A nivel mundial, más de 1 de cada 5 mujeres dan a luz por cesárea y al menos el 5% de estos nacimientos se producen con dilatación cervical completa. En estas circunstancias, y cuando el trabajo de parto se ha prolongado en la primera etapa del trabajo de parto, la cabeza del feto puede quedar baja y encajada profundamente en la pelvis de la mujer, dificultando el parto. Esta emergencia se conoce como cabeza fetal impactada. Se trata de partos técnicamente difíciles y asociados a graves riesgos tanto para la mujer como para el bebé.
La dificultad para desimpactar la cabeza fetal aumenta los riesgos maternos de hemorragia y lesión de órganos adyacentes y puede tener consecuencias a largo plazo para futuros embarazos. Además, puede haber consecuencias neonatales asociadas, como fracturas de cráneo, hemorragia cerebral, lesión cerebral hipóxica y, en raras ocasiones, muerte perinatal. A nivel mundial, el personal de maternidad se enfrenta cada vez más a esta emergencia; estudios realizados en el Reino Unido sugieren que la cabeza fetal impactada puede complicar hasta 1 de cada 10 partos por cesárea de emergencia. Además, ha habido un fuerte aumento en los informes de lesiones cerebrales perinatales asociadas con la impactación de la cabeza fetal en el parto por cesárea.
Cuando se produce una cabeza fetal impactada, el equipo de maternidad puede emplear una variedad de enfoques para ayudar a sacar la cabeza fetal, incluido un asistente (otro obstetra o partera) que empuja la cabeza hacia arriba desde la vagina y saca al bebé con los pies primero (extracción de nalgas inversa). , administrando tocólisis para relajar el útero y utilizando un dispositivo de elevación cefálica con balón (almohada fetal) para elevar la cabeza del bebé. Sin embargo, actualmente no existe consenso sobre la mejor manera de gestionar estos nacimientos, lo que genera falta de confianza entre el personal de maternidad, prácticas variables y daños potencialmente evitables en algunas circunstancias. Este artículo examinó la evidencia para la prevención y el manejo de esta emergencia obstétrica crítica y esbozó recomendaciones para las mejores prácticas y capacitación.
Introducción. La cabeza fetal impactada en el parto por cesárea (CD) representa una preocupación clínica importante en la atención obstétrica actual. Los profesionales de la atención de maternidad a nivel internacional informan cada vez más sobre esta emergencia obstétrica impredecible y de alto riesgo. Abordar los desafíos de la cabeza fetal impactada en CD se ha vuelto más urgente con cada vez más informes de lesiones cerebrales perinatales asociadas, investigaciones coronarias y un aumento de los litigios. Sin embargo, la cabeza fetal impactada sigue siendo una afección poco clara y poco comprendida. Este artículo cuantificó el alcance del problema, revisó la evidencia actual sobre su posible prevención y manejo, y describió las últimas innovaciones y recomendaciones para la capacitación.
Definición. No existe una definición clara y consensuada de cabeza fetal impactada en la literatura publicada. Sin embargo, la mayoría de los obstetras que respondieron a una encuesta nacional sobre la cabeza fetal impactada en la EC utilizarían "la necesidad de maniobras adicionales" como criterio de diagnóstico. Por lo tanto, la cabeza fetal impactada puede describirse como “un parto por cesárea en el que el obstetra no puede sacar la cabeza fetal con su mano habitual y se requieren maniobras adicionales y/o tocólisis para desimpactar y sacar la cabeza”.
Incidencia. Hay datos internacionales limitados que estiman la incidencia de cabeza fetal impactada, al menos en parte relacionados con cuestiones de definición. Sin embargo, estudios recientes en el Reino Unido estiman que la cabeza fetal impactada puede complicar hasta 1 de cada 10 CD de emergencia (1,5% de todos los nacimientos) y 16,0% de los CD de segunda etapa.
El aparente aumento de casos de cabeza fetal impactada puede explicarse, en parte, por una tasa creciente de EC y un aumento de la CD en dilatación total (CDFD). A nivel mundial, se estima que el 21% de las mujeres dan a luz mediante CD, con tasas cercanas al 30% en los países más desarrollados. Al menos el 5% de estas CD ocurren con la dilatación cervical completa.
Se han propuesto como factores contribuyentes la reducción de la habilidad y la confianza en el uso de partos con fórceps rotatorios y de cavidad media y la consiguiente disminución del parto vaginal asistido (BAV).
También se ha implicado un mayor uso de analgesia regional y tasas crecientes de obesidad materna.
18 Sin embargo, la cabeza fetal impactada es una afección heterogénea, y el aumento de las tasas de EC en segunda etapa por sí solo no explica completamente el aumento de casos y lesiones asociadas.
Complicaciones. La impactación de la cabeza fetal puede provocar una falta de espacio entre la cabeza fetal y la sínfisis púbica materna, lo que dificulta que el obstetra se coloque debajo de la cabeza fetal para desimpactarla. Tales dificultades, combinadas con un segmento inferior estirado y edematoso, aumentan el riesgo de extensión involuntaria de la incisión uterina, hemorragia, lesiones vesicales y ureterales, y consecuencias a largo plazo para las mujeres en futuros embarazos.
Intentar sacar la cabeza fetal durante una contracción uterina puede exacerbar aún más los problemas para elevar la cabeza hasta la incisión uterina. Los problemas para sacar la cabeza pueden retrasar el nacimiento de un feto ya comprometido y contribuir a la encefalopatía hipóxico-isquémica. La fuerza excesiva durante los intentos de desimpactar la cabeza fetal también puede causar traumatismos en el parto, como fracturas de cráneo y hemorragia subgaleal e intracraneal, lo que provoca morbilidad neonatal grave y, en raras ocasiones, muerte perinatal.
Ha habido un fuerte aumento asociado en los litigios a nivel internacional, y en el Reino Unido, la cabeza fetal impactada se identificó como un factor contribuyente en casi el 10% de las reclamaciones de maternidad más costosas del Servicio Nacional de Salud.
Factores de riesgo. La mayoría de los estudios que caracterizan los factores de riesgo de la cabeza fetal impactada han utilizado la EC de segunda etapa como sustituto, lo que dificulta separar los riesgos relacionados con la cabeza fetal impactada de los riesgos generales de la CDFD. La dilatación cervical completa es un factor de riesgo significativo: se estima que la cabeza fetal impactada complica aproximadamente 1 de cada 3 CD de segunda etapa, y este riesgo se duplica cuando se ha intentado BAV sin éxito.
Sin embargo, la cabeza fetal impactada no se limita a la EC en el segundo estadio. Un estudio de cohorte retrospectivo reciente de casi 900 EC de emergencia identificó que más del 50% de los casos de cabeza fetal impactada complicaron la EC en la primera etapa del trabajo de parto. La cabeza fetal impactada parece ser más probable si la estación fetal es baja, si el trabajo de parto se ha intensificado con oxitocina y/o si hay características de trabajo de parto obstruido, como cabeza y moldeado.
La malposición fetal y la desproporción cefalopélvica también pueden aumentar el riesgo de impactación. Sin embargo, no es posible predecir de manera confiable la cabeza fetal impactada. Por lo tanto, los obstetras deben estar preparados para encontrar una cabeza fetal impactada en cualquier EC de emergencia y estar particularmente atentos en estas circunstancias.
Técnicas para la prevención de la cabeza fetal impactada:
Desimpactación vaginal manual antes de la incisión.
Existe evidencia anecdótica de que muchos obstetras recomiendan realizar una desimpactación vaginal manual (técnica de "empuje") para elevar la cabeza fetal después de un BAV fallido y antes de comenzar la CD. Sin embargo, actualmente no hay evidencia que apoye o se oponga a este enfoque.
Técnicas de prevención (antes de comenzar la CD)
- Desimpactación vaginal manual (método de empuje vaginal). Introducir una mano en la vagina para mover la cabeza fetal hacia el abdomen antes de realizar una incisión uterina para reducir la probabilidad de una cabeza fetal impactada.
- Almohada fetal. Usar un dispositivo inflable en la vagina para mover la cabeza del feto hacia el abdomen antes de realizar una incisión uterina para reducir la probabilidad de que la cabeza del feto quede impactada. Existe un interés creciente en el uso de la almohada fetal (CooperSurgical, Trumbull, CT). Este dispositivo es un globo de silicona suave que se inserta por vía vaginal antes de comenzar una CD con la cabeza profundamente encajada, en una estación fetal baja o después de un BAV fallido. El dispositivo está destinado a elevar la cabeza del feto y hacer que el parto sea menos traumático y más rápido.
Sigue habiendo datos limitados y de alta calidad sobre la eficacia de la almohada fetal, y la evidencia de mejora en los resultados es contradictoria. Los estudios que investigan la almohada fetal han comparado el dispositivo con una variedad de intervenciones alternativas, incluida la ausencia de almohada fetal, almohada fetal no inflada, el método del “empuje” vaginal, y el método Patwardhan. Sin embargo, estudios observacionales recientes y más amplios no han logrado demostrar ninguna mejora significativa en los resultados maternos asociados con el uso de almohada fetal.
Técnicas de manejo (cuando se encuentra una cabeza fetal impactada durante la EC)
- Relajación uterina. Administrar medicamentos (tocólisis) para relajar el útero y facilitar técnicas avanzadas de desimpactación.
- Desimpactación cefálica abdominal. Usar la mano dominante o no dominante para flexionar y levantar la cabeza fetal hacia el abdomen materno para sacar la cabeza.
- Desimpactación vaginal manual (método de empuje vaginal). Introducir una mano en la vagina para mover la cabeza hacia el abdomen cuando se encuentra una cabeza fetal impactada en el CD.
- Extracción de nalgas inversa. Se introduce una mano en la parte superior del útero, se agarran los pies del bebé y el bebé nace con los pies primero (presentación de nalgas). Una vez que salen los hombros del bebé, se levanta la cabeza fuera de la pelvis.
- Método Patwardhan Una modificación de la extracción de nalgas inversa, mediante la cual los brazos se entregan primero
Aquellos que requieren técnicas avanzadas de desimpactación, como flexiones vaginales o extracción podálica inversa, probablemente sean más difíciles y tengan mayor riesgo de complicaciones. Además, ningún estudio informó capacitación ni detalles sobre cómo se realizan las técnicas de desimpactación en los grupos de comparación.
Estrategias de gestión. Cuando se encuentra una cabeza fetal impactada, el obstetra debe primero identificar el espacio para introducir su mano debajo de la cabeza fetal para flexionarla y elevarla hasta la incisión (desimpactación cefálica abdominal). Es probable que este enfoque sea eficaz en la mayoría de los casos. Sin embargo, actualmente no hay evidencia disponible que detalle cómo se debe realizar esta maniobra básica, a pesar de que los problemas al ejecutarla pueden aumentar el riesgo de lesión: las investigaciones de muertes perinatales que involucran una cabeza fetal impactada han identificado intentos repetidos por parte de los obstetras de insertar su mano en dirección anterior. entre la cabeza fetal y la sínfisis púbica materna como característica común.
Si el obstetra no puede desimpactar la cabeza mediante maniobras manuales simples, se pueden emplear otras estrategias, incluida la tocólisis, Puede producirse una contracción refleja cuando el operador introduce la mano en el útero, dificultando la desimpactación de la cabeza fetal. Una breve pausa en esta etapa puede dar tiempo para que el útero se relaje espontáneamente.
Además, algunos obstetras recomiendan el uso de un agente tocolítico para facilitar la relajación uterina. Los médicos deben sopesar las ventajas potenciales de la tocólisis con los posibles riesgos adicionales de la hemorragia posparto atónica. En consecuencia, si se utiliza tocólisis, recomendaríamos la administración de un agente tocolítico con una vida media corta, como la nitroglicerina sublingual (trinitrato de glicerilo) (1 a 2 pulverizaciones; 400 a 800 μg).
Desimpactación vaginal. Landesman y Graber informaron por primera vez sobre la técnica del parto abdominovaginal, ahora ampliamente conocida como método de “empuje” vaginal, en el American Journal of Obstetrics & Gynecology en 1984. Hasta la fecha, este método se utiliza ampliamente para apoyar el parto de una cabeza fetal impactada en CD.
Sin embargo, la ejecución de esta técnica es muy variable en la práctica clínica, y muchos partos intentan elevar la cabeza fetal aplicando presión con sólo 2 o 3 dedos. Es menos probable que este enfoque sea efectivo y también puede aumentar el riesgo de lesión fetal. Algunos informes han sugerido una asociación entre la técnica de "empuje" vaginal y la fractura de cráneo perinatal. Es axiomático que empujar hacia arriba la cabeza fetal con 1 o 2 dedos podría aumentar potencialmente el riesgo de traumatismo fetal, aunque es poco probable que la presión digital sobre el vértice cause directamente fracturas parietales.
Extracción de nalgas inversa. La extracción de nalgas inversa, también conocida como técnica de “pull”, implica que el operador agarre uno o ambos pies y luego tire de las piernas para extraer las nalgas, el abdomen y la cabeza, de manera similar a un parto vaginal asistido de nalgas. La extracción podálica se emplea en todo el mundo, pero se informa más ampliamente en entornos de bajos recursos donde el parto obstruido puede ser más común. Al igual que con la desimpactación vaginal, este método requiere un enfoque eficiente y especializado para reducir tanto la duración de la cabeza fetal impactada como el riesgo de traumatismo directo; sin embargo, muchos obstetras carecen de la formación y la confianza para realizarlo.
Además, han surgido preocupaciones de que los errores al realizar la extracción podálica inversa puedan aumentar el riesgo de fracturas femorales y humerales.
Método Patwardhan. El método Patwardhan es una modificación de la extracción de nalgas inversa, mediante la cual los brazos se extraen primero. Esta técnica se utiliza ampliamente en la India, donde fue desarrollada por el Dr. Patwardhan en 1957. El método Patwardhan requiere capacitación especializada y rara vez se practica en muchas otras partes del mundo donde los obstetras pueden estar menos familiarizados con cómo realizarlo.
El método tradicional se describe para bebés en posiciones occipitoanteriores, donde los pies pueden ser difíciles de alcanzar. La incisión uterina se realiza a la altura de los hombros y cada brazo se extrae por turno con una suave tracción sobre los hombros. Después de sacar ambos brazos, el operador sostiene la espalda del bebé enganchando sus dedos a través de ambas axilas, aplicando una tracción suave mientras el asistente aplica presión en el fondo para flexionar el abdomen del bebé y sacar la presentación de nalgas. Después del parto de nalgas, se levanta suavemente la cabeza fuera de la pelvis como en una extracción de nalgas inversa.
Extensión de la incisión uterina. Si no hay suficiente acceso para que el operador expulse la presentación de nalgas o se sugieren extensiones uterinas involuntarias mientras realiza una extracción de nalgas inversa, el operador puede realizar una incisión en “T” o “J” invertida para mejorar el acceso. Además, es posible que el operador necesite extender la incisión uterina si encuentra un anillo de Bandl.
Comparación de técnicas para la gestión. Hay una escasez de evidencia de investigación de alta calidad que compare las técnicas de desimpactación y la consiguiente falta de consenso sobre cuál es la más segura y/o la más efectiva. Durante la última década, 3 revisiones sistemáticas y metanálisis han comparado los resultados maternos y neonatales según el tipo de técnica de desimpactación. La revisión sistemática más reciente publicada en 2022 incluyó 7 estudios prospectivos aleatorizados y 12 estudios observacionales, de los cuales 9 de 11 estudios de cohorte cumplieron con los criterios del Critical Appraisal Skills Program (CASP) y 8 de 10 ECA cumplieron plenamente los criterios del CASP.
Estas revisiones sistemáticas informaron que el método de “tracción”, incluida la extracción podálica inversa y el método Patwardhan, puede ser más seguro para las mujeres que la desimpactación vaginal.
Estas complicaciones probablemente se deben a maniobras simultáneas empleadas abdominalmente para desimpactar la cabeza fetal de la pelvis. La aplicación inadvertida de presión sobre el segmento inferior del útero o los ángulos uterinos durante la desimpactación cefálica abdominal puede provocar el desgarro de los ángulos y/o las extensiones hacia el ligamento ancho, el cuello uterino y la vagina. Las extensiones laterales corren el riesgo de dañar las arterias uterinas y los plexos venosos, mientras que las arterias cervicales y los plexos venosos vaginales pueden resultar dañados por las extensiones verticales inferiores. Esto puede provocar un sangrado excesivo, un mayor riesgo de infección y un tiempo operatorio prolongado para la reparación.
El traumatismo en el segmento inferior del útero puede verse agravado aún más por los intentos de elevar la cabeza fetal hacia arriba, sin desimpactar primero la cabeza fetal de la pelvis en dirección caudal-craneal. Además, la desimpactación puede resultar más difícil si el método de “empuje” se realiza de forma incorrecta e ineficaz. Como se destacó, la aplicación incorrecta de presión durante la desimpactación vaginal puede provocar una flexión inadecuada o una hiperextensión involuntaria de la cabeza fetal y hacer que la maniobra sea ineficaz o incluso contraproducente.
Evidencia más reciente sugiere que la extracción podálica inversa también puede estar asociada con mejores resultados neonatales, incluidas mejores puntuaciones de Apgar y menores ingresos a la UCIN. Los investigadores han planteado la hipótesis de que esto puede deberse a que la extracción podálica inversa evita la compresión traumática adicional de la cabeza fetal asociada con la desimpactación cefálica manual de la pelvis. Sin embargo, no hay datos disponibles que sugieran una diferencia en el riesgo de lesión fetal entre el método de “empuje” y la extracción podálica inversa.
El análisis de los datos combinados demostró que el método de “empuje” puede estar asociado con un mayor riesgo de extensiones de la incisión uterina (OR, 3,44; IC 95 %, 2,62–4,52; P≤0,0001), necesidad de transfusión de sangre (OR, 2,42 ; IC 95 %, 1,07–5,48; p = 0,03) e infecciones (OR, 4,25; IC 95 %, 1,65–10,96; p = 0,003).
Además, la mayoría de los estudios se llevaron a cabo en entornos de bajos recursos, donde las dificultades con el parto obstruido pueden ser más comunes, las prácticas de maternidad pueden diferir y los obstetras pueden estar más familiarizados con las técnicas de "tracción", como el método Patwardhan y la extracción podálica inversa. Por lo tanto, es posible que los hallazgos no sean generalizables a otros entornos de maternidad donde los exponentes de estas técnicas son limitados y la capacitación puede diferir.
Nuevos dispositivos bajo investigación. Se han descrito varias otras estrategias para tratar la cabeza fetal impactada en la CD, incluido el tubo Tydeman,
- C-Snorkel, y dispositivos de elevación de la cabeza fetal. Sin embargo, actualmente no hay datos suficientes para recomendar su uso.
- Tubo Tydeman. El tubo Tydeman es un tubo de silicona hueco de un solo uso con una copa redondeada que se inserta por vía vaginal para elevar la cabeza del feto. Está diseñado para maximizar el grado de desimpactación y al mismo tiempo minimizar la presión aplicada en una superficie más grande.
Los resultados de las pruebas de simulación son prometedores, pero se requieren más investigaciones en un entorno clínico para investigar su eficacia y seguridad antes de su uso.
Elevadores de cabeza fetal. Se ha descrito que cucharas obstétricas diseñadas específicamente, que se parecen a una sola hoja de un fórceps obstétrico, extraen una cabeza fetal impactada. Estos incluyen la cuchara Coyne, la cuchara Sellheim y el extractor de cabezales Murless, desarrollados originalmente en la década de 1950. Sin embargo, faltan datos que demuestren su seguridad, hay muy poca evidencia sobre su uso en la práctica obstétrica moderna y existe el riesgo de que un uso inadecuado provoque lesiones viscerales maternas.
Técnicas no recomendadas
Aunque actualmente no es posible hacer recomendaciones firmes con respecto al uso de una técnica frente a otra, se debe evitar el uso de una única hoja de fórceps o ventosa, empleada abdominalmente para ayudar al parto de una cabeza fetal impactada. Ninguno de los dos está respaldado por evidencia y ambos son inconsistentes con la mecánica de desimpactar una cabeza profundamente en la pelvis. El uso de una sola pinza como palanca para desimpactar la cabeza se considera peligroso. Además, el uso de vacío en la EC tiene el potencial de causar lesiones fetales importantes, como hemorragia intracraneal y subgaleal.
No existe una panacea única para el tratamiento de la impactación de la cabeza fetal y, en casos difíciles, pueden ser necesarias estrategias múltiples y progresivas para resolver la impactación. Por lo tanto, el personal de maternidad debe recibir capacitación en una variedad de estrategias para que tenga una “caja de herramientas” de técnicas a las que recurrir. La capacitación debe equipar al personal con las habilidades técnicas necesarias para realizar estas técnicas de desimpactación y resaltar habilidades no técnicas importantes, incluida la comunicación y el conocimiento de la situación.
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