Dados los posibles efectos nocivos y el riesgo de dependencia crónica, la práctica reciente se ha alejado del uso de opioides en el tratamiento del dolor posoperatorio. Esto ha proporcionado a los cirujanos una amplia gama de alternativas eficaces para elegir. En este artículo, nuestro objetivo es revisar las intervenciones disponibles para el manejo del dolor agudo durante las fases de atención preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria.
Día antes del día de la cirugía. El tratamiento exitoso del dolor posoperatorio requiere que se preste atención a todos los puntos de contacto perioperatorios con el paciente y, por lo general, incluye el uso de vías de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS). Las vías ERAS son una recopilación de vías de atención multimodal basadas en evidencia que abarcan el período perioperatorio. La adherencia a dichas vías mejora los resultados quirúrgicos al mantener la función de los órganos preoperatorios y reducir la respuesta al estrés posoperatorio, incluido el dolor posoperatorio.
El asesoramiento y la educación adecuados en el período preoperatorio son el primer principio de las vías ERAS y garantizan que los pacientes tengan una comprensión clara de su plan postoperatorio y de recuperación. Proporcionar al paciente educación y tiempo suficiente para prepararse para la recuperación desempeña un papel importante no solo en el entorno expectativas adecuadas, pero también para reducir la ansiedad del paciente y mejorar la participación en su propio cuidado.
Se deben establecer expectativas para la calidad, el nivel, la duración y la progresión del dolor. Establecer expectativas para el dolor postoperatorio y niveles apropiados de función también ayuda a minimizar el uso de opioides a corto y largo plazo. La educación preoperatoria debe incluir una breve revisión de los medicamentos típicos recetados y de venta libre que ayudarán en el manejo del dolor y cómo se administran. Se deben tomar medicamentos, ya sea las 24 horas del día o según sea necesario. La introducción de estrategias de manejo del dolor antes de la cirugía permite que los pacientes participen en las decisiones de manejo de manera proactiva.
El asesoramiento preoperatorio suele realizarse de forma verbal durante un encuentro clínico y para muchos pacientes será la primera vez que escuchen esta información. Sin embargo, el individuo promedio recordará sólo de 3 a 5 puntos principales cuando se le presente información nueva. Por lo tanto, se debe alentar a los pacientes a que traigan a sus familiares u otros miembros de su equipo de atención posoperatoria a sus citas preoperatorias, no sólo la mañana de la cirugía. Además, complementar el asesoramiento en el consultorio con material escrito o videos brinda al paciente y a su equipo de atención la oportunidad de revisar la información en cualquier momento del período perioperatorio.
La educación y el asesoramiento preoperatorios son especialmente pertinentes para los pacientes con dolor crónico, estén o no recibiendo medicamentos. Establecer expectativas y coordinar con especialistas relevantes es fundamental para un manejo exitoso del dolor posoperatorio en esta población.
El día de la cirugía. La administración preoperatoria de agentes farmacológicos no opioides disminuye el dolor posoperatorio al reducir la respuesta al dolor, el estrés quirúrgico y la inflamación. Las primeras vías de ERAS incluían la administración intravenosa de paracetamol. Sin embargo, la evidencia ha demostrado que el paracetamol oral proporciona ahorros sustanciales de costos sin comprometer la eficacia cuando se usa en regímenes de dolor multimodales. En la actualidad, las vías ERAS generalmente requieren una combinación de paracetamol oral y celecoxib (inhibidor de la COX-2) para administrarse a los pacientes antes de ingresar al quirófano.
El tratamiento preventivo de las náuseas y los vómitos posoperatorios (NVPO) también es parte integral de las vías ERAS estándar. Aunque la mayoría de los antieméticos no reducen el dolor, la profilaxis contra las NVPO sólo tiene un impacto positivo en el dolor al prevenir los vómitos. La dexametasona intravenosa, un glucocorticoide sintético, está bien estudiado y se ha demostrado que reduce las NVPO cuando se administra preoperatoriamente o intraoperatoriamente. Al igual que los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), los glucocorticoides reducen la producción de prostaglandinas, lo que explica por qué los hallazgos de varios estudios demuestran que el preoperatorio o intraoperatorio el uso de dexametasona también se asocia con una reducción del dolor posoperatorio.
La ruta de la cirugía juega un papel importante en la predicción del dolor posoperatorio. Cuando sea posible, se prefiere la cirugía mínimamente invasiva (MIS), ya que tendrá un impacto positivo significativo en la experiencia del dolor posoperatorio de los pacientes. Quienes se someten a MIS se benefician de la infiltración con anestésico local en los sitios de incisión laparoscópica. Comúnmente se realiza antes de la incisión en la piel, después del cierre de la piel o ambas.
Aunque la infiltración después del cierre de la piel proporciona analgesia temporal en la incisión de la piel, también existe un beneficio teórico asociado con la infiltración antes de la incisión de la piel, ya que esta secuencia bloquearía la transmisión inicial de estímulos nocivos. Los hallazgos de la literatura que respaldan esta técnica son variables en cuanto a si reduce el dolor posoperatorio o los requerimientos de opioides después de la cirugía, pero esta intervención es de bajo costo y presenta un riesgo mínimo. No hay datos que sugieran la superioridad de un anestésico local de acción corta sobre otro. La duración de un anestésico local se puede aumentar con la adición de epinefrina; sin embargo, los datos no respaldan mejores resultados y es posible que la epinefrina no sea apropiada para todos los pacientes.
El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) es una técnica regional comúnmente utilizada para proporcionar analgesia posoperatoria y puede usarse como una alternativa a la analgesia en el sitio del puerto. A menudo realizado mediante ultrasonido o guía laparoscópica, se inyecta anestésico local entre el músculo transverso del abdomen y el oblicuo interno antes de la incisión o al finalizar el procedimiento. Esta técnica bloquea la inervación somática de la pared abdominal lateral y anterior. Se ha demostrado que los bloqueos TAP proporcionan un control significativo del dolor postoperatorio temprano y tardío en pacientes sometidas a histerectomía laparoscópica o abdominal. El uso del bloqueo TAP perioperatoriamente también se asoció con una reducción en el consumo de opioides en pacientes sometidas a histerectomía abdominal, pero no en pacientes sometidas a histerectomía laparoscópica. Para MIS, se encontró que los bloqueos TAP guiados por laparoscopia y ultrasonido eran igualmente eficaces. En comparación con la infiltración sola en el sitio del puerto, los bloqueos TAP laparoscópicos proporcionaron un mejor control temprano del dolor posoperatorio y redujeron el consumo de opioides durante 24 horas.
Múltiples estudios han evaluado la utilidad de los anestésicos locales en el momento de la histerectomía vaginal con infiltración del ligamento paracervical o uterosacro. Aunque existe evidencia limitada que sugiere que la infiltración del ligamento uterosacro reduce el requerimiento posoperatorio de opioides después de una histerectomía vaginal, la escasez de datos aleatorios de alta calidad impide sacar conclusiones definitivas.
Después de cirugía. La analgesia multimodal es un elemento básico en las vías ERAS y ha demostrado una dependencia reducida de los opioides sin comprometer el control adecuado del dolor posoperatorio agudo. Los AINE y el paracetamol son los pilares del control del dolor posoperatorio. La administración de ambos es más efectiva que cualquiera de los dos solos, y se recomienda la administración las 24 horas del día en lugar del uso intermitente. Aunque la duración del uso puede variar según la cirugía realizada, a la mayoría de los pacientes se les puede recomendar que utilicen esta combinación las 24 horas del día durante 3 a 5 días sin consecuencias para la salud a largo plazo. Incluso en pacientes con hipertensión y enfermedades cardiovasculares, se ha demostrado que un tratamiento corto con AINE es seguro. Aunque la nefrotoxicidad no se asocia con ciclos cortos de AINE, existen datos limitados para guiar las recomendaciones en pacientes con enfermedad renal existente.
Los cirujanos tienen la oportunidad e incluso la obligación de prevenir el uso indebido y excesivo de opioides. Depender únicamente de opioides para el dolor posoperatorio puede tener efectos perjudiciales en la recuperación del paciente debido a los efectos adversos (p. ej., náuseas, estreñimiento, sedación) y pueden provocar un trastorno persistente por consumo de opioides. Se estima que entre el 4,4% y el 5% de las pacientes que nunca han recibido opioides reportan un uso persistente de opioides después de una cirugía ginecológica benigna. De las personas que abusan de los opioides, el 27% obtiene el medicamento mediante prescripción médica.
Aunque los investigadores de un estudio reciente que examinó el dolor posoperatorio informaron que el 43% de los pacientes, incluidos aquellos con dolor pélvico crónico, no necesitaron opioides después de una histerectomía mínimamente invasiva (HIM), la eliminación universal de la prescripción y el uso de opioides después de una cirugía ginecológica probablemente no sea realista. Puede ser un desafío saber la cantidad ideal de píldoras que recetar y, sin pautas publicadas, muchos cirujanos sobreestiman las necesidades de los pacientes y dispensan una cantidad habitual basada en aquellos que más las necesitan.
Las revisiones sistemáticas del uso posoperatorio de opioides estiman que el paciente promedio requiere al menos más de 9 comprimidos de oxicodona de 5 mg después de una MIH y al menos de 15 después de una histerectomía abdominal. A pesar de esto, el número promedio de comprimidos prescritos supera con creces las necesidades, lo que pone a los pacientes en riesgo de uso excesivo y abuso.
La estancia hospitalaria o nocturna debe adaptarse en función del uso durante la estancia en el hospital; de lo contrario, se considera suficiente y responsable prescribir 10 comprimidos o menos de oxicodona 5 mg. Se pueden realizar esfuerzos adicionales para reducir el uso indebido de opioides proporcionando recetas en el momento del alta en lugar de en el entorno preoperatorio.
Proporcionar a los pacientes instrucciones sobre la dieta y el funcionamiento, aunque no están directamente relacionadas con el dolor, ayuda a promover un control adecuado del dolor. Es particularmente importante abordar la función intestinal, ya que el estreñimiento es común después de una cirugía ginecológica y puede resultar angustiante para las pacientes. Senokot 8,6 mg al día es bien tolerado y eficaz. Se debe indicar a los pacientes que continúen el uso diario hasta que la frecuencia de las deposiciones vuelva a su estado preoperatorio.
Faltan recomendaciones para el tratamiento no farmacológico del dolor posoperatorio. Las terapias que se han investigado incluyen fajas abdominales, bolsas de hielo y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, entre muchas otras. Casi todas estas intervenciones están dirigidas al paciente y conllevan un riesgo mínimo o nulo. Los pacientes interesados en medidas no farmacológicas deben recibir apoyo cuando la intervención deseada no presenta riesgos, independientemente de si existe o no un beneficio probable.
Consideraciones Especiales. Como se describió, el manejo multimodal del dolor ha reducido la dependencia de médicos y pacientes de los medicamentos opioides. Desafortunadamente, no todos los pacientes son candidatos para uno o más componentes de la terapia multimodal. Para los pacientes que informan alergia a los opioides o contraindicaciones para el tratamiento con AINE, los cirujanos pueden verse en un dilema sobre el manejo del dolor.
La abrumadora mayoría de las alergias a los opioides reportadas no son verdaderas reacciones inmunomediadas por IgE o células T, sino que representan efectos adversos y sensibilidades no inmunomediadas, generalmente causadas por la liberación endógena de histamina de los mastocitos. Las reacciones pueden reducirse aún más mediante la administración concomitante de antihistamínicos y/o antieméticos. Para pacientes con reacciones anafilácticas verdaderas, se deben utilizar medicamentos alternativos.
Por lo general, se desaconseja el uso de terapia con AINE después de una cirugía de reducción de peso debido a un mayor riesgo de úlcera péptica. Para los pacientes que se han sometido a un bypass gástrico en Y de Roux, este riesgo es mayor con el uso de AINE durante más de 30 días. Sin embargo, una revisión de 3 grandes bases de datos nacionales no encontró asociación con el uso temporal (< 30 días). Además, no hubo asociación entre la exposición a AINE y el desarrollo de úlceras pépticas después de la gastrectomía en manga.23,24
Las pautas de práctica de 2019 para la atención perioperatoria relacionada con la cirugía bariátrica, respaldadas por la Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica y Bariátrica, reconocen que se puede considerar el uso limitado de AINE y que el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones es vital para prevenir la ulceración.25 Si se administra tratamiento con AINE Si se decide este tratamiento, se debe considerar el uso de AINE COX-2, ya que es menos probable que afecten la producción de mucosa gástrica y protejan al estómago de la formación de úlceras. Además, al prescribir medicamentos a pacientes que han sido sometidos previamente a una cirugía de pérdida de peso, se deben evitar las píldoras con cubierta entérica dado que los cambios en el pH gástrico perjudican la desintegración de estos medicamentos. Las formulaciones líquidas o las tabletas trituradas pueden tener una mejor absorción.
Lamentablemente, las alternativas a la terapia multimodal estándar son limitadas. La gabapentina y la pregabalina son fármacos antiepilépticos con una amplia gama de usos no autorizados, incluso para el tratamiento del dolor neuropático. Las primeras iteraciones de las vías ERAS incluían la administración preoperatoria de gabapentina, pero la mayoría de las vías modernas ya no la incluyen. El uso concomitante de opioides y gabapentina puede aumentar los mareos y la depresión respiratoria. Para los pacientes que no pueden o no quieren tomar opioides, la administración preoperatoria ha sido bien estudiada y se asocia con una reducción del dolor posoperatorio.
Conclusiones. Al considerar el espectro de terapias disponibles, es imperativo mantener un enfoque centrado en el paciente en la selección. La colaboración preoperatoria del paciente, la comunicación de expectativas y manejo, y las terapias farmacológicas multimodales maximizan el control del dolor posoperatorio y la experiencia del paciente.
- El tratamiento adecuado del dolor posoperatorio agudo es crucial para garantizar una atención adecuada y compasiva. El dolor mal controlado puede provocar experiencias negativas en el paciente, estancias hospitalarias prolongadas e incluso complicaciones posoperatorias.
- Debido a los riesgos potenciales asociados con los opioides, la práctica reciente ha avanzado hacia métodos alternativos para controlar el dolor posoperatorio. Los cirujanos ahora tienen una variedad de opciones efectivas sin opioides para elegir, lo que reduce la probabilidad de dependencia crónica.
- El asesoramiento y la educación preoperatorios son componentes esenciales de una mejor recuperación después de la cirugía. Educar a los pacientes sobre su plan posoperatorio, incluidas las estrategias y expectativas para el manejo del dolor, puede ayudar a reducir la ansiedad y mejorar la participación en su propio cuidado.
- Se ha demostrado que la analgesia multimodal, que combina medicamentos no opioides como antiinflamatorios no esteroides (AINE) y acetaminofén, reduce la dependencia de los opioides y al mismo tiempo controla eficazmente el dolor posoperatorio agudo. Se recomienda la administración de AINE y paracetamol las 24 horas del día durante unos días después de la cirugía.
- Se deben tener en cuenta consideraciones especiales, como alergias o contraindicaciones del paciente, al planificar estrategias de manejo del dolor. Adaptar el enfoque a las necesidades de cada paciente y colaborar con ellos durante todo el proceso es esencial para optimizar el control del dolor posoperatorio y la experiencia general.
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