Varias infecciones en adultos merecen una consideración especial y sobre todo en las mujeres embarazadas, dadas las potenciales consecuencias fetales. Entre ellas se encuentra la infección por parvovirus B19 que merece especial atención ya que los efectos nocivos sobre la mujer embarazada y el feto como anemia fetal, hidropesía fetal no inmune y muerte fetal son suficientemente importantes. No existe un tratamiento específico o profilaxis disponible contra la infección B19, pero el asesoramiento de las madres no inmunes y vigilancia activa de infecciones maternas confirmadas con la intervención para corregir la anemia fetal es probable que disminuya la mortalidad. El diagnóstico se realiza principalmente a través de la serología y PCR. La vigilancia requiere ecografía Doppler secuencial y la detección de signos de anemia fetal, insuficiencia cardíaca, y la hidropesía. Las inmunoglobulinas antivirales y la vacunación no están disponibles todavía, pero la transfusión intrauterina en casos seleccionados, puede ser salvadora.
Parvovirus B19 es un virus de ADN de cadena sencilla que provoca un eritema infeccioso y exantema en la infancia, también conocida como quinta enfermedad. Los niños por lo general demuestran una erupción facial, a veces de apariencia similar a una mejilla abofeteada, además de posible fiebre, erupción en el cuerpo y dolor en las articulaciones. En los adultos inmunocompetentes, los síntomas más comunes de la infección por el parvovirus B19 son una erupción reticular en el tronco y artropatía periférica, aunque aproximadamente el 20% de los individuos infectados son asintomáticos. Otra manifestación de la infección por el parvovirus B19 es una crisis aplásica transitoria, que es más común en las personas con una hemoglobinopatía subyacente. La mayoría de las infecciones son leves; la mayoría de las personas se recuperan completamente de la infección por el parvovirus B19 y sólo requieren atención de apoyo durante la fase aguda.
La transmisión del parvovirus B19 con mayor frecuencia ocurre a través de las secreciones respiratorias y el contacto de mano a boca. La persona infectada es contagiosa generalmente 5-10 días después de la exposición, antes del inicio de la erupción u otros síntomas, y que ya no es infecciosa en el momento del inicio de la erupción. En respuesta a la infección, se producen anticuerpos IgM e IgG. La respuesta de IgM, que persiste durante 1 mes a varios meses, es indicativo de una infección reciente. Anticuerpos IgG persisten indefinidamente y, en ausencia de IgM indica una infección previa y la inmunidad de por vida. Prevalencia de seropositividad al parvovirus B19 aumenta con la edad, y 50 a 65% de las mujeres en edad reproductiva son seropositivos. El riesgo de infección por parvovirus B19 materna varía con el nivel de exposición al individuo infectado. La exposición a un miembro del hogar infectado con parvovirus B19 se asocia con un riesgo del 50% de seroconversión. El riesgo de transmisión en un centro de cuidado infantil o en el aula es más baja, aproximadamente el 20-50%.
Después de la infección por parvovirus B19 aguda durante el embarazo, las tasas de transmisión materno-fetal están entre el 17% a 33%. Aunque la mayoría de los casos de infección fetal se resuelven espontáneamente sin resultados adversos, el parvovirus B19 fetal se ha asociado con aborto espontáneo, hidropesía fetal y muerte fetal. La tasa de pérdida fetal en mujeres con rangos serológicamente probada infección por parvovirus B19 8-17% antes de las 20 semanas de gestación es del 2-6% después de 20 semanas de gestación. En el útero, la infección por parvovirus B19 puede conducir a la hidropesía no inmune fetal. Se estima que el 10.8% (potencialmente hasta 18 a 27%) de los casos de hidropesía fetal no inmune están asociados con la infección por el parvovirus B19. Debido a que el virus es citotóxico para precursores de eritrocitos, la hidropesía fetal más a menudo es consecuencia de la anemia aplásica, aunque hidropesía también pueden estar relacionados con la miocarditis o la hepatitis crónica fetal. Efectos graves se observan con mayor frecuencia entre los fetos cuando la infección por parvovirus B19 materna se produce antes de las 20 semanas de gestación.
El feto es particularmente vulnerable a la transmisión de enfermedades y complicaciones graves en el segundo trimestre debido a los mecanismos de transporte de la placenta viral y los cambios rápidos en la hematopoyesis fetal que se producen durante este período. La muerte fetal que resulta de la infección materna se ha producido a partir de la primera semana hasta 11 semanas después de la infección materna.
Resultados del desarrollo neurológico a largo plazo son inciertos en los fetos con infección por parvovirus B19 congénita que no sucumben a la enfermedad. Estudios anteriores sugirieron que no hay a largo plazo efectos negativos en los fetos con hidropesía que han sido transfundidos después de la infección materna, mientras que un estudio más reciente sugiere un aumento de trastornos del neurodesarrollo entre los fetos con hidropesía que se sometieron a la transfusión.
¿Qué métodos se utilizan para diagnosticar la infección por parvovirus B19 materna y cuáles son los criterios diagnósticos?.- Las mujeres embarazadas expuestas al parvovirus B19 debe tener pruebas serológicas realizadas tan pronto como sea posible después de la exposición para determinar si deben ser monitorizadas para detectar la seroconversión.Las mujeres que son IgM negativo e IgG positivo con evidencia de exposición previa y la inmunidad es positiva y, por tanto, no están en riesgo de transmisión transplacentaria. Las mujeres que son IgM positiva, independientemente del estado de IgG, deben ser controladas para el potencial de infección fetal. Las mujeres que son IgM e IgG negativas son susceptibles a la infección por el parvovirus B19 y las pruebas serológicas deben repetirse en 4 semanas. Si la prueba de repetición demuestra IgM positivo o IgG, estas mujeres deben ser controlados para el potencial de infección fetal.
¿Qué métodos se utilizan para diagnosticar la infección por parvovirus B19 fetal y cuáles son los criterios diagnósticos?La infección fetal puede ser diagnosticada mediante PCR para detectar ADN del parvovirus B19 en el líquido amniótico. Aunque existen pruebas que miden cuantitativa en suero y en el tejido la carga viral de ADN, no están ampliamente disponibles, y la PCR cualitativa (con una sensibilidad que se ha informado a ser tan alta como 100%) se utiliza para diagnosticar la infección fetal durante el embarazo. Las pruebas para la infección por parvovirus B19 fetal deben ser consideradas solo cuando la ecografía revela hidropesía fetal.
¿Cómo debe ser gestionado materna e infecciones por parvovirus B19 fetal?Las mujeres embarazadas con infección aguda por parvovirus B19 en base a serologías deben ser controladas para el desarrollo de la anemia fetal mediante ecografía seriada. Debe incluir la evaluación de la ascitis, placentomegalia, cardiomegalia, hidropesía fetal y retraso del crecimiento fetal. Además, se debe realizar la evaluación Doppler de la velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media fetal; esta medida ha sido identificada como un indicador preciso de la anemia fetal. Sin embargo, la muerte fetal puede ocurrir sin evidencia de hidropesía fetal. Ecografías seriadas deben realizarse cada 1-2 semanas durante 8-12 semanas después de la exposición. En ausencia de pruebas de ultrasonido de secuelas fetal por 8-12 semanas después de la exposición, es muy poco probable resultados adversos relacionados con la infección por parvovirus B19.Si se sospecha anemia fetal presente o grave hidropesía fetal en la fijación de parvovirus B19, un muestreo de sangre fetal se debe realizar para determinar el hematocrito fetal en previsión para la transfusión fetal. Aunque existe un riesgo relacionado con el procedimiento, la transfusión intrauterina debe considerarse si la anemia fetal grave está presente.
¿Cómo debe aconsejar a las mujeres sobre la prevención del parvovirus B19?.- La exposición no puede ser eliminada mediante la identificación y exclusión de las personas con infección por parvovirus B19 aguda; hasta un 20% son asintomáticas, y las que tienen la infección son infecciosas antes de que desarrollen síntomas. No se recomienda la exclusión de las mujeres embarazadas desde el lugar de trabajo durante los períodos endémicos. Si las mujeres embarazadas están expuestas a las personas que se sospecha o se sabe que están infectados con el parvovirus B19, deben informar de esta exposición a sus obstetras-ginecólogos u otros proveedores obstétricas.
En caso de que todas las mujeres se proyectarán para el parvovirus B19 antes o durante el embarazo?No se recomienda el tamizaje serológico de mujeres embarazadas para el parvovirus B19. Dada la baja incidencia de seroconversión durante el embarazo se combina con el riesgo de transmisión variable del feto y la posterior secuela, dirigiendo la detección de parvovirus B19 durante el embarazo Actualmente no se recomienda tampoco. Las pruebas deben realizarse en las pacientes con síntomas compatibles con la infección por el parvovirus B19 o para aquellos con la exposición a infecciones agudas sospechosos o confirmados.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ofrece el siguiente resumen de las recomendaciones y conclusiones en su boletín de la práctica (junio de 2015);
- Las mujeres embarazadas con infección aguda por parvovirus B19 en base a serologías deben ser controladas para el desarrollo de la anemia fetal mediante ecografía serie. Además, se debe realizar la evaluación Doppler de la velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media fetal, ya que esta medida ha sido identificada como un indicador preciso del feto (Nivel A)
- Las mujeres embarazadas expuestas al parvovirus B19 debe tener pruebas serológicas realizadas tan pronto como sea posible después de la exposición para determinar si deben ser monitorizados para detectar la seroconversión. (Nivel B)
- Si se sospecha anemia fetal presente o grave hidropesía fetal en la fijación de parvovirus B19, muestreo de sangre fetal se debe realizar para determinar el hematocrito fetal en preparación para la transfusión fetal. Aunque existe el riesgo relacionado con el procedimiento, la transfusión intrauterina debe considerarse si la anemia fetal grave está presente. (Nivel B)
- No se recomienda el tamizaje serológico de mujeres embarazadas para el parvovirus B19. (Nivel B)
- Investigación para la infección por parvovirus B19 se recomienda como parte de la rutina estándar para la hidropesía fetal o muerte fetal intrauterina. (II-2A)
- No se recomienda el cribado de rutina para la inmunidad parvovirus en embarazos de bajo riesgo. (II-2E)
- Las mujeres embarazadas que están expuestos a, o que se desarrollen los síntomas de la infección por parvovirus B19 debe ser evaluado para determinar si son susceptibles a la infección (no inmune) o tener una infección actual por la determinación de su inmunoglobulina G parvovirus B19 y el estado de inmunoglobulina M. (II-2A)
- Si inmunoglobulina parvovirus B19 G está presente y la inmunoglobulina M es negativo, la mujer es inmune y debe asegurar que no va a desarrollar una infección y que el virus no afectará negativamente a su embarazo. (II-2A)
- Si tanto el parvovirus B19 inmunoglobulina G y inmunoglobulina M son negativos (y el período de incubación ha pasado), la mujer no es inmune y no ha desarrollado la infección. Ella debe ser aconsejada para minimizar la exposición en el trabajo y en casa. La ausencia del trabajo debe considerarse sobre una base de caso por caso. Se recomiendan (II-2C) estudios adicionales para abordar maneras de disminuir la exposición que incluye el riesgo de exposición ocupacional. (III-A)
- Si una infección reciente por parvovirus B19 ha sido diagnosticada en la mujer, la remisión a un ginecólogo o un especialista en medicina materno-fetal debe ser considerada. (III-B) La mujer debe ser aconsejada sobre los riesgos de transmisión fetal, muerte fetal, y la hidropesía y ecografías seriadas debe realizarse cada 1 a 2 semanas, hasta 12 semanas después de la infección, para detectar la aparición de anemia (utilizando mediciones Doppler de la arteria cerebral media velocidad pico sistólica) y la hidropesía. (III-B) Si se desarrolla hidropesía o hay evidencia de anemia fetal, se debe hacer referencia a un especialista capaz de realizar un muestreo de sangre fetal y la transfusión intravascular. (II-2B)
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