MIGRAÑAS EN LA MUJER EMBARAZADA

El dolor de cabeza es una de las afecciones neurológicas más comunes con una prevalencia mundial actual en la población general del 47%.  El estudio Global Burden of Disease Study 2015 clasifica los trastornos de cefalea (migraña, cefalea tensional y cefalea por uso excesivo de medicamentos) como la tercera causa principal de pérdida de vida por discapacidad en todo el mundo en el grupo de 15 a 49 años. Las mujeres tienen dolores de cabeza más frecuentes, en parte debido a la mayor prevalencia de migrañas en ellas (18%) en comparación con los hombres (6%). Se sabe que las fluctuaciones hormonales durante la adolescencia, el embarazo y la menopausia, así como el uso de píldoras anticonceptivas orales (OC) y la terapia hormonal posmenopáusica afectan la frecuencia e intensidad de la migraña durante toda la vida de la mujer.

La migraña se caracteriza por un dolor de cabeza recurrente de moderado a severo que empeora con la actividad y se asocia con sensibilidad a la luz, el sonido, las náuseas y los vómitos. Aproximadamente 1 de cada 4 migrañosos tienen aura, que son síntomas visuales, sensoriales o del habla completamente reversibles que duran entre 5 y 60 minutos antes de la aparición del dolor de cabeza. Los síntomas visuales son más comunes y pueden incluir pérdida de visión o síntomas adicionales como luces, líneas que se extienden periféricamente o una combinación de pérdida de visión y síntomas adicionales. Los síntomas sensoriales incluyen entumecimiento u hormigueo y alteraciones del habla, como dificultades para encontrar palabras.

La migraña se considera un trastorno neurovascular hereditario en el que la activación de la vía del dolor trigemino vascular produce la liberación de neuropéptidos, como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina y la sustancia P. Los cambios en los niveles de serotonina, estrógeno, progesterona, melatonina y óxido nítrico también influyen en la aparición de migraña. Las características en la evaluación de los trastornos de cefalea que requieren neuroimagen con imágenes de resonancia magnética del cerebro incluyen un cambio significativo en la frecuencia o gravedad del ataque y nuevas características clínicas como cambios en la visión, habla, debilidad, entumecimiento y hormigueo. Otras características concernientes incluyen un dolor de cabeza repentino, abrupto y en rápido aumento, alteración del estado de alerta, confusión y presencia de síntomas sistémicos y factores de riesgo secundarios de dolor de cabeza como fiebre, pérdida de peso, cáncer o enfermedad retroviral.

Las migrañas menstruales se pueden dividir en 2 categorías: migraña menstrual pura y migraña relacionada con la menstruación (Tabla 2). Aproximadamente el 14% de las mujeres tienen migraña menstrual pura, que es migraña solo en asociación con la menstruación sin otros episodios durante todo el mes. En contraste, la migraña relacionada con la menstruación ocurre en aproximadamente el 60% de las mujeres y se define como migrañas que ocurren consistentemente durante el ciclo menstrual en un paciente que también tiene migrañas con desencadenantes no hormonales durante todo el mes.  La Clasificación Internacional de Trastornos del Dolor de Cabeza   Beta define la migraña menstrual como ocurriendo desde 2 días antes del inicio de la menstruación hasta 3 días después del inicio de la menstruación.



Se cree que la migraña menstrual se produce debido a la brusca caída de estrógeno que se produce con la menstruación cada mes, lo que se apoya en estudios que demuestran que el tratamiento perimenstrual con estrógeno puede prevenir el desarrollo de migraña menstrual pero no la menstruación. Las migrañas menstruales generalmente no se asocian con el aura, se asocian con más discapacidad y son más graves, y por lo general son más resistentes al tratamiento. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), triptanos: 5HT 1B y 5HT 1D agonistas que están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los EE. UU. para el tratamiento agudo de la migraña: dihydroergotamine, analgésicos de combinación (acetaminofeno, aspirina, cafeína) y antieméticos (proclorperazina, prometazina, metoclopramida) se pueden usar para controlar el dolor relacionado con la migraña , fotofobia, fonofobia, náuseas y vómitos. El objetivo del tratamiento agudo es la libertad de dolor en 2 horas y el control de los síntomas asociados de náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia.



Cuando la frecuencia de migraña es mayor a 6 días por mes, se deben considerar los agentes preventivos diarios, como el propranolol, el topiramato y el valproato, para disminuir tanto el número como la intensidad de las intensificaciones agudas. Para las mujeres que tienen ciclos menstruales regulares con una discapacidad significativa asociada con la migraña menstrual, se debe considerar la profilaxis a corto plazo o la mini-profilaxis. El objetivo de la profilaxis a corto plazo es disminuir la duración, la frecuencia, la intensidad y la discapacidad de la migraña menstrual. Las opciones incluyen el uso de AINE (naproxeno) o triptanos (frovatriptán, naratriptán, zolmitriptán) todos los días de 2 a 3 días antes del inicio de la menstruación hasta 3 a 7 días después del inicio de la menstruación. Existe evidencia de nivel A para el uso de frovatriptán y evidencia de nivel B para el uso de naratriptán y zolmitriptán (Tabla 3). Los efectos adversos asociados con el uso de triptanos para la profilaxis a corto plazo son similares a los observados con el uso de estos medicamentos para el tratamiento agudo. Los tratamientos hormonales pueden alterar el ciclo menstrual y, por lo tanto, la aparición de migrañas menstruales.Otro método consiste en utilizar píldoras anticonceptivas hormonales combinadas continuamente, eliminando las píldoras de placebo durante 3 paquetes consecutivos y eliminando la menstruación una vez cada 3 meses. Durante las semanas en que se toman las pastillas de placebo, los pacientes pueden recibir profilaxis de migraña a corto plazo. El sangrado irregular puede ser una complicación de este protocolo. Identificar el papel que desempeñan las fluctuaciones hormonales mensuales en el patrón de dolor de cabeza de un paciente y dirigir el tratamiento a ese patrón puede mejorar significativamente el control de la migraña menstrual.

El manejo de la migraña en el embarazo sigue siendo un reto porque el objetivo es disminuir la discapacidad relacionada con la migraña y prevenir la exposición fetal a medicamentos potencialmente teratogénicos. La mayoría de las mujeres, hasta un 60%, experimentará una disminución en la frecuencia de migraña durante el embarazo. La mejora más significativa en la frecuencia se observa en las mujeres que tienen migraña menstrual. En algunas mujeres, la frecuencia de la migraña aumenta durante el primer trimestre, pero los niveles crecientes de estrógeno y la ausencia de fluctuaciones hormonales se acreditan por la disminución de la frecuencia de la migraña en el segundo y tercer trimestre. Los pacientes con migraña con aura tienen menos probabilidades de notar una disminución en la frecuencia. La migraña de inicio reciente en el embarazo, que se presenta en hasta el 7% de los embarazos, generalmente ocurre durante el primer trimestre y con mayor frecuencia con aura. Las mujeres que continúan experimentando ataques de migraña durante el embarazo pueden requerir tratamiento, pero es importante recordar que no todos los medicamentos utilizados para la migraña son seguros durante el embarazo.

El acetaminofeno, que es la categoría B de la FDA, es el medicamento de elección para el dolor de cabeza en el embarazo, pero su eficacia en la migraña sigue siendo limitada. Los AINE también se pueden usar bajo ciertas circunstancias, aunque su uso en el primer y tercer trimestres está asociado con riesgos y contraindicaciones específicas, como oligohidramnios, cierre prematuro del conducto arterioso y complicaciones hemorrágicas. Los triptanos siguen siendo la categoría C de la FDA, lo que significa que no se ha descartado el riesgo para los humanos. El Registro de Embarazo de Sumatriptán, Naratriptán y Treximet, que incluyó 528 resultados de exposición en el primer trimestre a sumatriptán, no detectó ninguna señal de teratogenicidad asociada con defectos de nacimiento importantes.Aunque estos datos son tranquilizadores, no hay registros triptanos con poblaciones de muestra a gran escala están disponibles.



Los opiáceos tienen una clasificación de categoría B y pueden usarse durante el embarazo, pero el uso frecuente se asocia con la preocupación por los dolores de cabeza y la dependencia de rebote. Los antieméticos, la difenhidramina y los corticosteroides se consideran seguros y pueden ser efectivos para el tratamiento agudo de la migraña. Para las mujeres con migraña de alta frecuencia que requieren prevención diaria, la memantina y la ciproheptadina se consideran Categoría B, y la amitriptilina y los bloqueadores beta se consideran Categoría C (Tabla 4). Las referencias estándar actuales, como las disponibles a través de la FDA, la Academia Americana de Pediatría y los medicamentos de referencia de Hale y la leche materna, deben consultarse para obtener recomendaciones actuales. (La FDA ha determinado que se eliminará el uso de categorías de letras para medicamentos y que cada medicamento tendrá una lista de hallazgos de riesgos conocidos y desconocidos. Con el propósito de facilitar la comunicación en este artículo, se mantuvieron estas categorías).

Las migrañas se deben considerar como un factor de riesgo potencial en la obstetricia porque existe una evidencia creciente de que la migraña es un factor de riesgo para las complicaciones vasculares durante el embarazo, que incluyen hipertensión gestacional y preeclampsia, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y tromboembolismo venoso. Más investigación está justificada para comprender los mecanismos que subyacen a un mayor riesgo de enfermedad vascular en migrañas embarazadas.