EVALUACION Y MANEJO DEL HIDRAMNIOS

El polihidramnios, o hidramnios, es un aumento anormal en el volumen de líquido amniótico. La identificación de los polihidramnios debería incitar a buscar una etiología subyacente. Las dos causas patológicas más comunes de los polihidramnios son la diabetes mellitus materna y las anomalías fetales. Cuando se identifica una etiología de los polihidramnios, generalmente se trata de una anomalía fetal o diabetes materna. Otras causas potenciales de polihidramnios aparentemente aislados en un feto estructuralmente normal incluyen la aloinmunización y la infección congénita.

Cuando no se identifica una etiología para el exceso de líquido amniótico, el polihidramnios se denomina "idiopático" o inexplicable. Los polihidramnios idiopáticos representan aproximadamente del 60% al 70% de los casos de polihidramnios en series publicadas y se identifican en casi el 1% de los embarazos.

Después de las 20 semanas de gestación, se evalúa el volumen del líquido amniótico usando ya sea la bolsa vertical más profunda (DVP) o el índice de líquido amniótico (AFI). En gestaciones múltiples, se utiliza el DVP. Cuando se usa el DVP único, el polihidramnios se define como una medida ≥ 8.0 cm. Cuando se usa AFI, generalmente se considera que el umbral es de 24 cm o 25 cm, dependiendo de si se selecciona un percentil 95 o 97.

El polihidramnios idiopático generalmente se detecta en el tercer trimestre, a una edad gestacional media de 31 a 36 semanas en varias series. El grado de polihidramnios se clasifica frecuentemente como leve, moderado o severo, según un AFI de 24.0 a 29.9 cm, 30.0 a 34.9 cm y ≥ 35 cm, o un DVP de 8 a 11 cm, 12 a 15 cm, o ≥ 16 cm, respectivamente. Los polihidramnios leves representan aproximadamente del 65% al ​​70% de los casos, los polihidramnios moderados al 20% y los polihidramnios severos a <15%.

Fisiológicamente, el aumento de líquido en muchos de estos casos puede atribuirse a (1) tragar fetal alterada o (2) sobreproducción de orina fetal debido a un estado cardíaco de alto rendimiento, anomalía renal o diuresis fetal osmótica. En general, cualquier anomalía lo suficientemente grave como para causar hidrops fetal no inmune (NIHF) puede dar lugar a polihidramnios, ya que estas entidades a menudo están asociadas entre sí. Con la diabetes materna, la hiperglucemia materna conduce a hiperglucemia fetal, con diuresis osmótica subsiguiente en el compartimento del líquido amniótico.

La aloinmunización puede provocar anemia fetal con resultado de NIHF y polihidramnios. Las infecciones congénitas, como el parvovirus, el citomegalovirus o la sífilis, pueden provocar polihidramnios por una variedad de mecanismos, como anemia o disfunción cardíaca.

El polihidramnios idiopático es un diagnóstico de exclusión. Si bien la causa puede ser inexplicable durante el embarazo, el riesgo subyacente de que se identifique una anomalía estructural o genética después del nacimiento en un embarazo asociado con polihidramnios aparentemente idiopáticos es del 9% en el período neonatal hasta un 28% cuando los bebés fueron seguidos hasta la edad. 1 año.

La evaluación inicial de polihidramnios consiste en una ecografía dirigida para evaluar las anomalías fetales. Es importante evaluar el crecimiento fetal porque los polihidramnios idiopáticos pueden estar asociados con la macrosomía y la restricción del crecimiento fetal asociada con los polihidramnios presenta un alto riesgo de una anomalía fetal subyacente, incluida la trisomía 13 o 18.

No todas las anomalías asociadas con polihidramnios son detectables por ultrasonido. La atresia esofágica fetal y la fístula traqueoesofágica se encuentran entre las anomalías asociadas a los polihidramnios más comunes y pueden ser difíciles de diagnosticar mediante ecografía. Los trastornos asociados con polihidramnios aparentemente aislados también incluyen síndromes genéticos para los cuales puede no haber hallazgos ecográficos o no hay pruebas de detección o diagnóstico disponibles.

La diabetes, la aloinmunización y la infección congénita deben considerarse en un feto estructuralmente normal con polihidramnios leves. La atención prenatal de rutina incluye pruebas de detección de diabetes y aloinmunización, así como pruebas de sífilis. La infección congénita generalmente se presenta con hallazgos ecográficos adicionales, como NIHF, hepatomegalia, esplenomegalia o placentomegalia. En los casos de polihidramnios asociados con NIHF o características ecográficas adicionales, se recomienda la evaluación de la anemia fetal y la infección congénita.

Los polihidramnios severos que se presentan antes en la gestación deben plantear una mayor preocupación por una etiología subyacente. En los casos graves, especialmente al inicio de la gestación, es importante revisar los antecedentes médicos y familiares, además de obtener un examen de ultrasonido detallado. Se debe considerar la asesoría genética y la consideración de las pruebas para los trastornos neurológicos, como la distrofia miotónica congénita, especialmente con disminución del movimiento fetal.

El polihidramnios lo suficientemente grave como para causar compromiso respiratorio materno, malestar significativo o parto prematuro a menudo tiene una etiología subyacente, mientras que el polihidramnios idiopático, porque generalmente es leve y no se presenta hasta mediados del tercer trimestre, por lo general no requiere tratamiento. Sin embargo, en casos seleccionados, se puede considerar la amniorreducción en un esfuerzo por aliviar la disnea o el malestar maternos. En general, en los casos de polihidramnios graves que dan lugar a un compromiso respiratorio materno, de modo que se considere la amniorreducción, generalmente se presenta una anomalía fetal subyacente. Además, los polihidramnios generalmente se repiten después de la amniorreducción, lo que hace que su eficacia sea algo limitada.

La indometacina, que a menudo se usa para la tocólisis, disminuye la producción de orina fetal. Debido a las complicaciones neonatales informadas, y en ausencia de datos sobre mejores resultados maternos o neonatales, recomendamos que la indometacina no se use con el único propósito de disminuir el líquido amniótico en el contexto de polihidramnios.

La probabilidad de una anomalía fetal subyacente es significativamente mayor con mayores grados de polihidramnios, y la progresión de la afección sugiere una etiología subyacente. En los embarazos con una etiología subyacente identificada, el grado de polihidramnios se asocia con una mayor probabilidad de parto prematuro (PTB), un lactante pequeño para la edad gestacional, macrosomía y mortalidad perinatal.

Las tasas de PTB generalmente no aumentan con el polihidramnios idiopático (que generalmente es leve), pero el PTB se asocia con polihidramnios más severos. Los datos informados sobre si la mortalidad perinatal se incrementa con polihidramnios idiopáticos han sido inconsistentes. El polihidramnios idiopático se asocia con un peso al nacer infantil> 4000 g en aproximadamente el 15% al ​​30% de los casos.

La guía más reciente del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos sobre la vigilancia fetal antes del parto no aborda específicamente los polihidramnios aislados ni los enumera como una indicación para la vigilancia. Si bien la vigilancia anteparto a menudo se realiza en este contexto, no hay datos que sugieran que dicha evaluación disminuya la mortalidad perinatal. El papel y la frecuencia de la ecografía de seguimiento no están claros, pero la imagen puede estar justificada en los casos en que exista preocupación por la progresión de la polihidramnios o para evaluar el crecimiento fetal.

Con respecto al momento del parto, no hay datos que sugieran que la inducción del trabajo de parto o PTB se asocie con un resultado mejorado en el contexto de polihidramnios idiopáticos leves. Se debe permitir que el parto ocurra espontáneamente a término y el modo de entrega se debe determinar en base a las indicaciones obstétricas habituales. Si se planea una inducción, no debe ocurrir en <39 semanas de gestación en ausencia de otras indicaciones.

Se informa que las tasas de presentación fetal no vertexal aumentan a medida que aumenta la gravedad de los polihidramnios. La determinación clínica o ecográfica de la parte de presentación fetal debe realizarse previa presentación en el parto. Se puede considerar una versión externa para la presentación fetal no vertex si no hay contraindicaciones para este procedimiento.

Las tasas de trabajo disfuncional aumentan en presencia de polihidramnios. Los estudios también han demostrado que las mujeres con embarazos complicados por polihidramnios idiopáticos tienen significativamente más probabilidades de sufrir un parto por cesárea por falta de progreso. Las tasas de cesárea en mujeres con embarazos complicados por polihidramnios idiopáticos varían del 35% al ​​55%. También se ha informado un aumento del riesgo de parto vaginal quirúrgico en presencia de polihidramnios. Algunos investigadores informan una mayor frecuencia de trazados no tranquilizadores de la frecuencia cardíaca fetal y hemorragia posparto.

La planificación para el cuidado del neonato es necesaria en casos de polihidramnios. Como se señaló anteriormente, hay una mayor tasa de anomalías estructurales o síndromes genéticos en el neonato después de una gestación complicada por polihidramnios. La polihidramnios idiopática también se ha asociado con un mayor riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. El apoyo pediátrico debe estar disponible en el momento del parto para mujeres con polihidramnios idiopáticos leves; Para las mujeres con polihidramnios graves, se recomienda el parto en un centro terciario.