Según el Dr. Marcus Drake, Cirujano Consultor del Instituto Urológico de Bristol y Presidente del Comité de Normalización de la Sociedad Internacional de Continencia, las mallas tipo 1 se utilizan en la cirugía vaginal para la reparación del prolapso de órganos pélvicos, junto con las bandas mediouretrales para la cirugía de la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Las bandas para la cirugía de la incontinencia están suficientemente y bien estudiadas y las revisiones sistemáticas demuestran hasta ahora algunas evidencias como por ej. que la malla retropúbica es probablemente más eficaz que la colposuspensión, la cual tiene mayor riesgo de perforación de la vejiga. Los distintos tipos de banda mediouretral parecen tener una eficacia equivalente, pero la mala calidad de la evidencia de base es un problema. El verdadero problema está en las principales complicaciones que pueden acontecer, algunas de los cuales se destacan en la reciente declaración de la FDA de los EE.UU., en respuesta a las preocupaciones expresadas por las pacientes y otras partes interesadas. Las bandas mediouretrales sí se reconoce que están en riesgo de complicaciones importantes a largo plazo, como la extrusión de la malla en la vagina que puede tener un considerable impacto en la salud de las pacientes.
Son problemas serios per se, pero además, la posibilidad de que los litigios por la cirugía de prolapso con malla se puedan extender a las bandas mediouretrales. Cómo afectarán los litigios judiciales a la cirugía con bandas mediouretrales es incierto, pero muchas empresas tendrán preocupaciones estratégicas en esta área también.
Argumentos jurídicos implican la responsabilidad de las empresas para demostrar la seguridad antes de la comercialización, y la profesión uroginecológica ha expresado la conveniencia de los enfoques más estrictos para el desarrollo de dispositivos quirúrgicos, especialmente teniendo en cuenta las exigencias muy rigurosas para las compañías farmacéuticas en la comercialización de nuevos medicamentos. Los profesionales por sí mismos deben aportar asesoramiento preoperatorio en los riesgos, la selección juiciosa de la cirugía de acuerdo a las necesidades individuales de los pacientes, el entrenamiento quirúrgico adecuado, un seguimiento cuidadoso y el compromiso de resolución de complicaciones. Estos puntos son las expectativas de la práctica profesional y los profesionales tienen que adherirse a ellos.
Las complicaciones potenciales incluyen la disfunción miccional, exposición de la malla, el dolor, los STUI y la incontinencia persistente o recurrente. Disfunción miccional es particularmente probable si una mujer ya tiene una historia preoperatoria de los síntomas de vaciado, la cirugía retropúbica anterior, o si otros procedimientos de reconstrucción se lleven a cabo en el momento de la colocación de la cinta. Disfunción miccional puede ocurrir como resultado de la compresión de la uretra por la cinta, que normalmente será palpable como una muesca de la uretra en su punto medio. Alternativamente, la disfunción del vaciado vesical surge por la elevación de la fascia endopélvica en cuyo caso, la uretra tiende a ser atraído hacia arriba hacia el espacio retropúbico. En el primer caso, recorte de la banda puede ser eficaz, pero en este último caso, podría ser necesario un procedimiento abdominal para liberar la fascia endopélvica a su configuración normal. Es importante evitar la instrumentación de la uretra y la palanca hacia abajo la uretra con un instrumento colocado en la uretra (Uretrolisis), que conlleva el riesgo de aplastamiento de la uretra contra la cinta, y es probablemente un factor potencial importante para su posterior erosión en la uretra.
La evaluación de los mujeres con la complicación de las mallas tiene que ser global y exigente. Las consideraciones requieren el conocimiento de la extrusión de la banda, incontinencia, disfunción de la evacuación, la proximidad de las estructuras adyacentes, puntos de dolor y el estado de la vagina / labios / pelvis. Si la malla está expuesta, es esencial eliminar el material no deseado, a pesar de que puede no ser necesario para eliminar toda la cinta. La escisión del material puede salir de un defecto en la uretra, la vejiga o la vagina, el cual necesita ser cerrado, teniendo en cuenta los principios para evitar la formación de fístulas posteriores (es decir, el cierre hermético y la interposición de tejido sano entre las estructuras reparadas). Si fuera necesario, la mujer puede necesitar autosondajes. La escisión de la malla mejor se puede lograr con la colocación de un colgajo de epiplón en la zona del defecto, para mantener abierta la posibilidad posterior de la colocación del esfínter urinario artificial. Está muy claro que la amplia experiencia en todos los aspectos de la urología reconstructiva son necesarias con el fin de obtener el mejor resultado en este contexto.
En el futuro inmediato han de considerarse varios retos importantes, entre ellos:
- La formación de cirujanos en cirugía de la incontinencia primaria para minimizar el riesgo de complicaciones derivadas. Es un procedimiento cirujano-dependiente.
- La formación de los cirujanos para tratar complicaciones. Experiencia.
- Los acuerdos reguladores con las compañías para el tratamiento de las complicaciones que ocurren con una incidencia significativa.
- La necesidad de bases de datos adecuados sobre el uso del dispositivo, los resultados y las consecuencias adversas.
- La necesidad continua de encontrar nuevas opciones de gestión para mejorar la eficacia y la seguridad en el manejo quirúrgico de la incontinencia.
- Consenso profesional y diálogo son claramente una prioridad para garantizar un buen resultado para todos.
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