FINAL DE LA VIDA. EVITAR EL SUFRIMIENTO

La adecuada atención a los enfermos en el tramo final de la vida y los conflictos éticos que surgen sobre las decisiones que se deben tomar en ese momento para evitar un sufrimiento innecesario son un reto para la medicina y abren un debate del que no es ajeno el resto de una sociedad, donde los mayores viven cada día más con el consiguiente aumento de la prevalencia de enfermedades como párkinson, alzhéimer o cáncer.

Términos como eutanasia, nutrición parenteral o nasogástrica, hidratación, sedación y/o cuidados paliativos comienzan a ser muy conocidos, pero conllevan, unos más que otros, una buena dosis de debate y controversia.

No come porque se está muriendo. El paciente no se muere porque no quiera comer, no come porque se está muriendo y esta premisa, hay que tenerla muy en cuenta, especialmente con pacientes terminales oncológicos o con demencias, porque a su juicio la indicación de nutrirlos vía sonda nasogástrica o parenteral lo único que hace es prolongar el sufrimiento. Sin embargo, eso no quiere decir que no esté justificada ninguna medida intervencionista en pacientes avanzados sino solamente que hay que sopesar adecuadamente la relación beneficio/riesgo de esas medidas y que en la mayoría de los casos pueden no estar indicadas. Un caso paradigmático es la colocación de sondas nasogástricas en pacientes en fases avanzadas de demencia. En general, estas sondas no están indicadas en estos enfermos.

Los estudios señalan que entre el 50 y el 75% de los pacientes fallecen con malnutrición, pero eso es una consecuencia no una causa de la enfermedad y estos factores , por otra parte, se ven como muy preocupantes por los pacientes y familiares. Y si los pacientes, al final de la vida son más frágiles, las terapias agresivas van a producir más efectos secundarios y problemas que luego cuesta mucho enfrentar:Al final la alimentación oral es lo más natural y también lo más inocuo.

Esta falta de reflexión lleva por ejemplo a hacer lo mismo con una neumonía con un paciente que se está muriendo que en un paciente que tiene facilidad para curarse esa neumonía.Hay que actuar por lo que realmente merece la pena hacer con ese paciente y escucharle a él y a su familiares, conocer sus valores, evitar sufrimientos en esta etapa final de la vida.

Uno de los padres de la medicina moderna, el doctor William Osler (1849-1919) llamaba a la neumonía el amigo de la persona anciana porque los pacientes morían muy bien, y después de 100 años, estos pacientes con neumonía morían fatal, y ¿qué ha cambiado en cien años para que una patología que hacía morir bien a los pacientes se haya convertido en una patología que les hace morir mal. Probabllemente han cambiado los objetivos de la medicina durante todo el siglo XX, donde una situación final de la vida no encaja y es considerada como un fracaso de la medicina. Y es por lo que hace cien años, la deshidratación que produce la neumonía y que entonces no se podía curar le hacía morir bien, jugaba un papel positivo, y ahora la sobrehidratación que nosotros producimos con muchísima frecuencia en los hospitales esta jugando un papel negativo.

En general no se tiene en cuenta el estado de la enfermedad para tomar decisiones y esto suele conducir a realizar demasiadas medidas intervencionistas que no tienen una relación adecuada beneficio/riesgo y que, por tanto, perjudican más que benefician al paciente. Lo importante en estos enfermos es evitar el sufrimiento y poner en marcha medidas que controlen los síntomas de los pacientes y mejoren su calidad de vida. Lo contrario es prolongar la supervivencia como único objetivo de la medicina.

Por ello lo que realmente importa en esta fase final de la vida es evitar el sufrimiento pero, nosotros polarizamos las discusiones en torno a si esto es eutanasia o no lo es.. que nuestros pacientes se mueren es algo obvio y al final lo que podemos hacer es permitir la muerte natural de los pacientes… Es mas sencillo si reflexionamos, si comprendemos el deseo del paciente y sus familiares, si tomamos decisiones colegiadas, porque compartir nos hace más certeros.

Si estimas que al paciente le quedan pocos días o semanas ¿Qué sentido tienen determinadas actuaciones médicas y no será mejor entonces asegurar su calidad de vida?

La delgada linea entre la eutanasia y la sedación. La sedación y la eutanasia están separadas por una “raya muy fina”, pero cuando la muerte de un paciente llega “aceptarla, permitirla o aligerarla constituyen una buena práctica médica” , no así provocarla porque entonces se estaría hablando de eutanasia. Aprobar hoy en España una ley que permitiera la eutanasia sería una “barbaridad” porque se estima que unos 60.000 enfermos mueren anualmente en unas condiciones horrorosas y a los que a lo mejor no les quedaría otra opción que escoger la eutanasia para aliviar su sufrimiento porque no hay una cobertura de cuidados paliativos universalizada que llegue a todos, vivan donde vivan, en pueblos pequeños o en ciudades grandes.

La eutanasia, se define como la provocación intencionada de la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal a petición expresa de esa persona, en un contexto médico. Según esta definición “no se pueden hacer clasificaciones y no se puede hablar de eutanasia indirecta o eutanasia pasiva”. En cuanto al suicidio asistido, éste se define como la ayuda médica para la realización de un suicido ante la solicitud de un enfermo proporcionándole los fármacos necesarios para que él mismo se los administre.

Todo ello está bien contemplado en el código deontológico de los médicos españoles, donde se puede leer que el médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa, porque la profesión médica está al servicio del ser humano y de la sociedad, y respetar la vida humana , la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad son “deberes primordiales” en el médico. Si un paciente solicita la eutanasia porque sufre intensamente, la responsabilidad será de los profesionales que no suministran los cuidados necesarios para paliar ese sufrimiento, y también de los poderes públicos que no han sido capaces de establecer la normativa necesaria para garantizar dicho cuidado a todos los ciudadanos

Lo correcto incide son los cuidados paliativos, que es la atención total activa y continuada de los pacientes y de sus familiares por un equipo interdisciplinar cuando la expectativa no es la curación y la meta fundamental es la calidad de vida del paciente y su familia, sin intentar alargar la supervivencia.

La sedación paliativa, se define en un documento de la Organización Médico Colegial, como la disminución deliberada de la conciencia del enfermo, una vez obtenido el oportuno consentimiento, mediante la administración de los fármacos indicados y las dosis proporcionadas con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por uno o más síntomas refractarios., que son los que no pueden ser adecuadamente controlados con los fármacos disponibles. Y esta sedación esta indicada para los delirium hiperactivum, las náuseas, motivos, disneas (asfixia) , dolor insufrible, hemorragia masiva, ansiedad o pánico , siempre que el paciente no haya respondido a tratamientos indicados y aplicados durante un tiempo razonable .

Pero si la familia lo pide, esta petición no es una indicación médica para aplicar la sedación, ni tampoco es una indicación la lista de espera, profesionales angustiados y agotados de trabajo, junto a la falta de camas. Esto hace que sea relativamente fácil saltar de una a otra y está el riesgo que todos sabemos de que se haga una eutanasia encubierta o con el nombre de sedación” y por eso, defiende que hay que llamar a cada cosa por su nombre y las diferencias entre una y otra son la intención, los fármacos, el procedimiento, los resultados y su supervivencia.

Así en la sedación, la intención es disminuir el sufrimiento , y por eso suelen morir los pacientes en unas 38 horas de media, en la eutanasia se acaba con la vida del enfermo, y mueren en tres minutos como mucho. En cuanto al fármaco en la sedación es frecuente el uso del midazolam y en la eutanasia, sistemáticamente, lo primero que se usa es el pentobarbital sódico. En la sedación , el procedimiento se lleva a cabo con dosis mínimas, lo suficiente para disminuir la conciencia y aliviar el sufrimiento, y en la eutanasia las dosis son letales.

La sedación en la agonía es ética y científicamente correcta solo cuando existen síntomas refractarios a los recursos terapéuticos disponibles y se dispone del consentimiento del paciente, ímplícito, explícito o delegado”. Y en la sedación, “no cabe la objeción de conciencia, hay un cuerpo doctrinal suficiente , está en el código profesional y no cabe decir no al enfermo aduciendo que tu conciencia no te lo permite, porque es un tratamiento médico”.

Por lo tanto, la eutanasia provoca la muerte. La abstención o no obstinación medica terapéutica acepta la muerte. La limitación del esfuerzo terapéutico permite la muerte, y la sedación en agonía aligera la muerte y “cuando la muerte llega, aceptar, permitir y aligerar es buena practica “.