EL PAPEL DEL OBSTETRA EN LA GESTION DEL VIH EN EL EMBARAZO

 

El VIH y la transmisión maternoinfantil de la enfermedad siguen siendo problemas mundiales. A partir de 2015, 36.7 millones de personas en todo el mundo estaban viviendo con VIH. En todo el mundo, del 6% al 20% de todas las muertes maternas están relacionadas con el VIH, y la asociación predominante son complicaciones de enfermedades infecciosas relacionadas con el VIH. La tasa mundial estimada de transmisión de madre a hijo es del 14% , pero es inferior al 1% en los Estados Unidos debido al éxito de la terapia antirretroviral (TAR). En los Estados Unidos, existe la percepción de que el VIH se ha convertido menos en un problema de salud pública. El objetivo de la eliminación de la transmisión de madre a hijo sigue siendo difícil de alcanzar, pero se ha logrado en países con menos recursos económicos.

Existen varios obstáculos para la eliminación de la transmisión de madre a hijo, como la falta de acceso a la atención médica, la planificación familiar, las pruebas del VIH y el asesoramiento preconcepcional. Las disparidades raciales y étnicas significativas son evidentes. Los bebés nacidos de mujeres afroamericanas con VIH tienen 50 veces más probabilidades que los bebés nacidos de mujeres blancas y 8 veces más propensos que los bebés hispanos a ser infectados perinatalmente con el VIH. Estas tendencias en los Estados Unidos no han cambiado en la última década.

La compleja cascada de intervenciones requeridas para reducir aún más la transmisión de madre a hijo depende en gran medida del obstetra / ginecólogo. Las "Recomendaciones para el uso de medicamentos antirretrovirales en mujeres embarazadas con infección por VIH e intervenciones para reducir la transmisión perinatal del VIH en los Estados Unidos" (Pautas perinatales del VIH) se actualizan periódicamente a medida que surgen nuevos datos y brindan las recomendaciones más completas para la atención de mujeres y bebés. El objetivo de este artículo es resumir las recomendaciones para el cuidado de mujeres embarazadas con VIH, destacando los cambios recientes en la guía, que podrían acercarnos a nuestro objetivo de eliminar la transmisión del VIH de madre a hijo en los Estados Unidos.

Muchos hombres y mujeres con VIH desean tener hijos, pero los datos sugieren que sus médicos no discuten los objetivos de planificación familiar. Un estudio de 181 mujeres con VIH encontró que solo el 31% informó sobre una conversación personalizada con su proveedor acerca de los planes de maternidad, y esas conversaciones fueron iniciadas generalmente por el paciente en lugar del proveedor. La discusión sobre los deseos de embarazo debe ocurrir durante las citas de rutina, incluida la atención primaria, los exámenes de bienestar y las visitas a enfermedades infecciosas. Sobre la base de estas discusiones, las mujeres pueden recibir asesoramiento sobre métodos seguros de concepción o sobre las opciones anticonceptivas adecuadas.

Un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud revisó la evidencia con respecto a las interacciones farmacológicas y la anticoncepción hormonal y recomendó que las mujeres con VIH puedan seguir utilizando todos los métodos existentes sin restricciones. Sin embargo, algunas formas de TAR pueden interactuar con los anticonceptivos hormonales, disminuyendo la eficacia de los anticonceptivos. Esto debe ser discutido y las opciones revisadas con los pacientes.

A continuación, se encuentran los componentes clave para reducir la transmisión en parejas discordantes de VIH (es decir, una pareja es VIH positiva y la otra VIH negativa) que desean un embarazo:

• Las parejas deben ser examinadas y tratadas para otras infecciones de transmisión sexual antes de intentar la concepción.
• Las mujeres VIH-positivas que están pensando en embarazarse deben estar en un régimen antirretroviral (ARV) con un bajo riesgo de teratogenicidad.
• Las parejas VIH positivas deben tener una carga viral suprimida (no detectable) antes de la concepción.

La profilaxis previa a la exposición (PrEP) debe ofrecerse 30 días antes y 30 días después de intentar la concepción, o durante el tiempo que persista el riesgo de contraer el VIH, como permanecer sexualmente activo sin protección de barrera con preservativos. Esto es particularmente importante cuando la pareja VIH positiva no ha logrado la supresión viral o el estado viral es desconocido. 

• Para las mujeres VIH positivas en una pareja discordante, las opciones incluyen:

Inseminación asistida en el hogar o en la oficina de un proveedor con el semen de un compañero durante el período peri-ovulatorio. Agregando PrEP para la pareja masculina como se describe anteriormente PLUS relaciones sexuales programadas, lo que puede disminuir aún más el riesgo de VIH para su pareja. 

• Para los hombres VIH positivos, las opciones incluyen:

• Inseminación artificial con esperma donado de un hombre no infectado con VIH o con esperma lavado junto con PrEP para la pareja femenina. 
• Fertilización in vitro con esperma lavado. Cabe señalar que las recomendaciones sobre la necesidad de técnicas de preparación de semen pueden cambiar a medida que surjan datos adicionales sobre la eficacia de la PrEP para parejas serodiscordantes.

Aunque la PrEP puede disminuir la adquisición del VIH, está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Y ha sido recomendada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para estas personas de alto riesgo desde 2012, está infrautilizada, especialmente en mujeres. PrEP es una vez al día tenofovir / emtricitabina (Truvada). Es importante destacar que la lactancia materna y el embarazo no son contraindicaciones para la PrEP. De hecho, los estudios han mostrado niveles bajos o indetectables de medicación en la leche materna. 

 

La evaluación y el seguimiento recomendados para aquellos en PrEP incluyen:

• Pruebas de referencia para el VIH, la función renal, el embarazo y el antígeno de superficie de la hepatitis B y el anticuerpo de superficie
• Pruebas de VIH y pruebas de embarazo cada 3 meses.
• Pruebas de función renal cada 6 meses.
• Vacunación contra la hepatitis B si no es inmune.

Se han producido dos cambios principales en el algoritmo recomendado por los CDC para la prueba del VIH. La prueba de primera línea es una prueba de VIH de cuarta generación, que incluye el VIH IgM y la IgG, así como también el antígeno p24. La prueba de VIH de cuarta generación aumenta el reconocimiento del VIH agudo de varios días a semanas antes de las pruebas de primera a tercera generación anteriores.

 

El segundo cambio significativo es la eliminación del western blot como la "prueba confirmatoria". Este último se reemplaza por un inmunoensayo de diferenciación del VIH que disminuye el tiempo hasta el resultado final de días a horas. Además, el inmunoensayo permite el reconocimiento del VIH-2, lo que explica la enfermedad que se observa principalmente en África occidental y partes de la India.

 

Cualquier mujer embarazada que tenga VIH debe ser examinada para lo siguiente además de los estudios de laboratorio prenatales de rutina:

• Carga viral del VIH
• Recuento de CD4
• Anticuerpos contra la hepatitis A, B y C
• tuberculosis
• Función del hígado
• función renal
• Resistencia al genotipo del VIH, si es posible (que requiere una carga viral (VL)> 500-1000 copias / ml)

El pilar de la terapia para mujeres embarazadas con VIH es la combinación de tratamiento antirretroviral para controlar la progresión de la enfermedad en la madre y prevenir la transmisión materna materna del VIH. Existen varios modelos de atención para mujeres embarazadas con VIH, incluidos modelos en los que los pacientes son atendidos por proveedores obstétricos con experiencia en el manejo del VIH en el embarazo o modelos en los que existe colaboración entre proveedores de enfermedades obstétricas e infecciosas. Las recomendaciones específicas para el embarazo se actualizan con frecuencia. Por lo tanto, se recomienda que cualquier persona que inicie la TAR tenga experiencia en el cuidado de mujeres embarazadas con VIH.

 

Al determinar la combinación ideal de medicamentos ARV, se debe considerar lo siguiente:

• teratogenicidad
• toxicidad para la salud materna
• impacto en los resultados obstétricos como el parto prematuro (PTB), bajo peso al nacer (LBW) y muerte fetal
• coinfección de hepatitis B
• evaluación de la prueba de resistencia, si está disponible
• regímenes ARV previos
• minimizando la carga de la píldora para optimizar el cumplimiento

Las mujeres que reciben tratamiento antirretroviral antes del embarazo y tienen una carga viral indetectable deben continuar con sus regímenes. El Registro de Embarazo Antirretroviral, una colección prospectiva de casos de exposición a medicamentos ARV, demuestra que la prevalencia de defectos de nacimiento en todas las exposiciones a ARV durante el primer trimestre es de 2.9 / 100 nacidos vivos (221/7738 exposiciones; 95% CI, 2.5-3.3) y siguientes La exposición en el segundo o tercer trimestre es de 2.8 / 100 nacidos vivos. Por lo tanto, el riesgo de defectos de nacimiento asociados con el tratamiento antirretroviral no es mayor que la tasa de fondo de los defectos de nacimiento y la suspensión puede permitir un aumento de la carga viral, que es más perjudicial para el feto.

 

Ciertos medicamentos antirretrovirales han generado preocupación. Por ejemplo, hubo informes de defectos del tubo neural (NTD) observados en primates no humanos expuestos a efavirenz en el útero. Sin embargo, un metanálisis de gran tamaño que incluyó 26 estudios de 2,026 embarazos humanos en el primer trimestre no mostró un mayor riesgo de NTD después de exposiciones en el primer trimestre (RR 0,78; IC del 95%: 0,56 a 1,08).  Dados estos datos y los datos tranquilizadores de una cohorte perinatal francesa de más de 5000 bebés, las Directrices Perinatales del VIH más recientes recomiendan continuar los regímenes que contienen efavirenz durante el primer trimestre si la mujer es suprimida por virus.

 

Además de la teratogenicidad, hay varios estudios que sugieren un mayor riesgo de PTB para los bebés expuestos a TAR. Sin embargo, el mecanismo de acción sigue siendo desconocido y muchos estudios no controlan la presencia de factores de riesgo bien conocidos de PTB. Algunos estudios sugieren que algunos regímenes de TAR se asocian con LBW, pequeños para la edad gestacional y la muerte fetal. A pesar de estas preocupaciones, la preponderancia de la evidencia sugiere que estos riesgos son bajos y que los beneficios de la TARV tanto para la madre como para el bebé justifican su uso. 

 

En mujeres embarazadas con un nuevo diagnóstico de VIH, la terapia de combinación es una necesidad. La consulta con un especialista en enfermedades infecciosas es útil dado el número de nuevos medicamentos ARV y las complejidades de algunos regímenes. Las Pautas perinatales de VIH evalúan y recomiendan los regímenes ARV como "preferidos" o "alternativos" a medida que surgen nuevos datos de eficacia y seguridad. El régimen preferido actual es: una combinación de inhibidores de la transcriptasa inversa de doble nucleósido (abacavir / lamivudina o tenofovir disoproxil fumarato (TDF) / emtricitabina o lamivudina) y un inhibidor de la proteasa reforzado con ritonavir (atazanavir / ritonavir o darunavir). Inhibidor (raltegravir).

 

El tratamiento antirretroviral debe iniciarse lo más temprano posible en el embarazo sin esperar a que se complete el primer trimestre y sin importar la carga viral del VIH o el recuento de CD4 o mientras se esperan datos de resistencia. Una vez que se ha iniciado el tratamiento antirretroviral, la carga viral del VIH debe ser monitoreada:

• cada 2 a 4 semanas después de iniciar el tratamiento antirretroviral
• mensualmente hasta que se suprima o no se detecte, y luego cada 3 meses
• a las 34 a 36 semanas para determinar el modo de parto y el manejo óptimo del recién nacido

Para las mujeres que están coinfectadas con hepatitis B y VIH, es preferible un régimen de TAR que incluya TDF y lamivudina o emtricitabina para disminuir la viremia de la hepatitis B. Las mujeres coinfectadas con hepatitis C también requieren monitorización de la función hepática, ya que pueden presentar hepatotoxicidad grave relacionada con el tratamiento antirretroviral y / o empeoramiento de la función hepática cuando se produce la reconstitución inmunitaria al inicio del tratamiento.

 

Los procedimientos obstétricos, como el muestreo de vellosidades coriónicas y la amniocentesis, pueden realizarse si es necesario e idealmente cuando la carga viral es indetectable. 20 La detección de la diabetes gestacional se puede realizar entre las 24 y las 28 semanas de gestación, aunque algunos expertos abogan por una detección más temprana dada la asociación de los inhibidores de la proteasa con la intolerancia a la glucosa. Se deben administrar las vacunas de rutina recomendadas para el embarazo, incluidas la influenza y la Tdap, a las mujeres VIH positivas. Si las mujeres tienen hepatitis A o B negativa, se debe administrar la vacuna contra la hepatitis durante el embarazo.

 

El modo de parto es dictado por la última carga viral antes de la entrega, que a menudo es de 34 a 36 semanas de gestación.

• Si la carga viral es> 1000 copias / ml o se desconoce en el momento del parto, se recomienda el parto por cesárea programado a las 38 semanas de gestación para minimizar la transmisión perinatal. La azidotimidina intravenosa (IV) (AZT) debe administrarse 3 horas antes de la cirugía programada. El modo de parto debe ser individualizado cuando la ruptura de las membranas o el parto precede al parto por cesárea programado a las 38 semanas para aquellos con VL> 1000 copias / ml.
• Si la carga viral es inferior a 1000 copias / ml, el beneficio protector del parto por cesárea no está claro y se puede realizar un parto vaginal. En un estudio de 834 mujeres infectadas por el VIH con carga viral de ARN ≤ 1,000 copias / ml en TAR y parto vaginal, el 1% transmitió el VIH a sus bebés. El tratamiento de las mujeres con VL <1000 copias / ml que están planeando un parto por cesárea para indicaciones obstétricas se puede inducir a las 39 semanas. 

El tratamiento antirretroviral debe continuarse durante el parto y el parto. IV AZT ya no es necesario para mujeres con cargas virales <1000 copias / ml, ya que no hay estudios que muestren beneficios adicionales. Sin embargo, hay algunos médicos que abogan por el uso de IV AZT para cargas virales entre 50 y 999 copias / ml, dadas las pruebas de una tasa de transmisión de madre a hijo ligeramente mayor. 8 Lo ideal es evitar los electrodos del cuero cabelludo, el parto vaginal quirúrgico y la episiotomía.

Un análisis de 2116 embarazos a término mostró que para las mujeres con carga viral <50 copias / ml, no hubo diferencias en las tasas de transmisión de madre a hijo entre las que tenían ruptura de membranas <4 horas (0.12%) versus ≥ 4 horas (0.14 %) antes del parto, lo que sugiere que se puede realizar una amniotomía si está indicado.

Se debe recordar a las mujeres que no amamanten ni prematricen alimentos para bebés. Los médicos deben discutir con los padres que los bebés se someterán a pruebas virológicas para recién nacidos en varios momentos (14-21 días, 1-2 meses, 4-6 meses). La profilaxis neonatal debe administrarse tan pronto como sea posible después del parto durante 4 semanas si la madre tiene una carga viral indetectable y durante 6 semanas con TAR combinada si la madre tiene una carga viral detectable o no está tomando ART antes de la cirugía.

Gestión posparto. Las recomendaciones actuales alientan a continuar con el régimen de TAR independientemente del recuento de CD4 maternos, ya que estudios recientes indican una mejor supervivencia con ARV independientemente de los recuentos de CD4. Puede ser prudente simplificar el régimen para mejorar la adherencia. Esto debe hacerse en colaboración con un especialista en enfermedades infecciosas o el proveedor de atención primaria para garantizar la coordinación continua de la atención. El seguimiento posparto es una oportunidad para proporcionar pruebas de detección y tratamiento de la depresión, apoyo en el servicio social, anticoncepción y planificación del embarazo a intervalos.