Entre los muchos cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo, el sistema inmune materno se altera para amortiguar la respuesta inflamatoria materna y permitir la tolerancia antígeno fetal. Aunque tales cambios inmunológicos disminuyen las posibilidades de rechazo del feto, que potencialmente aumentan la vulnerabilidad de la madre y del feto a ciertas enfermedades infecciosas. Las infecciones comunes que causan la enfermedad de leve a moderada en adultos y niños sanos pueden causar complicaciones maternas y fetales graves si se adquiere durante el embarazo. Una preocupación de la infección materna es la posibilidad de la transmisión de madre a hijo o infección congénita. Toxoplasmosis es una de las infecciones más comunes asociada a complicaciones fetales y neonatales de moderada a grave cuando se adquieren de forma congénita.
Una de las principales consecuencias de las mujeres embarazadas se infecten por Toxoplasma gondii es la transmisión vertical para el feto. Aunque es raro, la toxoplasmosis congénita puede causar una enfermedad neurológica u ocular grave (que conduce a la ceguera), así como anomalías cardíacas y cerebrales. La atención prenatal debe incluir la educación sobre la prevención de la toxoplasmosis. Dado el carácter asintomático de la mayoría de las infecciones por Toxoplasma, la prevención primaria en mujeres embarazadas puede reducir el riesgo de la toxoplasmosis congénita. Tanto el consumo de carne mal cocida y el contacto sin protección con el suelo son factores de riesgo independientes para la seroconversión de T. gondii durante el embarazo, mientras que el contacto con la arena para gatos puede suponer un riesgo en determinadas situaciones.
T. gondii existe en varias formas: un trofozoito, que es la forma invasiva, y un quiste o un ooquistes, que son formas latentes. Toxoplasma gondii tiene 2 ciclos de vida: el ciclo sexual se produce exclusivamente en el intestino delgado de los gatos, mientras que el ciclo asexual tiene lugar en los animales infectados y los seres humanos.
La infección humana se adquiere por el consumo de los quistes en la carne mal cocida de animales infectados, el consumo de insectos alimentos contaminados, contacto con ooquistes de las heces de gatos infectados (los únicos huéspedes definitivos), o el contacto con materiales infectados o insectos en el suelo. La infección por T. gondii suele ser asintomática, aunque después de un período de incubación de 5-18 días, se pueden presentar algunos síntomas inespecíficos. En el adulto inmunocompetente, el curso clínico es benigno y autolimitado. Muy a menudo, la toxoplasmosis presenta adenopatías cervicales como asintomáticos, con síntomas que ocurren en sólo el 10-20% de los adultos infectados. Otros síntomas incluyen fiebre, malestar general, sudoración nocturna, mialgias y hepatoesplenomegalia.
La parasitemia puede ocurrir después de la infección, que en las mujeres embarazadas puede sembrar la placenta y causar la transmisión infection. La transmisión vertical fetal posterior y sus efectos en el feto dependen de la edad gestacional en que se adquiere la infección primaria. La transmisión congénita de T. gondii de una mujer infectada tiene los resultados en un riesgo global de la toxoplasmosis congénita, que van desde 20% a 50% sin tratamiento. Cuanto más tarde se produce la infecciónen la gestación, la transmisión es más probable que se produzca. La tasa de aumento de la transmisión vertical es de 10% a 15% en el primer trimestre, un 25% en el segundo trimestre, y más del 60% en el tercer trimestre.
La gravedad de la infección fetal o neonatal depende de la edad gestacional en el momento de la transmisión. Cuanto antes el feto está infectado, más grave es la enfermedad. La mayoría de los bebés infectados no tienen síntomas clínicos de la infección al nacer, pero hasta el 90% desarrollarán secuelas, incluyendo coriorretinitis y la posterior discapacidad visual severa, pérdida de la audición, o retraso grave del desarrollo neurológico. Otras manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis congénita incluyen sarpullido, hepatoesplenomegalia, ascitis, fiebre, calcificaciones periventriculares, ventrículomegalia y convulsiones. Anticuerpos IgM aparecen poco después de la infección aguda y alcanzan niveles máximos en 1 mes. Anticuerpos de inmunoglobulina G aparecen después de los anticuerpos IgM, son detectables en unas pocas semanas después de la infección, y confieren inmunidad. Los títulos elevados de IgG e IgM pueden persistir durante años. El mayor desafío en el diagnóstico de la toxoplasmosis es establecer la infección aguda (primaria) y distinguirlo de infección pasada (crónica).
Como los síntomas de la toxoplasmosis congénita puede ocurrir años después de su nacimiento, los exámenes clínicos y oftalmológicos regulares deben realizarse durante varios años.
¿Qué métodos se utilizan para diagnosticar la infección por toxoplasmosis materna y cuáles son los criterios diagnósticos? Aunque el aislamiento de T. gondii de la sangre o fluidos corporales establece la presencia de infección aguda, pruebas serológicas para la detección del anticuerpo específico para T. gondii son el principal método de diagnóstico en el ámbito clínico. Los ensayos serológicos para toxoplasmosis no están bien estandarizados y tienen altas tasas de resultados falsos positivos y falsos negativos. Los títulos de Inmunoglobulina M pueden persistir durante muchos meses o años después de la infección aguda. Inmunoglobulina G y pruebas IgM se deben utilizar para la evaluación inicial de una mujer embarazada con sospecha de toxoplasmosis. Un resultado negativo en la prueba de IgM y un resultado positivo IgG son indicativos de infección a distancia y no representan una preocupación para la transmisión fetal en una mujer inmunocompetente. Resultados negativos de la prueba IgM e IgG indican ya sea la ausencia de infección o de una infección aguda reciente y sin tiempo suficiente para que la seroconversión.
Si los resultados de pruebas de IgM e IgG son positivos, el paciente ha tenido ya sea una infección reciente o un resultado falso positivo. Si la infección aguda es una posibilidad, las pruebas serológicas se debe repetir en 2-3 semanas para buscar un aumento de los anticuerpos IgG compatibles con una infección reciente. Debería considerarse la posibilidad de realizar serologías iniciales y repetidos en un laboratorio de referencia de la toxoplasmosis experimentado en los que las pruebas confirmatorias específicas, tales como la prueba de Sabin-Feldman o prueba de inmunofluorescencia indirecta, se llevan a cabo.
Si la infección por toxoplasmosis materna ha sido confirmada serológicamente, los laboratorios de referencia pueden realizar pruebas de avidez de IgG para determinar cuándo puede haberse producido la infección. Una baja avidez es indicativo de infección primaria en los últimos 5 meses, que pueden ser útiles en el diagnóstico de la información y el asesoramiento prenatal.
¿Qué métodos se utilizan para diagnosticar la infección por toxoplasmosis fetal y cuáles son los criterios diagnósticos? La ecografía puede demostrar la toxoplasmosis congénita grave; hallazgos sugestivos incluyen ventrículomegalia, calcificaciones intracraneales, microcefalia, hidrocefalia, ascitis, hepatoesplenomegalia, y la restricción del crecimiento intrauterino.La amniocentesis se debe ofrecer a las mujeres embarazadas cuando se sospecha de toxoplasmosis fetal. La reacción en cadena de la polimerasa del líquido amniótico es la prueba diagnóstica preferida, dada su relativamente alta sensibilidad y especificidad y su menor riesgo para el feto que la cordocentesis. La amniocentesis se debe realizar después de 18 semanas de gestación para disminuir la posibilidad de un resultado falso negativo en la prueba.
¿Cómo son las infecciones maternas y fetales por toxoplasmosis? La sospecha de infección materna debe ser confirmada por un laboratorio de referencia, dado el mal rendimiento de la prueba de serologías toxoplasmosis en muchos laboratorios comerciales. Una revisión Cochrane de más de 3.000 publicaciones sugiere que el tratamiento materno no reduce ni previene la infección del feto, pero puede reducir la gravedad de la enfermedad congénita. En presencia de infección materna aguda, se debe realizar la consulta con un experto en medicina materno-fetal. Las mujeres embarazadas que están infectadas con toxoplasmosis aguda deben ser tratados con espiramicina para reducir la transferencia transplacentaria parasitaria.
La espiramicina es un antibiótico macrólido que se centra en la placenta, pero no la atraviesa fácilmente. El uso de espiramicina después de las pruebas de confirmación en un laboratorio de referencia general requiere la asistencia de la FDA debido a que el medicamento no está disponible en el mercado en los Estados Unidos. La infección fetal con toxoplasmosis debe ser tratada con una combinación de pirimetamina, sulfadiazina, ácido folínicoya que este régimen erradica más eficazmente los parásitos en la placenta y el feto que la espiramicina sola y por tanto puede disminuir la gravedad de la enfermedad en el feto afectado. El tratamiento de los niños con toxoplasmosis congénita sintomática consiste pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico por 1 año.
¿Cómo debe aconsejar a las mujeres sobre la prevención de la toxoplasmosis? Factores asociados con la adquisición de T gondii incluyen la manipulación de materiales contaminados por heces de gato; consumir la carne contaminada poco cocida, lácteos, o el agua; y trabajar en el suelo sin guantes. Las mujeres embarazadas deben ser asesoradas sobre las técnicas de trabajo a mano y adecuado lavado de las mismas, las medidas de cuidado de mascotas, y las recomendaciones dietéticas para prevenir la toxoplasmosis, así como muchas otras enfermedades infecciosas. Mucha atención se ha dado a los programas educativos para reducir la infección por T gondii materna y, por lo tanto, la toxoplasmosis congénita. A pesar de los éxitos demostrado en algunos estudios observacionales, varias críticas (incluyendo una revisión Cochrane) sugieren que las deficiencias en el diseño del estudio impiden la conclusión de que este tipo de estrategias reducen efectivamente la toxoplasmosis congénita.
¿Deberían las mujeres ser examinados para la toxoplasmosis antes o durante el embarazo? No se recomienda en Estados Unidos el tamizaje serológico de mujeres embarazadas para la toxoplasmosis. Hay muchos desafíos involucrados en el cribado de rutina, entre ellos una seroprevalencia relativamente baja (aproximadamente 38% de las mujeres embarazadas tienen evidencia de infección por toxoplasmosis antes), lo que significa que la mayoría de las mujeres son susceptibles a la infección; relativamente baja incidencia de infección aguda; falta de ensayos normalizados serológicos fuera de los laboratorios de referencia; y el costo. En los Estados Unidos, el diagnóstico prenatal para la toxoplasmosis debe limitarse a las mujeres que son virus de la inmunodeficiencia inmunosuprimidos o humana (VIH) positivo.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ofrece el siguiente resumen de las recomendaciones y conclusiones en su boletín de la práctica (junio de 2015);
• Las mujeres embarazadas que están infectadas con toxoplasmosis aguda deben ser tratadas con espiramicina para reducir la transferencia transplacentaria parasitaria. (Nivel A)• La infección fetal con toxoplasmosis debe ser tratado con una combinación de pirimetamina, sulfadiazina, ácido folínico y porque este régimen erradica más eficazmente los parásitos en la placenta y el feto que espiramicina solo y puede disminuir la gravedad de la enfermedad en el feto afectado. (Nivel A)• No se recomienda el tamizaje serológico de mujeres embarazadas para la toxoplasmosis. (Nivel B)
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