VULVODINIA

¿Qué es la vulvodinia? La vulvodinia es un síndrome de dolor crónico que afecta a la vulva respectivamente y se presenta sin una causa identificable o una patología visible. El dolor generalmente se caracteriza por ardor, escozor, irritación o dolor agudo que se produce en la vulva, incluidos los labios. Puede ser constante, intermitente o ocurre solo cuando se toca la vulva o la vagina o cuando está sentado, pero generalmente se define como una duración de años. La incidencia de la vulvodinia no se conoce, pero es claramente más común de lo que generalmente se cree e induce una dis- o incluso una apareunia en aproximadamente el 15% de las mujeres.


La vulvodinia sigue siendo un problema médico grave tanto para las pacientes como para los ginecólogos. Esta condición de dolor es confusa porque los dolores se localizan en áreas genitales, mientras que los exámenes dermatológicos y ginecológicos son normales. Los tratamientos a menudo se limitan a evitar los irritantes de la vulva, la dieta, el uso de medicamentos orales y tópicos, las inyecciones de vulva y la cirugía. Aunque la vulvodinia se describió en la literatura a fines del siglo XIX, quedan muchas preguntas sobre su epidemiología y factores de riesgo. Se ha realizado un gran esfuerzo para diagnosticar y tratar la vulvodinia en los últimos 15 años, pero existe la necesidad de obtener información completa sobre el dolor de la vulva y las patologías de los nervios pélvicos como etiología potencial.

Diagnóstico de vulvodinia. El término vulvodinia se reserva para aquellas pacientes que sufren este tipo de dolor crónico que se produce en ausencia de hallazgos físicos. Las condiciones de origen infeccioso, inflamatorio, neoplásico e inmunológico, así como la evidencia de enfermedades sistémicas, traumas físicos en la vulva, condiciones dermatológicas y síndromes del tracto urinario deben descartarse antes de realizar dicho diagnóstico. El diagnóstico se basa entonces en las quejas típicas de las pacientes, los hallazgos ginecológicos y dermatológicos normales y la ausencia de causas identificables.


La historia debe centrarse en todos los síntomas como alodinia, entumecimiento, hipersensibilidad, shock eléctrico o dolor punzante, dolor similar a un cuchillo o dolor, sensación de un bulto o cuerpo extraño, torceduras o pellizcos, sensaciones anormales de temperatura, estreñimiento, dolor y tensión. movimientos intestinales, esfuerzo o ardor al orinar, relaciones sexuales dolorosas y disfunción sexual, incluyendo hipoacusia e hiposensibilidad.

Un diagnóstico preciso requiere una historia completa que se centre en los síntomas genitales y extragenitales (áreas lumbosacras), así como en la información sobre procedimientos quirúrgicos / obstétricos previos y patologías pélvicas. También hay información sobre posibles patologías del SNC (lesiones de la médula espinal, esclerosis múltiple, enfermedad de Lyme ...) y disfunciones del sistema nervioso periférico, como déficits motores de aducción de cadera (L3 / Nervio obturador), extensores de rodilla (L1-L4 / femoral). Los nervios, la flexión dorsal del tobillo (caída del pie - L5) y la flexión plantar del tobillo (S1) son de gran importancia.

El examen neurológico debe incluir la exploración de todos los nervios lumbosacros con palpación vaginal / rectal de los nervios pudendos y las raíces de los nervios sacros S3-5: aparición de una sensibilidad exquisita y un signo de Tinel (sensación de hormigueo o "alfileres y agujas" en la distribución del daño del nervio) cuando se aplica presión digital sobre un nervio pélvico, y la mejora del dolor cuando se usa un bloqueo selectivo del nervio, confirman inequívocamente el diagnóstico.

Las pruebas urodinámicas exploran las disfunciones de esfínteres, la urgencia urinaria motora / sensible o las dificultades de evacuación. y disfunción sexual, incluyendo hipolaridad e hiposensibilidad.

El examen clínico se centra en la inspección de los órganos genitales, con el apoyo de un cultivo vaginal, un análisis de orina, un control del pH vaginal, una prueba de Papanicolaou, una biopsia de áreas vulvares anormales y una evaluación psicosocial.


Etiologías no neuropelveológicas. Existen numerosas causas posibles para la vulvodinia, pero las más frecuentes son de origen dermatológico. En las mujeres posmenopáusicas, la vaginitis atrófica también puede causar dolor ardiente. La levadura y el liquen simple crónico suelen producir picazón, aunque a veces pueden presentar irritación y dolor, por lo que deben considerarse en el diagnóstico diferencial. El liquen escleroso se manifiesta como un epitelio blanco que tiene una textura arrugada, brillante o cerosa. Puede producir dolor, especialmente dispareunia. El dolor es causado por erosiones que surgen de la fragilidad y el estrechamiento introital y la inelasticidad. El liquen plano vulvovaginal suele ser erosivo y afecta preferentemente a las membranas mucosas, especialmente el vestíbulo; A veces también afecta la vagina y la boca.


Con respecto a la infección, Candida albicans y la vaginosis bacteriana suelen ser las primeras afecciones que se consideran, pero no son causas comunes de dolor vulvar y nunca son causas de dolor vulvar crónico. Muy raramente pueden causar dolor recurrente que se aclara, al menos brevemente, con tratamiento. El virus del herpes simple es muy frecuentemente evocado como causa potencial de vulvodinia, pero generalmente es una causa de dolor recurrente pero no crónico.

El dolor crónico es más probable que sea causado por una enfermedad de la piel que por una infección. El liquen simple crónico causa picazón; Cualquier dolor se debe a las erosiones causadas por el rascado. Las enfermedades de la piel que afectan a la vulva suelen ser pruríticas; el dolor es un signo posterior. El liquen simple crónico (también conocido como eczema) es el prurito causado por cualquier irritante; cualquier dolor que surja es producido por excoriaciones visibles de rascarse.


La neuropatía diabética y la neuralgia postherpética son posibles causas neurológicas del dolor vulvar reportadas en la literatura. Algunas de las posibles causas son una enfermedad inflamatoria o autoinmune o infecciones frecuentes. La esclerosis múltiple también puede producir tal dolor. El hecho de que las mujeres que sufren de vulvovaginodinia a menudo presentan antecedentes de cefalea, síndrome del intestino irritable, cistitis intersticial, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, dolor de espalda y trastorno de la articulación temporomandibular respaldan el compromiso del sistema nervioso en cualquier forma. Varios estudios han observado un aumento en la ansiedad, el estrés y la depresión entre las mujeres que tienen vulvodinia. Estas comorbilidades son particularmente útiles para establecer el diagnóstico de una etiología neurológica.

Etiologías y gestión neuropática. En ausencia de patologías de la médula espinal, las vulvodnias corresponden a patologías del nervio genitofemoral y / o del nervio pudendo y / o de las raíces de los nervios sacros, "vagidonydies midlle" a patologías del suelo pélvico y "vaginodynies altas" a patologías del Nervios y plexos hipogástricos.

• Neuralgia genitofemoral. Dolor inguinal - vulvodinia anterior Dolor en el muslo - funciones vesicales normales En lesiones neurogénicas: hiposetesia inguino-genital.
• Neuragia pudenda.  Dolor pudendo aislado (las tres áreas) Sin irradiación Funciones normales de la vejiga o OAB o hipersensibilidad de la vejiga Incontinencia urinaria / fecal solo en lesiones neurogénicas bilaterales (hipoestesia pudenda) Punto de activación y signo de Tinel por palpación del nervio pudendo.
• Radiculopatías sacras. Irradiaciones en áreas pudendas, glúteos, piernas, parte inferior de la espalda Punto de activación y signo de Tinel por palpación SNR Hipersensibilidad de la vejiga

Etiologías neuropelveológicas y síntomas correspondientes.

1. Lesiones distales de las ramas pudendas. Existen vulvodinias principalmente localizadas en la porción dorsal de la vulva y con frecuencia son secundarias a procedimientos obstétricos o proctológicos con daños en la parte media o la rama dorsal del nervio pudendo. Se encuentra un punto de activación vulvar superficial mientras que la palpación de los nervios pélvicos es normal. Faltan disfunciones de los órganos pélvicos. La mejora en el dolor por la infiltración de lidocaína en el punto de activación confirma que el diagnóstico y el tratamiento consisten en las mismas infiltraciones locales con toxina botulínica A.
2.  Neuropatía genitofemoral. Cuando se afecta el nervio genitofemoral, se puede sentir dolor en el área inguinal con irradiación en la parte interna del muslo y en el área genital. Las lesiones distales de la rama genital del nervio genitofemoral inducen una vulvodinia anterior. Dado que el nervio genitofemoral solo es sensible, los síntomas se limitan a cambios sensoriales, excepto en los hombres, en los que se puede observar la pérdida del reflejo cremastic.

El acceso quirúrgico a la región inguinal (apendicectomía, herniorrafia, introducción de trocar lateral para laparoscopia ...) expone a los pacientes a riesgo de tal dolor inguinal que ha demostrado ser un problema extremadamente difícil de tratar. El bloqueo nervioso con agente anestésico o toxina botulínica A es el método de elección, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento en particular. Sin embargo, en el fracaso de los tratamientos médicos, varios conservadores (neurólisis, la remoción de la malla) y los procedimientos ablativos (neurectomía) existen. La técnica más propagada actualmente es la neurectomía triple desarrollada por Amid que consiste en una neurectomía en los tres nervios inguinales (el nervio ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral) con una inserción de los extremos del corte proximal de los nervios debajo de las fibras musculares internas.

Sin embargo, teniendo en cuenta la causa subyacente, la ubicación y el tipo de dolor, casi siempre se deben considerar los intentos de un procedimiento conservador antes de pasar a los procedimientos destructivos.

Por lo tanto, el primer tratamiento a considerar es la descompresión laparoscópica del nervio genitofemoral al iniciar la disección del nervio a nivel del núcleo del psoas (en condiciones anatómicas normales) y liberar el nervio a través del tejido cicatrizado iliohipogástrico y el nervio genitofemoral con una inserción de los extremos cortados proximales de los nervios debajo de las fibras musculares oblicuas internas.

En caso de fracaso del procedimiento de liberación del nervio, la segunda opción puede ser la neuromodulación, que es una parte importante del proceso de control del dolor crónico intratable. Se han descrito varias técnicas de implantación de electrodos que van desde la implantación epidural, la implantación subcutánea y la implantación directa de un electrodo hasta la porción endopélvica de los nervios mediante abordaje laparoscópico. 

3. Neuralgia Pudenda (PN). La neuralgia pudenda se reserva para las mujeres con dolor neuropático en toda la distribución nerviosa (vulvar, perineal y perianal), que suelen empeorar al sentarse, aliviarse de pie y ausente cuando está recostada o cuando está en el inodoro. Se pueden observar varios síntomas adicionales, como vacilación urinaria, frecuencia, urgencia, estreñimiento / movimientos intestinales dolorosos, disminución de la conciencia de la defecación, disfunción sexual, incluida la pérdida de la libido.

Existen numerosas causas posibles para la PN. Algunos de ellos son una enfermedad inflamatoria o autoinmune, infecciones frecuentes. Después de las lesiones nerviosas iatrogénicas, que son frecuentes en obstetricia y ginecología, la NP es común, con etiologías como la compresión del nervio a través de un hematoma posparto, la fibrosis de la fosa isquiorectal, el estiramiento del nervio durante el parto o daños quirúrgicos durante la colpopex sacrospinous transvaginal. Intervenciones más recientes que utilizan material de malla para la fijación sacroespinal, la sacro-colpopexia o la rectopexia también pueden exponer a los pacientes a riesgo de daños en los nervios pudendos.

El examen neurológico es extremadamente importante para el diagnóstico. Las lesiones extrínsecas no incluyen entumecimiento pudendo o problemas de micción o continencia, pero implican hiperestesia. En las lesiones nerviosas neurogénicas, el adormecimiento generalmente se combina con la desviación anal (mioatrofia perineal / perianal), micción normal o, en última instancia, hiperactividad de la vejiga; La incontinencia urinaria se presenta solo en lesiones bilaterales.


Para el diagnóstico, las pruebas más utilizadas son la prueba de latencia motora PN (PNMLT), electromiografía (EMG), bloqueos nerviosos de diagnóstico y neurografía de resonancia magnética (MRN). Los estudios de EMG del nervio pudendo, que a menudo se promocionan como una herramienta de diagnóstico, no son confiables, ya que pueden ser anormales después del parto vaginal o la histerectomía vaginal y no definen el nivel neurológico de la patología. La clave del diagnóstico es la palpación transvaginal / transrectal y el bloqueo del nervio pudendo.

Hay muchas opciones de tratamiento dependiendo de la causa de la PN. La reducción o la interrupción de la asociación del tratamiento médico del dolor puede ser el primer paso en la recuperación de las funciones urinarias, ya que la mayoría de los analgésicos presentan efectos secundarios en el control de la vejiga y los esfínteres.

Debido a que la tensión excesiva (espasmo) en los músculos estriados del piso pélvico parece ser común en la mayoría de los síndromes de dolor pélvico, las opciones de tratamiento incluyen siempre terapia física del piso pélvico para relajar los músculos del piso pélvico y los analgésicos. La prueba de los bloqueos del nervio pudendo con la toxina botulínica A es una opción real, pero la infiltración bilateral debe realizarse con cuidado para evitar la incontinencia urinaria o fecal.


Cuando los tratamientos médicos no tienen éxito, el tratamiento quirúrgico es el único tratamiento etiológico que se puede probar. Luego, la cirugía está diseñada para descomprimir el nervio pudendo en el canal de Alcock por vía transglútea o perineal. En caso de neuralgía pudenda secundaria a cirugía de prolapso, especialmente con implantes de malla, incluidos los procedimientos TVT y TOT, pero también endometriosis y todas las cirugías de la pared lateral pélvica, el abordaje laparoscópico está indicado para procedimientos de nervios.


En caso de lesión neurogénica del nervio pudendo (destrucción axonal), está bien aceptado que el tratamiento neuroquirúrgico actual del estado de la técnica de tales situaciones de dolor neurogénico es la neuromodulación. Debido a que la estimulación del nervio sacro no permite la neuromodulación de todas las fibras aferentes pudendas juntas, no se ha considerado como una opción terapéutica real para la PN en la literatura médica internacional. Spinelli ha informado acerca de la técnica de implantación de un cable tinado cerca del nervio por abordaje perineal o posterior; esta técnica expone a los pacientes al riesgo de migración de plomo, dislocación o incluso rotura de cables. La técnica laparoscópica de implantación llamada "procedimiento LION", permite una implantación segura y reproducible de una matriz de electrodos en contacto directo con la PN dentro de la protección de la pelvis.


4. Radiculopatías sacras (RS). El diagnóstico de PN a menudo se diagnostica en exceso: la "neuralgia pudenda" con irradiación de dolor en la nalga o las piernas no es una PN, sino una radiculopatía sacra. La semiología es muy sutil combinando dolor pélvico, dis / apareunia, problemas / pérdida de sensación vesical y / o rectal, dolor pudendal (S2-4), vulvovaginodinia y coccigodinia (S3-4), ciática (L5-S2 con “ Síntomas no pélvicos ”, como dolor lumbar (tronco lumbosacro, L5), dolor y / o sensaciones anormales en las piernas o en la parte inferior.

Los daños quirúrgicos, la endometriosis y la compresión de las raíces nerviosas sacras (SNR), síndrome del compartimento sacro, son las etiologías más frecuentes de la RS.

En SR secundaria a las intervenciones quirúrgicas, los daños en los nervios son múltiples, y la mayoría se debe a la falta de conocimientos sobre neuroanatomía pélvica, pero también a errores de la técnica quirúrgica: sección de los nervios, atrapamiento de ligaduras, lesiones por tracción y pinzamiento, succión por Aspiración de sangre cerca de los nervios, compresión, contusión, presión, isquemia por disección excesiva, corte y lesiones eléctricas o térmicas. Dichos daños en los nervios intraoperatorios son responsables del dolor neuropático y los problemas neurológicos comienzan inmediatamente después del procedimiento. En contraste, los nervios atrapados por la fibrosis postoperatoria o la compresión de las venas de la varicosis pélvica requieren meses o años para desarrollarse.

En todos los daños nerviosos secundarios a los procedimientos pélvicos, la exploración laparoscópica de los nervios lesionados para una posible descompresión debe indicarse lo antes posible, antes de que los daños nerviosos se vuelvan irreversibles y comience el proceso de cronificación y memorización del dolor.

En la endometriosis de la SNR, los dolores son cíclicos, progresivos a lo largo del tiempo y desencadenados por la menstruación. En la participación masiva, pueden ocurrir problemas de locomoción y disfunciones de los órganos pélvicos. La exploración laparoscópica permite también la confirmación del diagnóstico como un tratamiento adaptado basado en la descompresión de los nervios y la resección de la endometriosis.

5. SR por "síndrome compartimental pélvico" también debe considerarse como una etiología potencial. El dolor aumenta con todas las situaciones que aumentan la presión venosa pélvica (posición de pie y sentada prolongada ...), o por cualquier pulsación marcada de las venas pélvicas (insuficiencia tricúspide, relación anatómica cercana con las arterias ...). Debido a que las venas pélvicas y de las extremidades inferiores tienen una constitución similar, los pacientes con varices en las piernas deben presentar un mayor riesgo de venas varicosas pélvicas. También las intervenciones pélvicas y la trombosis de la vena pélvica pueden promover cambios en la circulación de las venas pélvicas. En "atrapamiento vascular", el tratamiento de elección consiste en la descompresión laparoscópica de los nervios atrapados.

Otros diagnósticos raros, como los tumores sacros o los tumores de los nervios pélvicos, también pueden ser evocados como posibles etiologías. La laparoscopia permite también en estas indicaciones un diagnóstico etiológico y tratamiento por descompresión de la SNR.

Las vulvodinia no son quejas que amenazan la vida pero afectan a millones de mujeres en todo el mundo. Tal dolor tiene un gran impacto en la vida de una mujer, y debido a que a menudo se omite el diagnóstico, muchas mujeres pueden permanecer aisladas por una condición que no es fácil de discutir. El tratamiento para la vulvodinia puede adaptarse a una posible etiología, incluso cuando los tratamientos médicos para el dolor siguen siendo los más utilizados en la práctica médica diaria. Desafortunadamente, las patologías de los nervios pélvicos como posibles etiologías se omiten y soslayan ampliamente. El objetivo de este manuscrito es llamar la atención de los médicos y ginecólogos sobre los aspectos neurológicos de esta situación de dolor ginecológico. Para un diagnóstico neuropelveológico adecuado, toda la información obtenida de una historia detallada, en combinación con la evaluación tanto ginecológica como neurológica, es esencial.