DIABETES GESTACIONAL

La diabetes mellitus gestacional (DMG) está aumentando globalmente. En vista de la creciente prevalencia de DMG y las complicaciones fetales y neonatales asociadas con ella, hay un derroche de la investigación en este campo y la gestión de DMG está experimentando un cambio radical. Los objetivos de la gestión metabólica de un embarazo complicado con DMG tienen que equilibrar las necesidades de un embarazo saludable con los requisitos para controlar el nivel de glucosa.
 
Consideraciones clínicas y recomendaciones.- El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos menciona las siguientes consideraciones clínicas y recomendaciones en su boletín de práctica 2015.

¿Cuál es el beneficio del tratamiento de la diabetes mellitus gestacional? El estudio australiano de intolerancia a carbohidratos de 2005 en mujeres embarazadas fue el primer ensayo de tratamiento aleatorio a gran escala (1.000 mujeres) para DMG. El tratamiento se asoció con una reducción significativa en la tasa del resultado primario, con complicaciones graves (muerte perinatal, distocia de hombro y traumatismo del nacimiento, incluyendo fractura o parálisis braquial). El tratamiento también redujo la frecuencia de los grandes para la edad gestacional, niños de 22% a 13% y de peso al nacer superior a 4.000 g de 21% a 10%. Entre los resultados maternos, la preeclampsia también se redujo significativamente con el tratamiento (18% versus 12%).

El estudio australiano de intolerancia a carbohidratos en mujeres embarazadas fue seguido por el informe de 2009 del Eunice Kennedy Shriver Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Materno-Fetal Medicine Network randomizado, ensayo de tratamiento multicéntrico de 958 mujeres con DMG leve. Aunque no hubo diferencias en la frecuencia del resultado primario compuesto (muerte perinatal, hipoglucemia neonatal, elevación del nivel de péptido C del cordón umbilical o traumatismo en el nacimiento), se observaron varias diferencias significativas en los resultados secundarios con el tratamiento, incluyendo una menor frecuencia de grandes para la edad gestacionals, menor frecuencia de peso al nacer superior a 4,000 g, y reducción de la masa grasa neonatal. Además, el parto por cesárea, la distocia de los hombros y los trastornos hipertensivos se redujeron significativamente en las mujeres que fueron tratadas por DMG. Por lo tanto, sobre la base de estos estudios, las mujeres en las que se diagnostica DMG deben ser tratadas con terapia nutricional y, cuando sea necesario, medicamentos para beneficio tanto fetal como materno.

¿Cómo se debe monitorizar la glucosa en sangre en una mujer con DMG? Una vez que una mujer con DMG comienza la terapia de nutrición, la vigilancia de los niveles de glucosa en sangre se requiere para estar seguro de que el control glucémico se ha establecido. No hay pruebas suficientes acerca de la frecuencia óptima de la prueba de glucosa en sangre en mujeres con DMG. Sobre la base de los datos disponibles, la recomendación general es la monitorización de la glucosa cuatro veces al día realizada como ayuno y 1 hora o 2 horas después de cada comida. Una vez que los niveles de glucosa del paciente están bien controlados por su dieta, la frecuencia de la monitorización de la glucosa puede ser modificada.

Entre las no embarazadas, a menudo se controla la diabetes utilizando valores preprandiales de glucosa a lo largo del día. En el embarazo, los niveles elevados de glucosa postprandial pueden ser más predictivos del potencial de macrosomía y morbilidad fetal, en comparación con los valores de ayuno o preprandial. Por lo tanto, los valores de glucosa en ayunas por sí solos no predicen la necesidad de terapia farmacológica. En un ECA que comparó el valor de las mediciones posprandiales y preprandiales para el monitoreo de glucosa en sangre de mujeres con DMG, el uso de la medición postprandial 1 h para el manejo de DMG se asoció con un mejor control glucémico, menor incidencia de LGA y menores tasas de Cesárea debido a la desproporción cefalopélvica.

La valoración de la glucosa en sangre puede realizarse ya sea 1 hora o 2 horas postprandial, pero ningún estudio hasta la fecha ha demostrado la superioridad de cualquiera de los dos enfoques. No se han realizado ensayos controlados para identificar objetivos glucémicos ideales. Tanto la ADA como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomiendan un umbral de 140 mg / dL a 1 hora postprandial o 120 mg / dL a las 2 horas postprandial como objetivos glucémicos para reducir el riesgo de macrosomía.

¿Qué tratamientos no farmacológicos son efectivos en el manejo de la diabetes mellitus gestacional? El objetivo de la terapia de nutrición en mujeres con DMG es lograr la normoglucemia, prevenir la cetosis, proporcionar un aumento de peso adecuado y contribuir al bienestar fetal. La ADA recomienda consejería nutricional para todos los pacientes con DMG por un dietista registrado, si es posible, con un plan de nutrición personalizado basado en el índice de masa corporal del individuo. Hay algunos entornos clínicos en los que un dietista puede no estar fácilmente disponible.

En esta circunstancia, el clínico debe ser capaz de proporcionar recomendaciones al paciente recordando tres componentes nutricionales principales:

(1) asignación calórica,(2) ingesta de carbohidratos, y(3) distribución calórica.

Una dieta compuesta de carbohidratos 50-60% a menudo dará lugar a un aumento de peso excesivo y la hiperglucemia postprandial. Por esta razón, se ha sugerido que la ingesta de carbohidratos se limita a 33-40% de calorías, con el resto de calorías dividido entre proteína (20%) y grasa (40%). Un ensayo aleatorizado de 99 mujeres con DMG comparó un plan de nutrición de bajo índice glucémico con una dieta convencional de alto contenido en fibra y encontró que ambos produjeron resultados similares del embarazo. Dado estos hallazgos, así como los resultados de otros ensayos de tratamiento, los carbohidratos complejos pueden preferirse a los carbohidratos simples porque son menos propensos a producir hiperglucemia posprandial significativa. En la práctica, se recomiendan tres comidas y dos a tres bocadillos para distribuir la ingesta de glucosa y para reducir las fluctuaciones posprandiales de la glucosa.

Aunque hay múltiples ECAs de intervenciones de ejercicio y estilo de vida en adultos con diabetes que no están embarazadas, hay pocos ensayos publicados de ejercicio en mujeres con DMG, y la mayoría tiene tamaños de muestra pequeños y poder limitado para mostrar mejoría en los niveles de glucosa. En los adultos con diabetes que no están embarazadas, el ejercicio, especialmente el entrenamiento con pesas, aumenta la masa muscular magra y mejora la sensibilidad de los tejidos a la insulina. En mujeres con sobrepeso u obesidad con DMG, el ejercicio también puede ser capaz de mejorar el control glucémico y facilitar la pérdida de peso. Por lo tanto, un programa de ejercicio moderado como parte del plan de tratamiento para las mujeres con DMG se recomienda.

¿Qué tratamientos farmacológicos son efectivos en el manejo de la diabetes mellitus gestacional? Cuando los niveles de glucosa no pueden lograrse consistentemente mediante la terapia de nutrición y ejercicio, se recomienda el tratamiento farmacológico. Sin embargo, una revisión sistemática no encontró evidencia concluyente para el valor umbral en el cual los clínicos debían comenzar la terapia médica. Cuando se indica el tratamiento farmacológico de DMG, la insulina y los medicamentos orales son equivalentes en eficacia, y cualquiera puede ser una terapia de primera línea apropiada. Históricamente, la insulina ha sido considerada la terapia estándar para el manejo de DMG en casos refractarios a la terapia de nutrición.

La insulina, que no atraviesa la placenta, puede lograr un control metabólico estricto y tradicionalmente se ha añadido a la terapia nutricional si los niveles de glucosa en sangre en ayunas son persistentemente mayores de 95 mg / dl si los niveles de 1 hora son persistentemente mayores o iguales a 140 mg / DL, o si los niveles de 2 horas son persistentemente mayores o iguales a 120 mg / dL. Estos umbrales se han extrapolado en gran medida a partir de recomendaciones para la gestión del embarazo en mujeres con diabetes preexistente. Si se utiliza insulina, la dosis total de inicio típica es de 0,7-1,0 unidades / kg diarios, administrada en dosis divididas.

En los casos en que están presentes tanto la hiperglucemia en ayunas como la posprandial, se administra un régimen de inyecciones múltiples que utilizan tanto insulina de acción intermedia como insulina de acción corta sola o en combinación. Independientemente de la dosis inicial, los ajustes posteriores de la dosis deben basarse en los niveles de glucosa en la sangre en determinados momentos del día. Los análogos de insulina, incluyendo la insulina lispro y la insulina aspart, se han utilizado en el embarazo y no atraviesan la placenta. La insulina lispro tiene un inicio de acción más rápido que la insulina regular y puede ser útil para mejorar las concentraciones posprandiales de glucosa (Tabla 1).
 

Table 1. Action Profile of Commonly Used Insulin Agents

Type	Onset of Action	Peak of Action (h)	Duration of Action (h)
Insulin lispro	1–15 minutes	1–2	4–5
Insulin aspart	1–15 minutes	1–2	4–5
Regular insulin	30–60 minutes	2–4	6–8
Isophane insulin suspension (NPH insulin)	1–3 hours	5–7	13–18
Insulin zinc suspension	1–3 hours	4–8	13–20
Extended insulin zinc suspension	2–4 hours	8–14	18–30
Insulin glargine	1 hour	No peak	24

Los medicamentos antidiabéticos orales (por ejemplo, gliburida y metformina) se utilizan cada vez más en mujeres con DMG, aunque no han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos para esta indicación. La gliburida es una sulfonilurea que se une a los receptores de canales de calcio de adenosina trifosfato de células beta pancreáticas para aumentar la secreción de insulina y la sensibilidad a la insulina de los tejidos periféricos. No debe usarse en pacientes que reportan una alergia a las sulfas. La metformina es una biguanida que inhibe la gluconeogénesis hepática y la absorción de glucosa y estimula la captación de glucosa en los tejidos periféricos.

La evidencia actual de ensayos aleatorios y varios estudios observacionales de agentes antidiabéticos orales muestran que los niveles de glucosa materna no difieren sustancialmente entre las mujeres tratadas con insulina frente a las tratadas con agentes orales y un metanálisis sugiere que no hay evidencia consistente de un aumento en Cualquier resultado materno o neonatal adverso agudo o a corto plazo con el uso de gliburida o metformina en comparación con el uso de insulina. Por lo tanto, ambos pueden ser considerados para el control glucémico en mujeres con DMG.

Tres ensayos que compararon gliburida con insulina no mostraron ninguna diferencia significativa en el control glucémico. Varios estudios observacionales también han reportado resultados generalmente buenos con el uso de gliburida, aunque 20-40% de las mujeres requirieron la adición de insulina para mantener un buen control glucémico. La dosis habitual de gliburida es de 2,5 a 20 mg diarios en dosis divididas, aunque los estudios farmacocinéticos durante el embarazo indican que dosis diarias de hasta 30 mg pueden ser necesarias para lograr un control adecuado.

La metformina se usa principalmente en mujeres con diabetes pregestacional y en mujeres con síndrome de ovario poliquístico e infertilidad. Para el tratamiento de la diabetes pregestacional, la metformina a menudo se continúa durante el embarazo y se añade insulina según sea apropiado al régimen terapéutico. En mujeres con síndrome de ovario poliquístico, la metformina se continúa con frecuencia hasta el final del primer trimestre, con sólo evidencia limitada que sugiere que tal uso disminuye los riesgos de resultados adversos del embarazo, incluida la pérdida en el primer trimestre.

En un ensayo amplio, 751 mujeres con DMG fueron asignadas aleatoriamente para recibir metformina (más insulina si es necesario) o terapia con insulina. Experimentaron tasas similares de resultado compuesto de morbilidad perinatal, consistente en hipoglucemia neonatal, dificultad respiratoria, necesidad de fototerapia, trauma de nacimiento, prematuridad y puntajes de Apgar bajos. Sin embargo, la mitad de las mujeres asignadas al azar a recibir metformina requerían suplementos de insulina para lograr el control glucémico. Otro ECA que comparó la metformina con la gliburida para el tratamiento de la DMG demostró que la gliburida puede ser superior a la metformina para lograr un control glucémico satisfactorio. En este estudio, el 35% de las mujeres asignadas al azar a recibir metformina requiere terapia de insulina en comparación con el 16% de los que recibieron gliburida.

Aunque se han planteado dudas sobre la seguridad de los agentes antidiabéticos orales durante el embarazo, un ECA que utilizó análisis de sangre del cordón umbilical no reveló gliburida detectable en los embarazos expuestos. Sin embargo, se ha informado que la gliburida atraviesa la placenta. Las preocupaciones teóricas sobre este tema incluyen si la homeostasis a largo plazo de la glucosa puede verse afectada en la descendencia expuesta. Tampoco se sabe si glyburide puede afectar la progresión a la diabetes tipo 2 más adelante en la vida de las mujeres que fueron tratadas durante el embarazo. Aunque los datos actuales no demuestran ningún efecto adverso a corto plazo de la terapia diabética oral durante el embarazo en la salud materna o neonatal, los resultados a largo plazo aún no han sido estudiados. Esto podría sugerir un papel para el asesoramiento cuando se prescribe agentes orales a las mujeres con DMG.

¿La evaluación fetal está indicada en embarazos complicados por diabetes mellitus gestacional?Se recomienda la prueba fetal anteparto en pacientes con diabetes pregestacional. Debido a que el aumento del riesgo de muerte fetal en pacientes con diabetes pregestacional está relacionado con el control glucémico subóptimo, se esperaría que las mujeres con DMG que tengan un control glucémico deficiente también estarían en riesgo. Por lo tanto, para las mujeres con DMG con control glucémico deficiente, la vigilancia fetal puede ser beneficiosa. No hay consenso en cuanto a las pruebas anteparto en mujeres con DMG bien controlado. La prueba específica anteparto y la frecuencia de las pruebas se pueden elegir de acuerdo con la práctica local.

¿Cuáles son las consideraciones de parto en embarazos complicados por diabetes mellitus gestacional? Las mujeres con DMG con buen control glucémico y sin otras complicaciones pueden ser controladas expectante. En la mayoría de los casos, las mujeres con buen control glucémico que reciben tratamiento médico no requieren el parto antes de las 39 semanas de gestación. En un ensayo aleatorio en el que las mujeres con DMG tratado con insulina y fetos que se cree que tienen un peso adecuado para la edad gestacional fueron asignados al azar a las 38 semanas de gestación a la inducción del parto en el transcurso de 1 semana o manejo expectante.

 

 Cesárea. Sin embargo, el grupo de inducción dio a luz a una menor proporción de LGA-lactantes. En una cohorte de múltiples series de tiempo de estudio, una política de inducción de trabajo a las 38-39 semanas de gestación para las mujeres con insulina tratados con DMG se comparó con los resultados en la expectativa de control histórico de los controles. No hubo diferencias significativas en las tasas de macrosomía o cesárea, pero la distocia del hombro fue experimentada por el 10% del grupo de manejo expectante más allá de las 40 semanas de gestación frente al 1,4% en el grupo en el cual el parto fue inducido a las 38-39 semanas de gestación. Aunque convincentes, estos datos no han sido confirmados por estudios adicionales.

Por lo tanto, en contraste con las mujeres con diabetes pregestacional bien controlada, en quienes se recomienda el parto después de las 39 semanas de gestación y por la fecha estimada de parto, no se puede hacer ninguna recomendación basada en la evidencia en cuanto al momento del parto en mujeres con DMG controlada ya sea con una dieta y régimen de ejercicio o con la medicación. No hay datos suficientes para determinar si la cesárea debe realizarse en casos de sospecha de macrosomía para reducir el riesgo de traumatismo en el nacimiento. Macrosomia es claramente más común en las mujeres con DMG, y la distocia del hombro es más probable en un peso fetal dado en los embarazos complicados por la diabetes que en los embarazos no complicados por la diabetes. Por lo tanto, en las mujeres con DMG, es razonable para los obstetras para evaluar el crecimiento fetal ya sea por ultrasonografía o por examen clínico a finales del tercer trimestre en un intento de identificar la macrosomía antes del parto.

Se ha estimado que hasta 588 partos por cesárea para un peso fetal estimado de 4.500 gr. hasta 962 partos por cesárea para un peso fetal estimado de 4.000 gr. sería necesario para prevenir un solo caso de parálisis del plexo braquial permanente. Sobre la base de los datos disponibles, no es completamente posible determinar si los beneficios potenciales de la cesárea programada a un determinado peso fetal estimado son similares en las mujeres con DMG y en aquellas con diabetes preexistente. Por lo tanto, parece razonable recomendar que se aconseje a las mujeres con DMG sobre la opción de cesárea programada cuando el peso fetal estimado es de 4.500 gr. o más.

 

¿Cómo deberían ser examinadas y aconsejadas las mujeres con antecedentes de DMG después del parto? Aunque la intolerancia a los carbohidratos de DMG se resuelve con frecuencia después del parto, hasta un tercio de las mujeres afectadas tendrán diabetes o alteración del metabolismo de la glucosa en el rastreo postparto, y se ha estimado que el 15-50% desarrollará diabetes tipo 2 más tarde en la vida. Se recomienda la detección posparto a las 6-12 semanas para todas las mujeres que tuvieron DMG para identificar mujeres con DM, alteración de los niveles de glucosa en ayunas o IGT (Fig. 1).

 

Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo siete veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 en comparación con las mujeres sin antecedentes de DMG. Una prueba de glucosa en ayunas o la TTOG de 75 g y 2 horas son apropiadas para diagnosticar la diabetes abierta en el período postparto. Aunque la prueba de glucosa en plasma en ayunas es más fácil de realizar, carece de sensibilidad para detectar otras formas de metabolismo anormal de la glucosa; Los resultados de la TTOG pueden confirmar un nivel de glucosa en ayunas alterado y IGT. Por lo tanto, el Quinto Taller Internacional sobre Diabetes Mellitus Gestacional recomendó que las mujeres con DMG se someten a un TTOG de 75 g, 2 horas a las 6-12 semanas postparto.

Las mujeres con alteración de la glucosa en ayunas, IGT o diabetes deben ser referidas para terapia. Las mujeres con las dos primeras condiciones pueden responder a la modificación del estilo de vida ya las intervenciones farmacológicas para disminuir la incidencia de la diabetes. La ADA recomienda repetir las pruebas al menos cada 3 años para las mujeres que tenían un embarazo afectado por DMG y los resultados normales de la detección posparto.

Para las mujeres que pueden tener embarazos posteriores, la detección con más frecuencia tiene la ventaja de detectar el metabolismo anormal de la glucosa antes del embarazo y proporciona una oportunidad para asegurar el control precoz de la glucosa. Las mujeres deben ser alentadas a discutir su historia de DMG y la necesidad de exámenes con todos sus proveedores de atención de salud.

                         Figura 1. Manejo de Resultados de la Prueba Posparto

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Resumen de recomendaciones y conclusiones.

 

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos menciona las siguientes recomendaciones y conclusiones en su boletín de práctica (reafirmado en 2015). La siguiente recomendación y conclusión se basan en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):

•  Las mujeres en las que se diagnostica GDM deben ser tratadas con terapia nutricional y, cuando sea necesario, medicamentos para beneficio tanto fetal como materno.

• Cuando se indica el tratamiento farmacológico de GDM, la insulina y los medicamentos orales son equivalentes en eficacia, y cualquiera puede ser una terapia de primera línea apropiada. L

 

Las siguientes recomendaciones se basan en pruebas científicas limitadas o inconsistentes (Nivel B):

•  Todas las pacientes embarazadas deben someterse a exámenes de detección de GDM, ya sea por el historial médico del paciente, factores de riesgo clínicos o resultados de pruebas de detección de laboratorio para determinar los niveles de glucosa en sangre.
• Las mujeres con GDM deben ser asesoradas con respecto a la opción de cesárea programada cuando el peso fetal estimado es de 4.500 g o más.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos (Nivel C):

• En ausencia de evidencia clara que respalde un corte de 135 mg / dL frente a 140 mg / dL para la prueba de cribado de 1 h de glucosa, se sugiere que los proveedores de salud seleccionen uno de estos como un único corte consistente para su práctica, con factores Tales como las tasas de prevalencia comunitaria de GDM consideradas en esa decisión.
• En ausencia de ensayos comparativos claros, un conjunto de criterios diagnósticos para el OGTT de 3 horas no puede ser claramente recomendado por encima del otro. Sin embargo, dados los beneficios de la estandarización, los profesionales e instituciones deben seleccionar un solo conjunto de criterios diagnósticos, ya sean niveles de glucosa plasmática o sérica designados por los criterios de Carpenter y Coustan o los niveles plasmáticos establecidos por el National Diabetes Data Group Poblaciones de pacientes.
• Una vez que una mujer con GDM comienza la terapia de nutrición, la vigilancia de los niveles de glucosa en sangre se requiere para estar seguro de que el control glucémico se ha establecido.
• Las mujeres con GDM con buen control glucémico y sin otras complicaciones pueden ser controladas expectante. En la mayoría de los casos, las mujeres con buen control glucémico que reciben tratamiento médico no requieren la entrega antes de las 39 semanas de gestación.
• Se recomienda el cribado postparto a las 6-12 semanas para todas las mujeres que tenían GDM para identificar mujeres con DM, glucosa en ayunas alterada o IGT. Las mujeres con alteración de la glucosa en ayunas o IGT o diabetes deben ser derivadas para terapia preventiva. La ADA recomienda repetir las pruebas al menos cada 3 años para las mujeres que tenían un embarazo afectado por GDM y los resultados normales de la detección posparto.