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En Francia, estas tasas aumentaron del 63,5% al 80,6% entre 1998 y 2010. Recientemente, sin embargo, la VBD planificada ha sido restaurada por comités internacionales después de los resultados del estudio PREMODA, que no encontraron que la VBD planificada estuviera asociada con un aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal en comparación con la CS planificada.
Se requiere que los profesionales que realizan VBD realicen maniobras para ayudar al parto del bebé con nalteo y resolver la distocia del nacimiento en caso de que ocurra. Sin embargo, tales maniobras rara vez se utilizan, primero debido a la baja tasa de parto vaginal, y segundo porque la mayoría de los partos siguen siendo eutocócicos. En Francia, el VBD sin distocia se puede manejar pasivamente con un enfoque de "sin manos libres" o activamente con maniobras rutinarias una vez que la escápula es visible. El enfoque de "sin intervención" a menudo se lleva a cabo, ya que la estimulación táctil del feto puede resultar en una extensión refleja de los brazos o la cabeza. Sin embargo, en Francia, el manejo activo con maniobras rutinarias en mujeres sin distocia detectada se lleva a cabo con frecuencia, con una tasa reportada del 30,3 % del total de los partos vaginales, como se registra en el estudio PREMODA.
Se cree que esta práctica mejora los resultados neonatales y reduce el riesgo de asfixia neonatal al acortar la duración de la fase activa de la segunda etapa del parto. Este debate sigue sin resolverse en Francia entre los equipos que apoyan el manejo activo de la VBD mediante maniobras de rutina y aquellos que practican un enfoque sin intervención, con maniobras que solo se llevan a cabo en casos de distocia. Además, hasta ahora hay pocos datos publicados sobre el efecto potencial de las maniobras de rutina en los resultados neonatales y maternos.
El objetivo principal de este estudio fue comparar los resultados perinatales adversos después del parto vaginal con y sin maniobras de rutina. El objetivo secundario era comparar la morbilidad materna severa inmediata.
MATERIALES Y MÉTODOS.
Los datos se extrajeron de la base de datos del gran estudio prospectivo observacional PREMODA, realizado entre el 1 de junio de 2001 y el 31 de diciembre de 2002, en 174 centros de Francia y Bélgica, y aprobado por la Comisión Nacional de Protección de Datos en París el 9 de mayo de 2001. El objetivo del estudio PREMODA fue describir los resultados neonatales de acuerdo con el modo de parto planificado para los nacimientos a término. Todas las mujeres con presentación de nalgas entregadas vaginalmente a término sin distocia fueron incluidas en nuestro estudio. Los criterios de exclusión incluían a todas las mujeres sometidas a maniobras para resolver la distocia, como la cabeza fetal atrapada y/o los brazos extendidos. Las maniobras realizadas de forma rutinaria o para la distocia eran claramente distinguibles en el cuestionario prospectivo de PREMODA, del que se extrajeron nuestros datos.
Separamos a la población en dos grupos; mujeres con bebés nacidos con maniobras de rutina (grupo RM) y aquellas con bebés nacidos sin maniobras (grupo NM).
Se recogieron características maternas como la edad, la etnia, el nivel educativo, la paridad, la presencia de una cicatriz uterina y las características del parto. El parto se describió de acuerdo con sus diversas fases, como se informó en el estudio PREMODA: duración de la primera etapa del parto, es decir, dilatación entre 5 y 10 cm y duración de la fase pasiva en la segunda etapa del parto, es decir, entre la dilatación completa y el comienzo del empuje activo; duración de la fase activa en la segunda etapa del parto, es decir, desde el comienzo del empuje activo hasta el nacimiento. Las dificultades durante la expulsión estaban relacionadas con la distocia y las dificultades maternas para finalizar el parto. También se analizaron los datos sobre el tamaño de la unidad de maternidad, el nivel de la unidad de maternidad y los proveedores de atención médica presentes en el parto. Los resultados neonatales reportados fueron el término del nacimiento, el peso al nacer, la puntuación de Apgar a los 5 minutos, el pH arterial umbilical cuando estaba disponible, las lesiones neonatales, la convulsión, la hospitalización en una unidad de cuidados intensivos neonatales, la intubación, la alimentación parenteral y la muerte.
El principal resultado neonatal estudiado fue un criterio compuesto para resultados perinatales adversos como se informó anteriormente en un estudio auxiliar de PREMODA. Este criterio compuesto se definió como >=1 de los siguientes: mortalidad fetal después de la decisión sobre la ruta de parto, mortalidad neonatal antes del alta, puntuación de Apgar de 5 minutos <7, intubación traqueal, convulsiones <24 h de edad, alimentación por sonda durante al menos 4 días, ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales durante >24 h, ingreso en una unidad de cuidados intermedios intermedios durante >4 días, trauma de nacimiento que incluye hematoma subdural, hemorragia intracerebral o intraventricular, lesión de la médula espinal, fractura basal del cráneo, lesión nerviosa periférica presente en el alta o genital clínicamente significativa Lesión.
El estudio PREMODA fue aprobado por la Comisión Nacional de Protección de Datos en París el 9 de mayo de 2001. Todas las mujeres incluidas en el estudio dieron su consentimiento.
RESULTADOS. Un total de 8105 mujeres con presentación de nalgas a término fueron reclutadas previamente en el estudio PREMODA, 2502 de las cuales habían planeado un parto vaginal. Entre las mujeres con partos vaginales planeados, 1794 tuvo un parto vaginal. Un total de 606 mujeres fueron excluidas después de maniobras realizadas por distocia (brazos extendidos y/o cabeza fetal atrapada), y 25 por datos faltantes. En general, 1163 mujeres fueron incluidas en nuestro estudio, de las cuales 626 (54%) no se sometieron a maniobras (grupo NM) y 537 (46%) maniobras rutinarias (grupo RM) en el parto.
No se encontró que la edad materna y el origen étnico fueran significativamente diferentes entre los grupos. El grupo RM incluyó una tasa significativamente más alta de mujeres primíparas en comparación con el grupo NM (45,1 % frente a 33,2 %, P = 0,001). La mayoría de las mujeres (86,3% del grupo NM y 94,9% del grupo RM) dieron a luz en un centro de maternidad mediano o grande (más de 1000 partos/año). Los RM se utilizaron ampliamente en los centros de maternidad de nivel 2B y tres, y con más frecuencia que en los centros de maternidad de tipo 1 (el 71,5% de los partos con RM se realizaron en centros de maternidad de nivel 2B y 3).
El tipo de presentación de las nalgas, así como las tasas de parto inducido y cicatrices uterinas, fueron similares entre los dos grupos. La duración del trabajo de parto entre 5 y 10 cm de dilatación (140 min ± 92 frente a 132 min ± 99, P < 0,001) fue significativamente más larga en el grupo NM. Por el contrario, la duración de la fase pasiva de la segunda etapa de parto (32 min ± 37,1 frente a 25,4 min ± 34,4) fue significativamente más larga en el grupo de RM. Las dificultades durante la expulsión ocurrieron en el 0,5% de las mujeres en general con una tasa similar entre ambos grupos.
Los resultados perinatales adversos fueron comparables entre los grupos (5 % en el grupo de RM frente al 4,5 % en el grupo de NM, P = 0,65). Todos los factores incluidos en los criterios compuestos fueron similares para los dos grupos sin muerte neonatal reportada. De estos resultados perinatales adversos, el factor reportado con más frecuencia fue la admisión a una unidad de atención intermedia durante >4 días (2,9% frente a 3,0%, P = 0,92). El factor más grave fue la lesión del plexo braquial, con un caso en cada grupo observado. No se encontraron diferencias con respecto a la tasa de pH umbilical <7.10. Los parámetros de morbilidad materna grave fueron similares para ambos grupos con respecto a las laceraciones perineales de tercer grado, incontinencia fecal y urinaria, y hemorragia posparto >1 L.
Después del ajuste por factores de confusión, la primaridad y el peso al nacer inferior a 2500 g se asociaron con resultados perinatales adversos.
DISCUSIÓN. Nuestro estudio mostró que los resultados perinatales adversos no diferían entre los recién nacidos con presentación de nalgas nacidos por vía vaginal, ya sea que se utilizaran o no maniobras de rutina. Además, se informaron muy pocas complicaciones en el parto en el grupo de RM con una tasa general similar al grupo sin maniobras. La primaridad y el peso al nacer <2500 g fueron los únicos factores individuales que se encontraron asociados de forma independiente con resultados perinatales adversos.
Este estudio tenía varias fortalezas. En primer lugar, hasta donde sabemos, este es el primer estudio que compara los resultados neonatales entre los recién nacidos que dan a luz por vía vaginal con o sin maniobras de rutina, al tiempo que excluye a las mujeres con distocia preexistente. En segundo lugar, se extrajeron datos de la cohorte multicéntrica prospectiva más grande registrada en Francia y Bélgica. Estos países tienen un manejo obstétrico similar de VBD. En cada parto, la recopilación de datos prospectivos incluía si se realizaban maniobras para la distocia, maniobras de rutina o ninguna maniobra, mejorando así la calidad de los datos recopilados. Finalmente, el estudio presentó pocos datos faltantes y se llevó a cabo un modelado multivariante para evaluar los factores asociados de forma independiente con los resultados perinatales adversos.
El estudio también tenía varias limitaciones. En primer lugar, los datos del estudio PREMODA se registraron durante el período comprendido entre junio de 2001 y mayo de 2003, por lo que los datos no son recientes. Sin embargo, creemos que las prácticas de VBD no han sufrido cambios en las últimas dos décadas. Sin embargo, las maniobras en el parto vaginal todavía se utilizan de forma rutinaria y en casos de distocia. Estas maniobras no han cambiado en las últimas dos décadas y se describen como tales en los manuales obstétricos franceses recientes. Además, aunque las características de las mujeres embarazadas pueden haber cambiado un poco, la tasa de cesárea para el parto de nalgas sigue siendo comparable. Las recientes recomendaciones nacionales francesas todavía están a favor del parto vaginal, y ofrecen la opción de realizar maniobras, o no, en ausencia de distocia.
En segundo lugar, los detalles registrados relacionados con el tipo de maniobras utilizadas son limitados y no permiten la identificación de maniobras que podrían indicarse en la práctica común y asociarse con mejores resultados neonatales. Sin embargo, como los obstetras franceses y belgas tienen prácticas estandarizadas de VBD que incluyen un número limitado de maniobras, generalmente realizan maniobras de Bracht o Mauriceau para el parto de la cabeza, precedidas por la maniobra de Lovset para el parto de brazos y hombros. Finalmente, nuestro estudio carecía de poder para detectar la morbilidad neonatal grave y estaba limitado por la ausencia de seguimiento materno y neonatal a largo plazo.
Las maniobras de rutina parecen seguras con una baja tasa de complicaciones reportadas. Los obstetras que prefieren un enfoque sin manos (método Vermelin) durante la VBD, justifican su elección como menos dañina y traumática tanto para la madre como para el recién nacido. Esta elección se basa principalmente en opiniones de expertos, ya que, hasta la fecha, no se dispone de datos prospectivos basados en una gran cohorte en la literatura. Hasta donde sabemos, solo un estudio retrospectivo ha comparado los resultados neonatales de acuerdo con las maniobras de VBD realizadas, y ha informado de mejores resultados neonatales cuando se utilizó el manejo sin intervención. Sin embargo, este estudio retrospectivo incluyó una cohorte relativamente pequeña y proporcionó información limitada sobre las indicaciones de las maniobras probablemente realizadas para resolver la distocia.
Los datos de este estudio, recopilados prospectivamente en una gran base de datos, demuestran que las maniobras de rutina no están asociadas con dificultades importantes y no conducen a la distocia durante el nacimiento. Primero observamos que nuestra tasa de dificultades durante la expulsión era menor que la reportada en el estudio auxiliar de Azria et al. (0,5 % frente a 4,8 %), Además, la morbilidad neonatal, que es comparable entre nuestros dos grupos, también es menor que la tasa reportada en este estudio auxiliar que había incluido maniobras para la distocia. Estos resultados pueden reforzar en general la idea de que las maniobras incluidas en nuestro estudio se realizaron solo de forma rutinaria y con exclusión de las realizadas para la distocia, y que el parto fue globalmente eutócico en nuestro estudio.
Reportamos pocos eventos de APO y ningún caso de mortalidad neonatal. Nuestro análisis encontró que la primiparidad y el bajo peso al nacer están asociados con resultados perinatales adversos. Estos resultados son consistentes con estudios previos que informan de un mayor riesgo de APO en casos de restricción de crecimiento <10 percentil8, que también es un factor de riesgo conocido en casos de parto vaginal cefálico. En el estudio auxiliar de PREMODA, el origen geográfico, la edad gestacional por debajo de 39 semanas al nacer y el número anual de nacimientos en la unidad de maternidad menores de 1500 también se identificaron como factores de riesgo para APO. Otros factores de riesgo reportados para APO en casos de VBD son la diabetes gestacional, la cesárea previa y la oligohidramnia.
Las maniobras para VBD no se utilizan ampliamente, de tal manera que los obstetras rara vez pueden realizarlas. Un estudio reciente de Gratius et al. informó que los residentes franceses carecían de capacitación teórica y práctica en VBD, con el 49,1% de los residentes habiendo realizado menos de cinco VBD, y solo el 32% de los residentes mayores (cuarto y quinto año de residencia) habiendo realizado más de 10 VBD. Los residentes, sin embargo, requieren la práctica repetida de procedimientos clínicos y quirúrgicos para mejorar su curva de aprendizaje y realizar procedimientos con competencia, un principio ampliamente descrito en la literatura en procedimientos como cesáreas y extracciones de vacío.
Creemos que las maniobras para la VBD deben enseñarse ampliamente por muchas razones: (i) repetir maniobras en buenas condiciones, es decir, en ausencia de distocia, permite al obstetra realizar las maniobras de manera rápida y eficiente cuando sea necesario (ii) dominar las habilidades apropiadas conduce a menos trauma tanto para la madre como para el recién nacido.
Las maniobras de rutina ya se llevan a cabo ampliamente en centros de maternidad con resultados seguros. Estos hospitales a menudo son hospitales de enseñanza, donde a los médicos junior se les muestra la viabilidad de estas maniobras en la práctica. A pesar de no haber mejora neonatal, la decisión de llevar a cabo maniobras de rutina puede basarse en la importancia de la capacitación y el desarrollo de habilidades. Por lo tanto, recomendamos llevar a cabo estas maniobras de forma rutinaria, ya que creemos que esta enseñanza podría ser complementaria al entrenamiento de simulación, que se ha demostrado que mejora el manejo de la distocia del nacimiento, incluida la distocia del hombro.
Realizar el parto vaginal con maniobras de rutina parece seguro. Estas maniobras no parecen estar asociadas con la morbilidad neonatal o materna.
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