Las infecciones en el sitio quirúrgico (SSI, por sus siglas en inglés) aumentan significativamente el costo de atención del paciente. Las cesáreas se asocian con un riesgo 10 veces mayor de infección en comparación con el parto vaginal. Se ha demostrado que las preparaciones abdominales con una solución bactericida disminuyen el riesgo de SSI. Las preparaciones vienen en una variedad de tipos, pero las más estudiadas son la povidona yodada (PI), el alcohol PI y el cloronato de gluconato de clorhexidina (CHG).
En 2012, una Revisión Cochrane no encontró pruebas suficientes para recomendar una preparación cutánea sobre otra, pero en ese momento faltaban datos en obstetricia. En general, se ha demostrado que las soluciones de alcohol CHG disminuyen las tasas de SSI en una variedad de cirugías; Sobre la base de estos estudios y los resultados del ensayo de Tuuli, las preparaciones de CHG con alcohol son una primera opción razonable para las pacientes obstétricas. Cabe destacar que las preparaciones para la piel que contienen alcohol requieren 3 minutos de tiempo de secado para evitar la inflamabilidad que puede ocurrir antes de la evaporación, mientras que las preparaciones sin alcohol se pueden usar inmediatamente sin un "tiempo de secado". Los métodos de aplicación son diferentes y los de los fabricantes Se deben seguir las instrucciones para su correcta aplicación.
La preparación vaginal con soluciones bactericidas se ha estudiado como un mecanismo para reducir la morbilidad infecciosa después del parto por cesárea. Se ha demostrado que la limpieza vaginal con PI reduce significativamente la incidencia de endometritis en más del 50% .6 Esto fue incluso más pronunciado para las mujeres en trabajo de parto o con ruptura de membranas en el momento de la cesárea. La obesidad es un factor de riesgo conocido para las infecciones de la herida. La terapia de la herida con presión negativa después de una cesárea puede estar asociada con un riesgo reducido de infecciones en el sitio quirúrgico, pero se necesitan ensayos más grandes para aclarar su beneficio en esta población.
Después del parto, normalmente se debe permitir que la placenta se libere espontáneamente. Una revisión Cochrane en 2008 encontró tasas más altas de endometritis, pérdida de sangre y mayores caídas de hematocrito con extracción manual. El parto placentario espontáneo permite la contracción uterina para limitar la pérdida de sangre de los senos dilatados del útero que suministran a la placenta.
Las histerotomías pueden cerrarse de varias maneras, pero con mayor frecuencia en capas simples o múltiples. El cierre de una sola capa siempre ha mostrado resultados beneficiosos para los resultados a corto plazo, como la pérdida de sangre disminuida, el tiempo operatorio y el dolor postoperatorio. Sin embargo, el cierre de una sola capa puede presentar un factor de riesgo para la rotura uterina durante una futura prueba de trabajo de parto después de una cesárea parto. Es interesante observar que no se encontraron mayores tasas de ruptura uterina entre un cierre de una o dos capas. En su lugar, encontraron que un cierre de una sola capa con bloqueo aumentaba el riesgo de rotura uterina en comparación con un cierre de una sola capa desbloqueado. Dados estos datos, puede ser la naturaleza bloqueada de la sutura, que posiblemente estrangule el tejido, lo que aumenta el riesgo de una futura rotura uterina. En un entorno donde el parto vaginal después de una cesárea (VBAC) es poco frecuente, un cierre de una sola capa es probablemente adecuado, pero los autores recomiendan un cierre de doble capa en un paciente que considere un VBAC en el futuro.
Normalmente, la histerotomía se realiza de manera transversal a través del segmento uterino inferior, dado el mayor riesgo de rotura uterina asociada con las cesáreas clásicas. Después de la entrada uterina, la histerotomía puede extenderse sin rodeos o bruscamente, la mayoría de las veces con tijeras de vendaje. Se ha encontrado que la disección roma produce una extensión más rápida, menos riesgo de lesión neonatal inadvertida y menor pérdida de sangre. También se ha evaluado si se debe extender la histerotomía con tracción manual transversal frente a la tracción manual cefalo-caúdica. una mayor tasa de extensiones no intencionales lateralmente (y potencialmente en la arteria uterina) y una mayor pérdida de sangre. En conjunto, estos datos apoyan la extensión brusca de la incisión uterina en una dirección cefalo-cúbica.
La técnica de cierre de la piel se evaluó en un ensayo controlado aleatorio de 2013 que comparó la sutura subcuticular y las grapas de la piel, que encontró una menor incidencia de complicaciones de la herida asociadas con el uso de la sutura. RR de 0,49 (IC 0,28-0,87) para complicaciones de la herida en el grupo de sutura. El material de sutura también ha sido un área de estudio reciente entre poliglecaprona (Monocryl ™) versus poliglactina (Vicryl ™) y encontraron tasas más bajas de complicaciones de la herida asociadas con la primera. Este estudio, sin embargo, no incluyó partos por cesárea urgentes y no se identificó la preparación cutánea antiséptica específica, lo que puede limitar la generalización de los resultados.
Debido a la falta de datos con respecto a la elección del material de sutura, es razonable seleccionar un tipo de sutura según la preferencia del cirujano.
Sobre la base de los ensayos recientes y los metanálisis, se pueden hacer varias recomendaciones con respecto al rendimiento rutinario del parto por cesárea (Tabla 1). Como en cualquier área de la medicina, los escenarios clínicos pueden dictar un enfoque particular y hacer que un profesional se desvíe del enfoque "estándar" (por ejemplo, creando un colgajo de vejiga cuando se enfrenta a adherencias densas del segmento uterino inferior). Sin embargo, un mayor enfoque en la investigación nos permite continuar refinando nuestra técnica quirúrgica para esta intervención obstétrica común..
No hay comentarios:
Publicar un comentario