtuales. En cambio, gran parte de lo que tenemos es tecnología simple que simula partes de la tarea o habilidad que creemos son útiles, circunstancias que pueden reflejar algo sobre las habilidades físicas del individuo.
Y este tipo de simulación no tiene en cuenta el juicio quirúrgico. Los resultados verdaderamente significativos con la simulación incluirían el impacto de la capacitación basada en la simulación en la seguridad, la eficacia, la calidad de vida, la reducción de costos o alguna combinación de ellos. Pero evaluar estos resultados sería bastante costoso.
¿Quiénes son las partes interesadas para la simulación quirúrgica y de dónde vendrán los fondos para estudiar los resultados del mundo real? Las simulaciones no van a crear al cirujano, pero pueden ayudar a mejorar la coordinación mano / ojo y la cirugía ambidiestra, entre otras cosas, y facilitar la curva de aprendizaje y ayudar con la formación de equipos y el manejo de complicaciones. Creo que el valor de la simulación radica en acortar la curva de aprendizaje para el alumno y proporcionar un entorno seguro en el que esté permitido cometer errores, explorar lo que salió mal y hacer preguntas.
Donde sea posible, también tenemos que tratar de determinar los resultados para la capacitación de simulación que sean significativos y que nos guíen en el diseño de la tecnología y la forma en que se utiliza. La simulación es parte de un cambio general en el paradigma de capacitación que abarca una gama de componentes de la atención, como determinar a quién operar y cómo el cirujano debe estar preparado para ejecutar los aspectos técnicos de la realización de los procedimientos. Nuestro manejo del estado de la enfermedad es básicamente el de las enfermedades uterinas y anexiales, por lo que nuestro entrenamiento debe ser en ese contexto.
¿Qué tipo de simuladores están disponibles actualmente y qué necesitan saber los profesionales para usarlos? ¿Qué simuladores se prefieren y por qué? Hay muchos simuladores diferentes disponibles. Los más simples son los entrenadores de baja fidelidad que son básicamente una caja con una cámara pequeña y una luz, en la que se pueden colocar instrumentos para practicar. El entrenador de caja más utilizado en este momento es el entrenador FLS. Y luego tiene entrenadores de realidad virtual (VR) que intentan simular más procedimientos que el entorno intraoperatorio real.
Realmente los entrenadores de caja son relativamente económicos y pueden usarse en diferentes lugares y bajo diferentes condiciones para ganar destreza y experiencia con técnicas como el trapeado intracorpóreo y extracorpóreo. El desarrollo de entrenadores de realidad virtual que sean significativos requiere mucho dinero y recursos. Teníamos un entrenador de realidad virtual en nuestro centro de simulación y cada vez que usaba el módulo de embarazo ectópico, la paciente se desangraba. Nunca tuve una paciente desangrada hasta la muerte en la vida real por un embarazo ectópico. Entonces, creo que todavía hay algo de trabajo de desarrollo que debe hacerse en los entrenadores quirúrgicos de realidad virtual.
En la cirugía ginecológica, tenemos acceso abdominal, tanto por abordaje laparotómico como laparoscópico, este último realizado con y sin asistencia del microprocesador. Los abordajes vaginales incluyen técnica histeroscópica y cirugía en el cuello uterino e histerectomía cuando es necesaria la extracción del útero.
¿Deberían simularse todos esos aspectos para la capacitación de residencia? La Junta Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (ABOG) ha reconocido la importancia de la capacitación basada en simulación en laparoscopia al exigir que los residentes en obstetricia y ginecología que se gradúen después del 31 de mayo de 2020 aprueben los exámenes de Fundamentos de la cirugía laparoscópica (FLS) desarrollados conjuntamente por Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons y el American College of Surgeons . Sin embargo, muchos programas de residencia tienen problemas para ofrecer un simulador quirúrgico a menos que sea económico. Pero realmente no hay evidencia de que los entrenadores de laparoscopía de realidad virtual hagan un mejor trabajo en lo que se está midiendo que los sistemas de baja fidelidad.
En el lado de la histeroscopia, la realidad virtual es en realidad más realista y más alcanzable. Hay una serie de sistemas de realidad virtual bastante decentes para la histeroscopia y una de las razones por las que es más fácil diseñar aquellos en los que el entorno es como estar en una habitación pequeña. En el entorno de la laparoscopia, por el contrario, debe simular la interacción con el intestino y el nivel de complejidad es exponencialmente mayor.
La simulación apenas se realiza para la histerectomía vaginal y sigue siendo un procedimiento de muy baja morbilidad sin incisiones abdominales, pero que requiere ciertas habilidades. Se debe considerar la simulación para los múltiples enfoques y procesos asociados con la histeroscopia vaginal para ver cuál podría ser el beneficio probable del procedimiento. Hemos examinado dos sistemas de simulación quirúrgica de baja fidelidad: uno para histeroscopia y otro para laparoscopia. Ambos pueden ser utilizados razonablemente bien por principiantes, aprendices de nivel medio, personas sin capacitación adicional en cirugía ginecológica y personas que han realizado una beca de 2 años en ella. La simulación de baja fidelidad es bastante factible y bastante utilizable.
Si vamos a idear una simulación quirúrgica, primero debemos determinar su objetivo. Si buscamos capacitación para la percepción de profundidad, coordinación mano a mano y ambidestreza, que son los principios básicos de la cirugía, creo que los simuladores de baja fidelidad son siempre los mejores. Lo que les falta es la sensación de tejido real y disección plana. Esto último se puede aprender viendo videos realistas. Se pueden hacer cálculos sobre la cantidad de movimientos innecesarios para establecer qué tan eficiente es un cirujano.
Pero las simulaciones virtuales se comercializan como procedimientos representativos tan súper realistas que el entrenamiento en ellos le dará a alguien la capacidad de realizar la cirugía real en la vida real. Pero están muy lejos de la realidad en muchas métricas. Creo que cada simulador agrega algo, pero necesitamos una combinación de ellos. Por ejemplo, usar un pimiento para la histeroscopia, el pollo para la laparoscopia y la lengua de res para suturar o extraer tejido son realmente muy valiosos en términos de inmersión de los alumnos en la realización activa de pasos quirúrgicos en tejido real.
Hace unos años, comenzamos un proyecto de investigación con nuestra compañía de seguros con el objetivo final de tratar de encontrar un simulador para usarlo para la acreditación o para la continuación de privilegios. Probamos muchos simuladores y decidimos la ciencia quirúrgica simulador porque pensamos que era lo más cercano a la vida real, en ese momento, como pudimos encontrar. Pero, realmente no hay nada que imite la cirugía real, aunque algunos de los simuladores más nuevos tienen retroalimentación táctil. Mi percepción es que la simulación es buena para aprender los pasos de un procedimiento, y puede ayudar a las personas que no crecieron jugando videojuegos a desarrollar la coordinación mano / ojo necesaria para la laparoscopia. Sin embargo, estamos lejos de usarlo, aprender las complejidades de la cirugía y crear cirujanos talentosos. Cosas como los planos de tejido, que los cirujanos experimentados ven de manera innata, realmente no existen dentro de la simulación en este momento.
Podríamos usar la simulación para ayudar a identificar quién debería o no ser admitido en los programas de capacitación quirúrgica. La capacidad de usar un simulador quirúrgico podría ser un criterio para ingresar, ya sea a la residencia o al compañerismo. Durante años, en América del Norte, los dentistas han tenido que demostrar destreza manual para ingresar a la escuela de odontología. No sé qué evidencia tenían los dentistas cuando se introdujo ese criterio, pero no importa cuán inteligente seas si no puedes hacer un buen trabajo con las habilidades manuales.
Las pruebas basadas en simulación también podrían funcionar como un examen formativo para la habilidad quirúrgica, un componente basado en la habilidad del examen CREOG en entrenamiento (ITE). El ITE se administra anualmente a los residentes para evaluar su conocimiento cognitivo, pero no tenemos un equivalente para la cirugía. Como se mencionó anteriormente, ABOG ahora requerirá que los residentes de obstetricia y ginecología aprueben los exámenes FLS que fueron diseñados para cirujanos generales. Pero el único componente de la cirugía ginecológica que se prueba con FLS es la laparoscopia y, si estamos restringidos a eso, entonces estamos creando cirujanos de un solo brazo. No hay pruebas de histeroscopia, cirugía vaginal o laparotomía.
El mantenimiento de la certificación también es otra posibilidad para las pruebas basadas en simulación. Y la simulación podría usarse para entrenar a los ginecólogos en el uso de nuevos equipos y nuevas técnicas que se introducen, de manera muy similar a como lo hacen los militares estadounidenses o en la aviación civil. Por ejemplo, cuando se construyen nuevos aviones de combate, también se crean sistemas de entrenamiento y acreditación para esa maquinaria y se utilizan como obstáculos críticos y esenciales para el proceso general de certificación.
Los simuladores que ofrecen la mayor inversión, por así decirlo, son los simuladores de baja fidelidad, que podrían usarse para ayudar a los residentes a aprobar el examen FLS que pronto será un requisito para la graduación. Tanto los residentes graduados como los médicos en la práctica deberían familiarizarse con los simuladores de baja fidelidad. Deben estar disponibles en todos los programas de residencia de obstetricia / ginecología en lugar de los entrenadores de realidad virtual, que son más caros.
Existen varios simuladores de baja fidelidad de bajo costo y portátiles que incorporan iPhones o iPads como la cámara y la fuente de luz, de una manera que permite y apoya la capacitación en habilidades manuales. No son exactamente el entrenador FLS del que hemos hablado, pero pueden ser accesibles para cualquier persona que quiera aprender o perfeccionar las habilidades manuales. Por lo tanto, un simulador no tiene que ser muy elegante para ser útil. Los simuladores no crean grandes cirujanos, pero pueden darle las herramientas simples que necesita para convertirse en un gran cirujano.
La simulación podría desempeñar un papel en la recertificación, pero desafortunadamente, la recertificación ahora se basa en el volumen en lugar de en múltiples métricas que podrían conducir a un mejor resultado. La otra cosa en la que necesitamos trabajar es en todo el sistema. La recertificación debería permitirnos clasificar a las personas que más se beneficiarían de la simulación o de un aspecto específico de la simulación para mejorar sus habilidades y hacer que tengan mejores resultados quirúrgicos.
¿Qué otras opciones para la simulación están en el horizonte y ve simuladores que se integran más completamente en sus propias prácticas clínicas? Lo más emocionante que está en el horizonte es realmente el lanzamiento de la prueba Essentials in Minimly Invasive Gynecology (EMIG), que ha estado en desarrollo durante algún tiempo. EMIG es un programa de tres partes diseñado para ayudar y evaluar la adquisición de habilidades manuales y cognitivas en cirugía histeroscópica y laparoscópica. Incluye un plan de estudios, un examen escrito y una prueba de habilidades manuales. Espero que EMIG se integre en la práctica clínica en el futuro cercano y que represente un nivel mínimo de competencia en histeroscopia y laparoscopia que los proveedores deben cumplir para tener el privilegio de operar a los pacientes.
El componente laparoscópico de EMIG se realiza con el entrenador de caja FLS, con ejercicio e instrucciones que se han adaptado de una manera que creemos que es apropiada para los aprendices ginecológicos, desde principiantes hasta aprendices de nivel medio y obstetras / ginecólogos certificados y también aquellos que están entrenando para FMIGS y otras becas quirúrgicas. También hemos creado un entrenador de caja relativamente simple para la histeroscopía, pero aún nos enfrentamos a los gastos de tener el alcance, la fuente de luz y la cámara, y actualmente no hay forma de adaptar el entrenador para el iPhone o monitores similares de fácil acceso.
Todavía no tenemos un simulador para cirugía laparotómica o vaginal. La histeroscopia falta notablemente en muchas de las discusiones sobre simulación a nivel nacional, una omisión que es preocupante. Son las lesiones en la cavidad endometrial, como los pólipos y los miomas, las que con mayor frecuencia son responsables de la infertilidad y el sangrado uterino anormal, y el cirujano histeroscópico es el que está mejor equipado para tratarlas de manera mínimamente invasiva. Y, por supuesto, el cirujano histeroscópico y el cirujano laparoscópico deben ser uno y el mismo, tomar decisiones sobre la técnica basada en un entrenamiento y habilidad óptimos en lugar de en lo que se sienten cómodos basados en un entrenamiento limitado.
Además la simulación se integra en la práctica clínica sobre todo para los cirujanos que no operan mucho. Para los cirujanos de alto volumen, la simulación en su estado actual, que en realidad no es muy realista, no nos ayuda en nuestra práctica clínica. Pero para los cirujanos que realizan una docena de casos al año, la simulación puede ser útil para acreditar o evaluar si continuar con los privilegios. Para aquellos cirujanos de bajo volumen, vería la simulación como parte de su práctica clínica en el mantenimiento de habilidades.
La simulación, no ha de ser solo para el cirujano novato sino también para el cirujano experimentado, es la integración de la simulación específica de cada caso. Por ejemplo, la anatomía podría reconstruirse en tres dimensiones (3D) en base a imágenes y luego el entrenador, el mentor y el alumno podrían usarla para revisar ese caso específico. Podríamos usarlo para simular modelos para la incisión de fibromas o para probar escenarios para abordar un caso complejo de una manera diferente. En el futuro, la impresión 3D y la reconstrucción combinadas con simulación específica de caso pueden resultar muy útiles antes del caso en sí.
Hay ciertas circunstancias en las que un caso puede ser tan difícil que la reconstrucción en 3D podría ayudar a identificar quién necesita en la sala, qué recursos e incluso dónde diseccionar. Por ejemplo, para la neurocirugía compleja, los cirujanos utilizan cada vez más la reconstrucción 3D con volúmenes de resonancia magnética y las impresoras 3D se han utilizado para evaluar la vascularización y otros factores, lo que permite a los cirujanos comprender cómo diseccionar en un campo muy difícil. Ni siquiera estamos remotamente cerca de eso, pero creo que una de las ventajas potenciales de una verdadera experiencia de inmersión en realidad virtual es la oportunidad de practicar realmente la operación y estar un poco más cerca de lo que sucede, como la simulación de aviones comerciales o de combate, donde realmente es una experiencia inmersiva realista.
Hasta que estemos allí, usar simuladores de baja fidelidad y ver videos puede ser muy, muy útil para los cirujanos. Quiero poner un pequeño complemento para la plataforma SurgeryU que ha desarrollado AAGL. Tiene muchos videos quirúrgicos de muy alta calidad a los que los miembros de AAGL pueden acceder. También hay otras fuentes de videos quirúrgicos disponibles. Creo que esos dos componentes son más accesibles actualmente y, con suerte, esto evolucionará hacia una oferta más sofisticada en el futuro cercano o tal vez en el futuro lejano.
Para volver al programa EMIG, enfatizar que no se trata solo de habilidades manuales. Hay un programa cognitivo completo que comprende 80 videos de capacitación que abarcan el espectro de procedimientos de cirugía histeroscópica y laparoscópica y la preparación del paciente. Hay un componente didáctico adjunto diseñado para medir el juicio que se montará en el sitio web de SurgeryU de AAGL . El examen cognitivo que ha sido validado y, de manera continua, se modifica y revalida utilizando una metodología de alta calidad y psicométrica. Este examen, destinado a evaluar el juicio, se combina con el examen de habilidades manuales para proporcionar una evaluación general del progreso. Por lo tanto, el sistema EMIG es más completo que una simple evaluación de habilidades manuales.
La simulación aún está en su infancia. Los simuladores de baja fidelidad son los más fáciles de usar y probablemente estarán más integrados con la prueba FLS y, con suerte, con la prueba EMIG. Creo que necesitamos una mejor ciencia y también probablemente una mejor tecnología en el área de la simulación quirúrgica.
El punto más importante sobre la simulación quirúrgica, es que el uso de la simulación aislada de cualquier método de enseñanza proporcionará al alumno algunas habilidades, pero el mejor momento y lugar para aprender la mayoría de las habilidades seguirá siendo el tradicional. Además, el juicio quirúrgico es realmente difícil de aprender y creo que la simulación podría proporcionar un entorno seguro en el que aprender cómo pueden salir mal las cosas y cómo corregirlas. La simulación podría ayudar a los cirujanos ginecológicos a desarrollar confianza para permitirle aplicar ese tipo de competencias en un quirófano real.
Estamos aún bastante lejos de usar la simulación como una herramienta avanzada de entrenamiento quirúrgico. Estoy de acuerdo en que los simuladores de baja fidelidad son las mejores herramientas para el cirujano al comienzo de la capacitación. Para los cirujanos de bajo volumen, también puede ser una forma de mantener sus habilidades. Espero que en la próxima década, a medida que la ciencia mejore, podamos tener una simulación más realista,
En ginecología, estamos despertando a la noción de que tenemos un desafío cada vez más complejo en los estados de enfermedad que se nos ha encomendado manejar. Ese desafío debe tenerse en cuenta al desarrollar un enfoque estructurado para la capacitación y evaluación de residentes y becarios en un espectro de tiempos de referencia en el proceso de capacitación. Es un imperativo moral y legal. Necesitamos mejorar la forma en que entrenamos a los cirujanos ginecológicos, y la simulación es solo una parte de la respuesta.
En este momento, la simulación es solo un complemento incipiente de la capacitación y, al menos en las formas actuales, los simuladores de baja fidelidad son al menos equivalentes a los costosos sistemas de realidad virtual. El futuro requiere ciencia, inversión, creatividad, y una comprensión de que, en última instancia, la paciente espera que su médico y cirujano tengan un nivel de habilidades constante y predecible. El nivel de confianza de la paciente debe ser similar al del piloto del avión comercial de su aerolínea seleccionada. Finalmente, la simulación no es solo para la laparoscopia. La simulación y el entrenamiento quirúrgico implican abordajes histeroscópicos, laparoscópicos, laparotómicos y vaginales, porque todas son habilidades esenciales para el cirujano ginecológico contemporáneo.
Pero las simulaciones virtuales se comercializan como procedimientos representativos tan súper realistas que el entrenamiento en ellos le dará a alguien la capacidad de realizar la cirugía real en la vida real. Pero están muy lejos de la realidad en muchas métricas. Creo que cada simulador agrega algo, pero necesitamos una combinación de ellos. Por ejemplo, usar un pimiento para la histeroscopia, el pollo para la laparoscopia y la lengua de res para suturar o extraer tejido son realmente muy valiosos en términos de inmersión de los alumnos en la realización activa de pasos quirúrgicos en tejido real.
Hace unos años, comenzamos un proyecto de investigación con nuestra compañía de seguros con el objetivo final de tratar de encontrar un simulador para usarlo para la acreditación o para la continuación de privilegios. Probamos muchos simuladores y decidimos la ciencia quirúrgica simulador porque pensamos que era lo más cercano a la vida real, en ese momento, como pudimos encontrar. Pero, realmente no hay nada que imite la cirugía real, aunque algunos de los simuladores más nuevos tienen retroalimentación táctil. Mi percepción es que la simulación es buena para aprender los pasos de un procedimiento, y puede ayudar a las personas que no crecieron jugando videojuegos a desarrollar la coordinación mano / ojo necesaria para la laparoscopia. Sin embargo, estamos lejos de usarlo, aprender las complejidades de la cirugía y crear cirujanos talentosos. Cosas como los planos de tejido, que los cirujanos experimentados ven de manera innata, realmente no existen dentro de la simulación en este momento.
Podríamos usar la simulación para ayudar a identificar quién debería o no ser admitido en los programas de capacitación quirúrgica. La capacidad de usar un simulador quirúrgico podría ser un criterio para ingresar, ya sea a la residencia o al compañerismo. Durante años, en América del Norte, los dentistas han tenido que demostrar destreza manual para ingresar a la escuela de odontología. No sé qué evidencia tenían los dentistas cuando se introdujo ese criterio, pero no importa cuán inteligente seas si no puedes hacer un buen trabajo con las habilidades manuales.
Las pruebas basadas en simulación también podrían funcionar como un examen formativo para la habilidad quirúrgica, un componente basado en la habilidad del examen CREOG en entrenamiento (ITE). El ITE se administra anualmente a los residentes para evaluar su conocimiento cognitivo, pero no tenemos un equivalente para la cirugía. Como se mencionó anteriormente, ABOG ahora requerirá que los residentes de obstetricia y ginecología aprueben los exámenes FLS que fueron diseñados para cirujanos generales. Pero el único componente de la cirugía ginecológica que se prueba con FLS es la laparoscopia y, si estamos restringidos a eso, entonces estamos creando cirujanos de un solo brazo. No hay pruebas de histeroscopia, cirugía vaginal o laparotomía.
El mantenimiento de la certificación también es otra posibilidad para las pruebas basadas en simulación. Y la simulación podría usarse para entrenar a los ginecólogos en el uso de nuevos equipos y nuevas técnicas que se introducen, de manera muy similar a como lo hacen los militares estadounidenses o en la aviación civil. Por ejemplo, cuando se construyen nuevos aviones de combate, también se crean sistemas de entrenamiento y acreditación para esa maquinaria y se utilizan como obstáculos críticos y esenciales para el proceso general de certificación.
Los simuladores que ofrecen la mayor inversión, por así decirlo, son los simuladores de baja fidelidad, que podrían usarse para ayudar a los residentes a aprobar el examen FLS que pronto será un requisito para la graduación. Tanto los residentes graduados como los médicos en la práctica deberían familiarizarse con los simuladores de baja fidelidad. Deben estar disponibles en todos los programas de residencia de obstetricia / ginecología en lugar de los entrenadores de realidad virtual, que son más caros.
Existen varios simuladores de baja fidelidad de bajo costo y portátiles que incorporan iPhones o iPads como la cámara y la fuente de luz, de una manera que permite y apoya la capacitación en habilidades manuales. No son exactamente el entrenador FLS del que hemos hablado, pero pueden ser accesibles para cualquier persona que quiera aprender o perfeccionar las habilidades manuales. Por lo tanto, un simulador no tiene que ser muy elegante para ser útil. Los simuladores no crean grandes cirujanos, pero pueden darle las herramientas simples que necesita para convertirse en un gran cirujano.
La simulación podría desempeñar un papel en la recertificación, pero desafortunadamente, la recertificación ahora se basa en el volumen en lugar de en múltiples métricas que podrían conducir a un mejor resultado. La otra cosa en la que necesitamos trabajar es en todo el sistema. La recertificación debería permitirnos clasificar a las personas que más se beneficiarían de la simulación o de un aspecto específico de la simulación para mejorar sus habilidades y hacer que tengan mejores resultados quirúrgicos.
¿Qué otras opciones para la simulación están en el horizonte y ve simuladores que se integran más completamente en sus propias prácticas clínicas? Lo más emocionante que está en el horizonte es realmente el lanzamiento de la prueba Essentials in Minimly Invasive Gynecology (EMIG), que ha estado en desarrollo durante algún tiempo. EMIG es un programa de tres partes diseñado para ayudar y evaluar la adquisición de habilidades manuales y cognitivas en cirugía histeroscópica y laparoscópica. Incluye un plan de estudios, un examen escrito y una prueba de habilidades manuales. Espero que EMIG se integre en la práctica clínica en el futuro cercano y que represente un nivel mínimo de competencia en histeroscopia y laparoscopia que los proveedores deben cumplir para tener el privilegio de operar a los pacientes.
El componente laparoscópico de EMIG se realiza con el entrenador de caja FLS, con ejercicio e instrucciones que se han adaptado de una manera que creemos que es apropiada para los aprendices ginecológicos, desde principiantes hasta aprendices de nivel medio y obstetras / ginecólogos certificados y también aquellos que están entrenando para FMIGS y otras becas quirúrgicas. También hemos creado un entrenador de caja relativamente simple para la histeroscopía, pero aún nos enfrentamos a los gastos de tener el alcance, la fuente de luz y la cámara, y actualmente no hay forma de adaptar el entrenador para el iPhone o monitores similares de fácil acceso.
Todavía no tenemos un simulador para cirugía laparotómica o vaginal. La histeroscopia falta notablemente en muchas de las discusiones sobre simulación a nivel nacional, una omisión que es preocupante. Son las lesiones en la cavidad endometrial, como los pólipos y los miomas, las que con mayor frecuencia son responsables de la infertilidad y el sangrado uterino anormal, y el cirujano histeroscópico es el que está mejor equipado para tratarlas de manera mínimamente invasiva. Y, por supuesto, el cirujano histeroscópico y el cirujano laparoscópico deben ser uno y el mismo, tomar decisiones sobre la técnica basada en un entrenamiento y habilidad óptimos en lugar de en lo que se sienten cómodos basados en un entrenamiento limitado.
Además la simulación se integra en la práctica clínica sobre todo para los cirujanos que no operan mucho. Para los cirujanos de alto volumen, la simulación en su estado actual, que en realidad no es muy realista, no nos ayuda en nuestra práctica clínica. Pero para los cirujanos que realizan una docena de casos al año, la simulación puede ser útil para acreditar o evaluar si continuar con los privilegios. Para aquellos cirujanos de bajo volumen, vería la simulación como parte de su práctica clínica en el mantenimiento de habilidades.
La simulación, no ha de ser solo para el cirujano novato sino también para el cirujano experimentado, es la integración de la simulación específica de cada caso. Por ejemplo, la anatomía podría reconstruirse en tres dimensiones (3D) en base a imágenes y luego el entrenador, el mentor y el alumno podrían usarla para revisar ese caso específico. Podríamos usarlo para simular modelos para la incisión de fibromas o para probar escenarios para abordar un caso complejo de una manera diferente. En el futuro, la impresión 3D y la reconstrucción combinadas con simulación específica de caso pueden resultar muy útiles antes del caso en sí.
Hay ciertas circunstancias en las que un caso puede ser tan difícil que la reconstrucción en 3D podría ayudar a identificar quién necesita en la sala, qué recursos e incluso dónde diseccionar. Por ejemplo, para la neurocirugía compleja, los cirujanos utilizan cada vez más la reconstrucción 3D con volúmenes de resonancia magnética y las impresoras 3D se han utilizado para evaluar la vascularización y otros factores, lo que permite a los cirujanos comprender cómo diseccionar en un campo muy difícil. Ni siquiera estamos remotamente cerca de eso, pero creo que una de las ventajas potenciales de una verdadera experiencia de inmersión en realidad virtual es la oportunidad de practicar realmente la operación y estar un poco más cerca de lo que sucede, como la simulación de aviones comerciales o de combate, donde realmente es una experiencia inmersiva realista.
Hasta que estemos allí, usar simuladores de baja fidelidad y ver videos puede ser muy, muy útil para los cirujanos. Quiero poner un pequeño complemento para la plataforma SurgeryU que ha desarrollado AAGL. Tiene muchos videos quirúrgicos de muy alta calidad a los que los miembros de AAGL pueden acceder. También hay otras fuentes de videos quirúrgicos disponibles. Creo que esos dos componentes son más accesibles actualmente y, con suerte, esto evolucionará hacia una oferta más sofisticada en el futuro cercano o tal vez en el futuro lejano.
Para volver al programa EMIG, enfatizar que no se trata solo de habilidades manuales. Hay un programa cognitivo completo que comprende 80 videos de capacitación que abarcan el espectro de procedimientos de cirugía histeroscópica y laparoscópica y la preparación del paciente. Hay un componente didáctico adjunto diseñado para medir el juicio que se montará en el sitio web de SurgeryU de AAGL . El examen cognitivo que ha sido validado y, de manera continua, se modifica y revalida utilizando una metodología de alta calidad y psicométrica. Este examen, destinado a evaluar el juicio, se combina con el examen de habilidades manuales para proporcionar una evaluación general del progreso. Por lo tanto, el sistema EMIG es más completo que una simple evaluación de habilidades manuales.
La simulación aún está en su infancia. Los simuladores de baja fidelidad son los más fáciles de usar y probablemente estarán más integrados con la prueba FLS y, con suerte, con la prueba EMIG. Creo que necesitamos una mejor ciencia y también probablemente una mejor tecnología en el área de la simulación quirúrgica.
El punto más importante sobre la simulación quirúrgica, es que el uso de la simulación aislada de cualquier método de enseñanza proporcionará al alumno algunas habilidades, pero el mejor momento y lugar para aprender la mayoría de las habilidades seguirá siendo el tradicional. Además, el juicio quirúrgico es realmente difícil de aprender y creo que la simulación podría proporcionar un entorno seguro en el que aprender cómo pueden salir mal las cosas y cómo corregirlas. La simulación podría ayudar a los cirujanos ginecológicos a desarrollar confianza para permitirle aplicar ese tipo de competencias en un quirófano real.
Estamos aún bastante lejos de usar la simulación como una herramienta avanzada de entrenamiento quirúrgico. Estoy de acuerdo en que los simuladores de baja fidelidad son las mejores herramientas para el cirujano al comienzo de la capacitación. Para los cirujanos de bajo volumen, también puede ser una forma de mantener sus habilidades. Espero que en la próxima década, a medida que la ciencia mejore, podamos tener una simulación más realista,
En ginecología, estamos despertando a la noción de que tenemos un desafío cada vez más complejo en los estados de enfermedad que se nos ha encomendado manejar. Ese desafío debe tenerse en cuenta al desarrollar un enfoque estructurado para la capacitación y evaluación de residentes y becarios en un espectro de tiempos de referencia en el proceso de capacitación. Es un imperativo moral y legal. Necesitamos mejorar la forma en que entrenamos a los cirujanos ginecológicos, y la simulación es solo una parte de la respuesta.
En este momento, la simulación es solo un complemento incipiente de la capacitación y, al menos en las formas actuales, los simuladores de baja fidelidad son al menos equivalentes a los costosos sistemas de realidad virtual. El futuro requiere ciencia, inversión, creatividad, y una comprensión de que, en última instancia, la paciente espera que su médico y cirujano tengan un nivel de habilidades constante y predecible. El nivel de confianza de la paciente debe ser similar al del piloto del avión comercial de su aerolínea seleccionada. Finalmente, la simulación no es solo para la laparoscopia. La simulación y el entrenamiento quirúrgico implican abordajes histeroscópicos, laparoscópicos, laparotómicos y vaginales, porque todas son habilidades esenciales para el cirujano ginecológico contemporáneo.
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