De hecho, no hay datos científicos suficientes que demuestren que la histerectomía es la mejor manera de solucionar el prolapso. Sin embargo, en la mayoría de ámbitos ginecológicos, la histerectomía se considera la técnica quirúrgica estándar para esta afección, aunque esta idea está ahora cambiando afortunadamente, ya que es posible y muy razonable resuspender un útero prolapsado, evitando la histerectomía, y obtener los mismos resultados, si no mejores que cuando se extirpa el útero. Y además hay formas no quirúrgicas para tratar el prolapso vaginal, algunas que datan de alrededor de miles de años, lo que puede ayudar a una mujer a evitar la cirugía por completo.
QUE ES UN PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS.- El prolapso de órganos pélvicos es un término paraguas amplio, para definir y clasificar los diferentes componentes del prolapso vaginal, incluyendo el prolapso uterino, la caída de la vejiga (cistocele), la laxitud vaginal (atrofia del cuerpo perineal), el rectocele y el enterocele. Algunas mujeres tienen un solo compartimento vaginal prolapsado, otras tienen una asociación de varios compartimentos dañados.
La anatomía pélvica normal es una armonía de funciones corporales apoyada por los músculos de Kegel y del Elevador del ano. El útero cubre suavemente la parte superior de la vejiga, y los órganos pélvicos están separados unos de otros por paredes fibromusculares delgadas y robustas compuestas de colágeno, células de la piel y músculo liso. Estas paredes mantienen el recto y la vejiga en su lugar, y tienden a debilitarse con la paridad y la edad. En la abertura vaginal, por debajo del nivel de los músculos, se encuentra el periné, una fascia de tejido conectivo separadora del ano y la vagina, que tiende a disminuir con la paridad y con la edad. Por encima de los músculos encontramos el útero, sostenido y mantenido en su lugar por los ligamentos uterosacros.
El compartimiento anterior contiene la vejiga y la uretra; El compartimiento posterior contiene el recto y el ano, el sótano es el perineo y el techo contiene el útero. CISTOCELE O VEJIGA CAIDA.- Un cistocele o vejiga caída, a menudo se nota durante el sexo o en el baño como un globo o como bulto que se sale en la abertura vaginal. Esto ocurre cuando el tejido conectivo entre la vejiga y la vagina se desgasta o desaparece o debilita de la pared lateral de la pelvis, dejando sólo la mucosa vaginal para sostener la vejiga, que es demasiado elástica y débil para sostener adecuadamente, por lo que la vejiga abulta hacia abajo y sobresale por el introito vaginal.
RECTOCELE- Un adelgazamiento similar del tejido conectivo puede ocurrir entre el recto y la vagina causando un rectocele. En esta ilustración vemos un rectocele junto con la ausencia de tejido conectivo perineal entre el ano y la vagina con un abultamiento de la abertura vaginal.
La atrofia vaginal en un rectocele y y la atrofia del periné se observan a menudo juntos, con síntomas de laxitud vaginal, aflojamiento durante el sexo, presión hacia abajo de la presión pélvica con actividad extenuante y defecación difícil. De hecho, muchas mujeres con rectocele presionarán hacia arriba en el periné o hacia atrás en la pared vaginal hacia el recto durante los movimientos intestinales para compensar el abultamiento y facilitar la defecación. Los médicos llaman a esto maniobra de "férula". Si está haciendo esto, puede tener un rectocele o un periné adelgazado.
PROLAPSO UTERINO: Cuando los ligamentos uterosacros se distienden o elongan, el útero desciende dentro de la vagina, y es a menudo referido por las pacientes como una masa firme y dura en la abertura vaginal, que se le sale en el inodoro o durante actividades agotadoras como correr o levantar objetos pesados. Esto es un prolapso uterino.
Es muy común que las mujeres con prolapso uterino informen que el globo uterino se reduce y disminuye, así no aparece algunos días y desciende y es molesto en otros. Por lo general, desaparece cuando se acuesta, y aparece a menudo "por la mañana y por la noche". A veces se asocia con un dolor de espalda baja en el área del cóccix.
Las mujeres a menudo viven con un prolapso grave durante décadas, creyendo que nada se puede hacer. Se culpan a sí mismas; "Nunca hice los ejercicios de Kegel". O culpan al sistema médico; "Mi último bebé salió tan rápido justo en la cama. Por eso mi útero cayó ". Muchos están convencidos de que el prolapso "no me debería estar sucediendo a mí; Comí bien, hago ejercicio y me mantengo saludable ". No es ninguna de esas cosas, es igual que todas las demás condiciones de desgaste. Precisa un poco de naturaleza y un poco de nutrición y ejercicio.
Una de cada nueve mujeres tendrá un prolapso lo suficientemente grave como para justificar una cirugía reconstructiva en el transcurso de su vida. Las mujeres mayores de 80 años son el segmento de más rápido crecimiento de las poblaciones de América del Norte, y con esta burbuja de población y las expectativas de calidad de vida se espera que impulsen un crecimiento en la demanda de prolapso que será el doble de la tasa de crecimiento de la población durante las próximas tres décadas. Nuestras abuelas llevaban esta condición con estoicismo y modestia reticente; Nuestras madres y hermanas son mucho más propensas a buscar ayuda.
La investigación médica muestra que las mujeres con prolapso tienen diferentes proporciones de colágeno (tejido conectivo) tipo I vs tipo III y las diferencias bioquímicas en las enzimas que modifican la regeneración de colágeno en comparación con las mujeres sin prolapso. Y el segundo factor en este paradigma de naturaleza vs. nutrición, es el parto. Los bebés grandes y los largos trabajos de parto, hacen a una mujer más propensa a los trastornos del suelo pélvico. En otras palabras, las mujeres que son superelásticas son más propensas a prolapso, sobre todo si dan a luz a los bebés grandes con largos trabajos.
TRATAMIENTO.- Actualmente tenemos dos opciones de tratamiento para el prolapso grave; Apoyo protésico o cirugía reconstructiva. Una tercera opción no parece ser probada, y esta es la posibilidad de que los ejercicios de Kegel, que condicionan y tonifican los músculos elevadores del músculo anatómico, evitarán que el prolapso ocurra o que el prolapso vuelva a su posición.
PESARIOS.- Los dispositivos protésicos para el prolapso vaginal se llaman pesarios. Vienen en una gran variedad de formas y tamaños, y ahora se fabrican de látex o silicona. Los pesarios son una terapia antigua. El mejor pesario es aquel que el paciente puede insertarse y retirarse, que encaja sin molestias y que mantiene el prolapso en su lugar sin fallar durante todos los niveles de actividad. Su ginecólogo puede ayudarle a encontrar un pesario que funcione para usted. Posiblemente el más funcional es el pesario de la placa anular porque es el más fácil para la paciente insertar y quitar, particularmente para las mujeres que han utilizado diafragmas en el pasado; Las técnicas de configuración, inserción y extracción son similares. Pero el anillo descansa sobre los músculos elevadores del ano.
Si los músculos son delgados y débiles, este pesario será difícil o imposible de retener, en cuyo caso pasaremos al Gelhorn para el prolapso uterino o el Gehrung para el cistocele severo. Algunos pesarios vienen con refuerzos a lo largo del borde diseñados para reducir la fuga de orina en las mujeres con el trastorno pélvico combinación de incontinencia urinaria y prolapso..Los pesarios no curan realmente el prolapso, pero pueden proporcionar un tratamiento a largo plazo muy eficaz. No se sabe si el uso del pesario ralentiza o no el progreso del prolapso. En pocas ocasiones, he visto a las mujeres "encogerse" alrededor de un pesario que permanece durante años sin vigilancia médica, y al extraerlo, el prolapso desaparece efectivamente sin que se requiera ningún quirófano o cirugía, pero esto es infrecuente. La mayoría de las usuarias del pesario tienen que ser reajustadas a un tamaño más grande en el plazo de 5 años.
Hay un nuevo tratamiento prometedor que puede ayudar a remodelar la vagina y reducir el prolapso, por el ejercicio pasivo de los músculos elevadores del ano. Es el dispositivo Colpexin. Colpexin es el único dispositivo vaginal con datos que muestran que realmente reduce el prolapso, además de aumentar la aptitud del músculo pélvico. Se lleva durante 16 semanas, durante el cual tonifica y estimula los músculos elevadores del ano. Al final del ensayo preclínico de 16 semanas, el 81% de las mujeres tenían un prolapso menor. El 63% de pacientes tenía músculos elevadores más fuertes y más aptos, y 92-100% estaban satisfechas con sus resultados, informando mejor aptitud muscular vaginal y control de la vejiga.
EJERCICIOS DE KEGEL.- Hay un montón de datos, que demuestra que los Kegel son buenos para el control de la vejiga y algunos estudios muestran que Kegels les proporcionará un orgasmo más fuerte, pero ninguno arroja luz sobre si Kegels mantendrá sus compartimentos vaginales en su lugar. Si tiene un prolapso moderado, Kegels hace que el uso del pesario sea más exitoso. Por otro lado, si tiene un prolapso grave, es muy poco probable que Kegels haga lo suficiente para colocar sus compartimentos de nuevo en su posición, y en ocasiones incluso podrían perjudicar provocando una hernia inguinal.
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA PELVICA.- Pero algunas mujeres no son adecuadamente aptas para un pesario, o simplemente no quieren usar uno, en cuyo caso la única alternativa es una operación que ponga todo en su lugar. La cirugía reconstructiva pélvica femenina es muy parecida a la cirugía de hernia, ya que el objetivo es restaurar el soporte y el contorno de una parte del cuerpo que está saliendo de la posición normal, causando dolor o discapacidad e interfiriendo con la imagen corporal, la calidad de vida o el rango de movimiento. Y como todas las cirugías reconstructivas, lleva consigo un potencial de recurrencia. Pero a diferencia de otras cirugías de hernia, la cirugía reconstructiva pélvica implica órganos que pueden desarrollar procesos malignos a medida que la mujer envejece, destacando el primer argumento a favor de la regla no escrita de que la cirugía de prolapso debe incluir la histerectomía (extirpación del útero) y / o ooforectomía.
El entrenamiento ginecológico tradicional se basa en la idea de que el útero sólo es bueno para la maternidad y que el útero y los ovarios deben ser extraidos en el momento de cualquier cirugía ginecológica en cualquier mujer mayor de 45 años ya que es poco probable que tenga más hijos y la eliminación de los órganos ginecológicos prevendrán el cáncer. La mujer promedio tiene un 2-3% de riesgo de cáncer uterino o ovárico, ambos tienen un pico de incidencia alrededor de los 60 años. Y sin prueba de detección fiable del cáncer de ovario, es obvio por qué la tradición ginecológica favorece la histerectomía y la extirpación de los ovarios.
En el otro lado de este argumento de la prevención del cáncer, están aquellos que abogan por la reparación del prolapso con resuspensión uterina, que deja todos los órganos en su lugar, mientras que la fijación del prolapso es tan buena, si no mejor, que la reparación del prolapso con histerectomía.
Esto introduce la segunda justificación clásica para la histerectomía en el momento de la reparación del prolapso que es que el útero va a "caer de nuevo". Este argumento es tan endeble como digno es el argumento de la prevención del cáncer. El útero se mantiene en su lugar por unos ligamentos fuertes llamados ligamentos uterosacros. El útero no cae porque sea pesado, prolapsa porque los ligamentos ceden. La reparación de los ligamentos es crucial para el éxito de la cirugía de prolapso uterino; Si no se cuida, el cirujano simplemente convertirá el prolapso uterino en una inversión vaginal o prolapso de cúpula vaginal. Los ligamentos uterosacros se elongan durante el parto, haciendo que el prolapso uterino sea una lesión del parto, aunque puede aparecer 20 o 30 años después. El argumento final para la eliminación del útero en el momento de la histerectomía es que ayudará a su vida sexual. Hay muchos estudios que demuestran que la histerectomía no tiene ningún efecto o incluso mejora la función sexual, aunque si se lee entre líneas, a menudo se encuentra que este "beneficio" es "probablemente debido a la mejora de los síntomas que anteriormente han tenido un efecto negativo. Otros investigadores advierten que hay razones para creer que la extirpación del útero puede tener efectos adversos en el funcionamiento sexual de la mujer al interrumpir la actividad sexual de la mujer.
Las operaciones para corregir el prolapso uterino suelen implicar una histerectomía seguida de una resuspensión de la parte superior de la vagina donde antes se usaba el cuello uterino, que se denomina "manguito vaginal". Cada operación para suspender el manguito vaginal puede modificarse para resuspender un útero prolapsado. Hay tres enfoques básicos.
El ligamento sacrospinoso puede utilizarse como punto de anclaje (fijación sacrospinosa), se puede utilizar una cinta de malla permanente para conectar el compartimiento apical de la vagina, o "techo", al hueso sacro de la columna vertebral (sacrocolpopexia). Los ligamentos uterosacros pueden ser usados para levantar el ápex de nuevo de una manera anatómicamente correcta (fijación uterosacra). En cada caso, estos procedimientos se realizan tradicionalmente inmediatamente después de la extirpación del útero, y en cada caso, las modificaciones de ahorro uterino están ahora disponibles para las mujeres que prefieren evitar la histerectomía. Cada procedimiento tiene sus beneficios y sus riesgos, por lo que la selección se hace para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente con prolapso. Como con todas las operaciones reconstructivas, la reparación del prolapso pélvico lleva consigo el riesgo de que el prolapso pueda volver a ocurrir (recidiva). La reparación del ligamento sacrospinoso tiene mayor tendencia a la recurrencia, mientras que la sacrocolpopexia (utilizando la cinta de malla) y la fijación uterosacra se consideran más fiables, pero son un poco más complicadas de realizar.
Fijación Sacrospinosa (Op. de Richter).- La fijación sacrospinosa es una operación vaginal que conecta la parte superior de la vagina con sutura al ligamento sacrospinoso, una conexión pélvica profunda entre la parte inferior de la columna vertebral y los huesos de la cadera. Cuando se realiza junto con la histerectomía, la operación se mantiene en el 80% (y en un estudio el 90%) de los pacientes. Cuando se deja el útero, las tasas de éxito son comparables, con sólo el 2,3% de los pacientes en un estudio que requiere más cirugía de prolapso después de la resuspensión sacrospinosa uterina. En otro estudio de los Países Bajos, las mujeres que se sometieron a la fijación sacroespinosa del manguito vaginal tenían tasas más altas de incontinencia urinaria que aquellas que se sometieron a la resuspensión sacrospinosa uterina con conservación de útero. La fijación sacroespinosa conlleva un riesgo de dolor pélvico, presumiblemente de la sutura que irrita el nervio ciático, y en algunas series se asocia también con molestias rectales.
Sacrocolpopexia.- Sacrocolpopexia es una operación abdominal que conecta la parte superior de la vagina con una tira de malla sintética permanente al hueso del sacro. Esta operación es robusta, con muchos estudios que muestran tasas de éxito de más del 90%. Cuando se hace con el útero a la izquierda, sacrohysteropexia, que se mantiene en el 93-100% de los pacientes. Esta operación, que es abdominal, toma más tiempo que las resuspensiones vaginales, teniendo en cualquier lugar de 45 minutos cuando se realiza a través de una incisión de corte que cuando se hace laparoscópica o robóticamente. Y en raras ocasiones esta operación puede causar pérdida hemorrágica de sangre si se interrumpe la arteria sacra media, localizada en el sacro en la zona donde la malla está unida al hueso. Rara vez, la malla puede erosionarse en la parte superior de la vagina o causar problemas con los intestinos si no está cubierta correctamente, aunque hay un estudio que no mostró problemas con la malla y los intestinos en las mujeres donde la malla no se cubrió en todas. Sacrohisteropexia.- La fijación uterosacral es otro método para fijar el prolapso uterino o para fijar el prolapso del ápex vaginal en mujeres que han tenido histerectomía. Típicamente se realiza abdominalmente, laparoscópicamente o robóticamente, ahora se puede hacer, sin quitar el útero, de la manera más mínimamente invasiva, que es a través de la vagina.
Fijación Uterosacra.- La fijación uterosacra acorta los ligamentos uterosacra para apoyar el manguito vaginal o el útero, haciéndolo el más anatómicamente exacto de todas estas reparaciones, ya que los ligamentos uterosacra fueron la estructura de soporte original del útero. La fijación uterosacral del manguito sostiene hasta 90% del tiempo y se hace generalmente en el momento de la histerectomía vaginal.
La resuspensión uterina clásica de Manchester-Fothergill se introdujo por primera vez en 1888, presumiblemente para resuspender el útero en mujeres jóvenes que trabajaban en la industria del cizallamiento de ovejas. El levantamiento repetitivo de ovejas haría que el útero cayera en algunas mujeres, dificultando la maternidad, por lo que este procedimiento fue diseñado originalmente para resuspender el útero y preservar la fertilidad. El procedimiento de Manchester consiste en envolver los ligamentos "cardinales" menos robustos del útero delante del cuello uterino, acortando el cuello uterino de modo que no pueda ser visto ni sentido en la abertura vaginal.
Histeropexia Vaginal Uterosacra.- La operación que inspiró combina el Manchester "cortar y envolver" con la fijación uterosacra robusto para crear una suspensión de 4 puntos del útero, utilizando los fuertes ligamentos uterosacra en lugar de los ligamentos cardinales endebles. La primera parte de la operación es exactamente igual que el primer paso de una histerectomía vaginal, donde los ligamentos uterosacros se separan de la parte posterior del cuello uterino para que el útero pueda ser removido vaginalmente. Pero con esta nueva resuspensión, los ligamentos se cortan para que puedan ser envueltos alrededor de la parte delantera, levantando el útero en lugar de sacarlo. Al igual que el Manchester, pero mucho más fuerte, este ligamento se suelta y se envuelve sin ningún tipo de acortamiento cervical (a menos que el cuello uterino es extraordinariamente largo), evitando el problema del cierre cervical de crecimiento excesivo de la piel vaginal.
Siempre que se diseñe una operación reconstructiva, es mejor extender la tensión sobre más de un punto, de modo que la gravedad se distribuya sobre una superficie más amplia. Por lo tanto, para reforzar este corte de tipo Manchester y envolver utilizando los extremos de los ligamentos uterosacra, este histeropexia uterosacra incorpora la técnica de fijación uterosacra estándar en la parte media del ligamento por encima del nivel del cuello uterino. Mediante la combinación de técnicas de estas dos operaciones, la doble envoltura se refuerza por una dobladura doble, dando 4 puntos de fijación en lugar de uno, y extendiendo la tensión sobre una superficie más grande en diferentes planos anatómicos. Una fijación uterosacral estándar se hace en el momento de la histerectomía vaginal donde primero es sacar el útero y luego suspender la vagina a los ligamentos.
Histeropexia Uterosacral Vaginal.- Para las mujeres que tenían tres años o más desde sus operaciones, la durabilidad global de la reparación fue peor en el grupo de histerectomía que en el grupo con histeropexia (conservación uterina) con 88% sin recidiva en ningún área de reparación y 91% sin recurrencia de prolapso uterino en el grupo de hysteropexy vaginal uterosacra y un 75% no recurrencia en ningún compartimiento y el 90% no recurrencia del prolapso del manguito vaginal en el grupo de histerectomía. Esta diferencia en la durabilidad global de reparación se debió a una mayor recurrencia de cistocele (vejiga caída) en el grupo de histerectomía que el grupo histeropexia. Esto no es ninguna sorpresa; En el mundo de la cirugía reconstructiva de prolapso de órganos pélvicos, si algo va a caer de nuevo con el tiempo, suele ser la vejiga. El seguimiento a largo plazo de esta y otras operaciones de resuspensión uterina (histeropexia) y de la histerectomía nos ayudará a comprender lo duraderas que son estas variadas reparaciones de prolapso.Mi aspecto favorito de esta operación de histeropexia vaginal uterosacra es que restaura la arquitectura vaginal normal al mismo tiempo resuspende el útero recreando el bolsillo, llamado fornix de la vagina donde descansa el cérvix, dejando una longitud vaginal normal. También crea un ancla sólida para la reparación de los defectos del cistocele y del rectocele debajo del útero, se sostiene bien sobre tiempo y permite la corrección total de cualquier combinación del prolapso sin cicatrices o incisiones abdominales.
El prolapso pélvico femenino es un subproducto de la maternidad, de un tejido conectivo superelástico y una vida vigorosa. Es una señal de que se ha vivido una vida plena. En 1940, una mujer podía esperar vivir unos pocos años después de la menopausia hasta la edad de 59 años. Si vivía lo suficiente para desarrollar prolapso vaginal, casi cualquier operación probablemente duraría toda la vida, en gran parte porque la esperanza de vida era tan corta . Y los tratamientos para el cáncer ginecológico eran rudimentarios en comparación con los estándares actuales, por lo que la "histerectomía como la prevención del cáncer" tuvo mucho sentido en ese momento.
Hoy en día, el segmento de la población que crece más rápidamente son personas mayores de 80 años, la mayoría de las cuales son mujeres. Y estas mujeres tienen estilos de vida muy diferentes y distintas expectativas de calidad de vida que las generaciones anteriores. Una de estas expectativas es la posibilidad de elección. Las mujeres ya no están dispuestas a sufrir histerectomía a menos que sea la mejor opción. Y cuando se trata de reparación de prolapso, la histerectomía no es obligatoria, no importa cuán grave el prolapso y no importa el tiempo. La decisión es suya. Elegir sabiamente.
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