MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL

La diabetes mellitus gestacional (DMG) está en aumento en todo el mundo. En vista de la creciente prevalencia de DMG y las complicaciones fetales y neonatales asociados a ella, hay un derroche económico de la investigación en este campo y la gestión de la DMG está experimentando un cambio radical. Los objetivos de gestión metabólica de un embarazo complicado con diabetes gestacional tienen que equilibrar las necesidades de un embarazo saludable con los requisitos para controlar el nivel de glucosa.

 

En 2005, en Australia se realiza un Estudio de  Intolerancia a carbohidratos en mujeres embarazadas, ensayo concluyendo en que el tratamiento se asoció con una reducción significativa en la tasa de complicaciones graves (muerte perinatal, distocia de hombros, y el trauma del nacimiento, incluyendo la fractura o parálisis del nervio braquial). El tratamiento también redujo la frecuencia de fetos grandes para la edad gestacional del 22% al 13% y con un peso al nacer mayor de 4.000 gr., de 21% a 10%. Entre los resultados maternos, la preeclampsia se redujo significativamente con el tratamiento (18% versus 12%).

 

El Estudio fue seguido por el informe de 2009 de la Kennedy Shriver Instituto Nacional Eunice de Salud Infantil y Maternal-Fetal Medicine Red de Desarrollo Humano, aleatorizado, multicéntrico cn 958 mujeres con DMG leve. Aunque no hubo diferencias en la frecuencia de complicaciones (muerte perinatal, hipoglucemia neonatal, el cordón umbilical nivel de péptido C elevado, o el trauma del nacimiento), se observaron varias diferencias significativas en los resultados secundarios con el tratamiento, incluyendo una menor frecuencia de fetos grandes, menor frecuencia de peso al nacer inferior o igual a 4.000 g, y la reducción de la masa grasa neonatal. Por otra parte, el parto por cesárea, distocia de hombros, y los trastornos hipertensivos se redujeron significativamente en las mujeres que recibieron tratamiento para la diabetes gestacional. Por lo tanto, en base a estos estudios, las mujeres en quienes se diagnostica la diabetes gestacional deben ser tratados con la terapia de nutrición y, cuando sea necesario, la medicación, tanto para la ventaja fetal y materna.
 

¿Cómo debe ser monitoreado de glucosa en sangre en una mujer con diabetes gestacional? Una vez que una mujer con DMG comienza la terapia de nutrición, se requiere la vigilancia de los niveles de glucosa en sangre para estar seguro de que un buen control glucémico. No hay pruebas suficientes en relación con la frecuencia óptima de las pruebas de glucosa en sangre en mujeres con DMG. Sobre la base de los datos disponibles, la recomendación general es cuatro veces el seguimiento diario de glucosa en ayuno y realizarlo 1 hora o 2 horas después de cada comida. Una vez que los niveles de glucosa del paciente están bien controlados con su dieta, la frecuencia de control de la glucosa puede ser modificado.

 

Entre las no embarazadas, la diabetes a menudo se gestiona utilizando los valores de glucosa preprandial durante todo el día. En el embarazo, los niveles elevados de glucosa postprandial pueden ser más predictivos del potencial de macrosomía fetal y la morbilidad, en comparación con el ayuno o valores preprandiales. Por lo tanto, los valores de glucosa en ayunas por sí solos no predicen la necesidad de la terapia farmacológica. En un ECA que comparó el valor de las mediciones postprandiales y preprandiales para la supervisión de glucosa en sangre de las mujeres con GDM, el uso de la 1-h medición postprandial para la gestión de GDM se asoció con un mejor control de la glucemia, menor incidencia de bebés grandes, y menores tasas de parto por cesárea debido a la desproporción céfalo-pélvica.

 

La evaluación de la glucosa en la sangre puede llevarse a cabo, ya sea en 1 hora o 2 horas después de la ingestión, pero ningún estudio hasta la fecha ha demostrado la superioridad de uno u otro enfoque. Los ensayos controlados para identificar los objetivos glucémicos ideales no se han realizado. Tanto la ADA y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomiendan un límite de 140 mg / dl al postprandial de 1 hora, o 120 mg / dl a las 2 horas postprandial como objetivos glucémicos para reducir el riesgo de macrosomía.

 

¿Qué tratamientos no farmacológicos son efectivos en la gestión de la diabetes mellitus gestacional? El objetivo de la terapia nutricional en mujeres con DMG es lograr la normoglucemia, prevenir la cetosis, proporcionar una ganancia de peso adecuada, y contribuir al bienestar fetal. La ADA recomienda el asesoramiento nutricional para todas las pacientes con DMG por un dietista registrado, si es posible, con un plan de nutrición personalizado basado en el índice de masa corporal del individuo. Hay algunas situaciones clínicas en las que un dietista puede no estar fácilmente disponibles. En esta circunstancia, el médico debe ser capaz de proporcionar recomendaciones para el paciente al recordar tres principales componentes nutricionales:

 

(1) la asignación de calorías,

 

(2) la ingesta de hidratos de carbono, y

 

(3) la distribución calórica.

 

Una dieta compuesta de 50-60% de carbohidratos a menudo se traducirá en un aumento de peso excesivo y la hiperglucemia posprandial. Por esta razón, se ha sugerido que la ingesta de hidratos de carbono se limitará a 33 a 40% de calorías, con el resto de calorías divididas entre la proteína (20%) y grasa (40%). En un ensayo aleatorizado de 99 mujeres con DMG comparó un plan de bajo índice glucémico nutrición con una dieta alta en fibra convencional y se encontró que ambas producidas resultados del embarazo similares. Teniendo en cuenta estos resultados, así como los resultados de otros ensayos de tratamiento, los carbohidratos complejos pueden ser preferidos a los carbohidratos simples, ya que son menos propensos a producir hiperglucemia postprandial significativo. En la práctica, se recomiendan tres comidas y dos o tres bocados para distribuir la ingesta de glucosa y para reducir las fluctuaciones de glucosa posprandial.

 

En las mujeres con diabetes que no están embarazadas, el ejercicio, especialmente el entrenamiento con pesas, aumenta la masa muscular magra y mejora la sensibilidad de los tejidos a la insulina. En las mujeres con sobrepeso u obesas con diabetes gestacional, el ejercicio también puede ser capaz de mejorar el control glucémico y facilitar la pérdida de peso. Por lo tanto, se recomienda un programa de ejercicio moderado, como parte del plan de tratamiento para las mujeres con DMG.
 

¿Qué tratamientos farmacológicos son efectivos en la gestión de la diabetes mellitus gestacional? Cuando los objetivos de los niveles de glucosa no se puede lograr consistentemente a través de la nutrición y terapia de ejercicio, se recomienda el tratamiento farmacológico. Sin embargo, una revisión sistemática no encontró ninguna evidencia concluyente para el valor umbral en el que los médicos deben iniciar la terapia médica. Cuando está indicado el tratamiento farmacológico de la diabetes gestacional, la insulina y los medicamentos orales son equivalentes en eficacia, y, o bien puede ser una terapia de primera línea apropiado. La insulina ha sido considerado históricamente el tratamiento estándar para la gestión de DMG en casos refractarios a la terapia nutricional.

 

La insulina, que no atraviesa la placenta, puede lograr el control metabólico y tradicionalmente ha sido añadido a la terapia de nutrición si el ayuno los niveles de glucosa en la sangre son persistentemente superior a 95 mg / dl, si los niveles de 1 hora son persistentemente mayor que o igual a 140 mg / dl, o si los niveles de 2 horas son persistentemente mayor que o igual a 120 mg / dL. Estos umbrales se han extrapolado en gran parte de las recomendaciones para el manejo del embarazo en mujeres con diabetes preexistente. Si se usa la insulina, la dosis total típico de partida es 0,7-1,0 unidades / kg diarios, administrados en dosis divididas. En los casos en los que tanto en ayunas como la hiperglucemia posprandial están presentes, se administra un régimen de múltiples inyecciones utilizando tanto la insulina de acción intermedia y la insulina de acción corta solo o en combinación. Independientemente de la dosis inicial, los ajustes de dosis posteriores deben basarse en los niveles de glucosa en la sangre y en momentos concretos del día. Los análogos de insulina, incluyendo insulina lispro y la insulina aspart, se han utilizado en el embarazo y no atravesar la placenta. La insulina lispro tiene un inicio más rápido de la acción que la insulina regular y puede ser útil en la mejora de las concentraciones de glucosa postprandial.

 

Los medicamentos antidiabéticos orales (por ejemplo, gliburida y metformina) se están utilizando cada vez más en las mujeres con diabetes gestacional, aunque no han sido aprobados por la Food and Drug Administration de EE.UU. para esta indicación. La glibenclamida es una sulfonilurea que se une a trifosfato de adenosina receptores de los canales de calcio de páncreas de células beta para aumentar la secreción de insulina y sensibilidad a la insulina de los tejidos periféricos. No debe utilizarse en pacientes que informan de una alergia a las sulfas. La metformina es una biguanida que inhibe la gluconeogénesis hepática y la absorción de glucosa y estimula la captación de glucosa en los tejidos periféricos.

 

Las pruebas actuales de los ensayos aleatorios y varios estudios de observación de agentes antidiabéticos orales muestran que los niveles de glucosa materna no difieren sustancialmente entre las mujeres tratadas con insulina en comparación con los tratados con antidiabéticos orales, y un meta-análisis sugiere que no hay evidencia consistente de un aumento de la los resultados maternos o neonatales adversos agudos o de corto plazo con el uso de gliburida o metformina en comparación con el uso de la insulina. Por lo tanto, ambos pueden ser considerados para el control glucémico en las mujeres con DMG.

 

¿Se indicó la evaluación fetal en embarazos complicados por diabetes mellitus gestacional? Las

pruebas fetales antes del parto se recomiendan para pacientes con diabetes preexistente. Debido a que el aumento del riesgo de muerte fetal en pacientes con diabetes pregestacional se relaciona con un control glucémico subóptimo, sería de esperar que las mujeres con GDM que tienen un mal control glucémico también estarían en riesgo. Por lo tanto, para las mujeres con GDM con mal control glucémico, la vigilancia fetal puede ser beneficiosa. No hay consenso respecto a las pruebas antes del parto en mujeres con DMG bien controlada.
 

¿Cuáles son las consideraciones del parto en embarazos complicados por diabetes mellitus gestacional? Las mujeres con DMG con un buen control de la glucemia y sin otras complicaciones pueden estar a la expectativa. En la mayoría de los casos, las mujeres con un buen control de la glucemia que están recibiendo terapia médica no requieren el parto antes de las 39 semanas de gestación. No hubo diferencia significativa en las tasas de macrosomía o parto por cesárea, pero la distocia de hombros fue experimentada por el 10% del grupo de tratamiento expectante allá de las 40 semanas de gestación frente al 1,4% en el grupo en el que se indujo el parto en 38-39 semanas de gestación.
 

No hay datos suficientes para determinar si la cesárea se debe realizar en los casos de sospecha de macrosomía para reducir el riesgo de trauma del nacimiento. Macrosomía es claramente más frecuente en las mujeres con DMG, y la distocia de hombros es más probable en un peso fetal elevado en embarazos complicados por diabetes que en embarazos no complicados por diabetes. Por lo tanto, en mujeres con DMG, es razonable que los obstetras para evaluar el crecimiento fetal, ya sea mediante ecografía o un examen clínico al final del tercer trimestre, en un intento de identificar macrosomía antes del parto. Se ha estimado que se necesitarían hasta 588 partos por cesárea para un peso fetal estimado de 4.500 gr., hasta 962 partos por cesárea para un peso fetal estimado de 4.000 g para prevenir un solo caso de la parálisis del plexo braquial permanente. Parece razonable, recomendar a las mujeres con DMG sobre la opción del parto por cesárea programada cuando el peso fetal estimado es de 4.500 gr. o más.
 

¿Cómo debe mujeres con antecedentes de DMG se proyectarán y aconsejó después del parto? A pesar de la intolerancia a los carbohidratos de DMG, con frecuencia ésta se resuelve después del parto, hasta un tercio de las mujeres afectadas tendrán diabetes o con problemas de metabolismo de la glucosa después del parto, y se ha estimado que el 15-50% desarrollará diabetes tipo 2 más adelante en la vida. La detección post-parto a las 6-12 semanas se recomienda para todas las mujeres que tenían DMG para identificar a las mujeres con DM, los niveles de glucosa alterada en ayunas, o intolerancia a la glucosa (IGT). Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo siete veces de desarrollar diabetes tipo 2 en comparación con las mujeres sin antecedentes de DMG. Se  recomienda que las mujeres con DMG se someten a un 75-g, SOG 2 horas a las 6-12 semanas después del parto.

 

Las mujeres con problemas de glucosa en ayunas, intolerancia a la glucosa o diabetes, deben ser sometidas a terapia. Las mujeres con las dos primeras condiciones pueden responder a la modificación del estilo de vida y las intervenciones farmacológicas para disminuir la incidencia de diabetes. La ADA recomienda repetir la prueba por lo menos cada 3 años para las mujeres que tuvieron un embarazo afectado por GDM y los resultados normales de detección después del parto.

 

Para las mujeres que pueden tener embarazos posteriores, estas pruebas con más frecuencia tienen la ventaja de detectar el metabolismo anormal de la glucosa antes del embarazo y proporciona una oportunidad para asegurar el control de la glucosa antes de la concepción. Las mujeres deben ser alentadas a discutir su historial de GDM y la necesidad de cribado con su médico.

                          

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos menciona las siguientes recomendaciones:

La siguiente recomendación y conclusión se basan en buena y consistente evidencia científica (Nivel A):

• Las mujeres en quienes se diagnostica la diabetes gestacional deben ser tratados con la terapia de nutrición y, cuando sea necesario, la medicación, tanto para la ventaja fetal y materna.
• Cuando está indicado el tratamiento farmacológico de la diabetes gestacional, la insulina y los medicamentos orales son equivalentes en eficacia, y, o bien puede ser una terapia de primera línea apropiada. 

Las siguientes recomendaciones se basan en la evidencia científica limitada o inconsistentes (Nivel B):

• Todos los pacientes embarazadas deben ser examinados para la diabetes gestacional, ya sea por la historia médica del paciente, factores de riesgo clínicos o resultados de las pruebas de cribado de laboratorio para determinar los niveles de glucosa en la sangre.
• Las mujeres con DMG deben ser asesoradas sobre la opción del parto por cesárea programada cuando el peso fetal estimado es de 4.500 gr. o más.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos (nivel C):

• En ausencia de pruebas claras que apoyen una ley de corte de 135 mg / dl frente a 140 mg / dl para la prueba de detección de glucosa 1-h, se sugiere que los médicos deben seleccionar uno de ellos como un solo corte consistente para su práctica, con factores tales como las tasas de prevalencia de la comunidad de GDM considerados en esa decisión.
• En ausencia de pruebas comparativas claras, un conjunto de criterios de diagnóstico para la 3 horas TTOG puede no estar claramente recomendado por encima de la otra.
• Una vez que una mujer con DMG comienza la terapia de nutrición, se requiere la vigilancia de los niveles de glucosa en sangre para estar seguro de que el control glucémico ha sido establecida.
• Las mujeres con DMG con un buen control de la glucemia y sin otras complicaciones, pueden estar a la expectativa. En la mayoría de los casos, las mujeres con un buen control de la glucemia que están recibiendo terapia médica no requieren el parto antes de las 39 semanas de gestación.
• El examen post-parto a las 6-12 semanas se recomienda para todas las mujeres que tenían DMG para identificar a las mujeres con DM, alteración de la glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa. Las mujeres con alteración de la glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa o diabetes deben ser remitidas para la terapia preventiva. La ADA recomienda repetir la prueba por lo menos cada 3 años para las mujeres que tuvieron un embarazo afectado por GDM y los resultados normales de detección después del parto.