PAPEL DEL SUELO PELVICO EN EL PARTO VAGINAL

Las dimensiones más pequeñas del suelo pélvico parecen haber sido una necesidad evolutiva para proporcionar un soporte adecuado a los órganos pélvicos y a la cabeza fetal. 

La dimensión y la forma del suelo pélvico contribuyeron a la complejidad del nacimiento humano. El pujo materno asociado con la relajación de los músculos del suelo pélvico es clave para el parto vaginal.

Mediante la ecografía transperineal, las dimensiones del suelo pélvico se pueden medir objetivamente tanto en condiciones estáticas como dinámicas, como la contracción y el empuje de los músculos del suelo pélvico. Varios estudios han evaluado el papel del suelo pélvico en los resultados del parto. Las dimensiones más pequeñas del hiato del elevador parecen estar asociadas con una mayor duración de la segunda etapa del trabajo de parto y un mayor riesgo de partos por cesárea y operatorios. Además, las dimensiones más pequeñas del hiato del elevador se asocian con una estación de la cabeza fetal más alta al término del embarazo, según lo evaluado mediante ecografía transperineal.

Con el pujo materno, la mayoría de las mujeres pueden relajar el suelo pélvico, aumentando así las dimensiones de su suelo pélvico. Algunas mujeres contraen en lugar de relajar los músculos del suelo pélvico al empujar, lo que se asocia con una reducción del diámetro anteroposterior del hiato del elevador. Este fenómeno se llama coactivación del músculo elevador del ano. La coactivación en mujeres nulíparas al término del embarazo antes del inicio del parto se asocia con una mayor estación de la cabeza fetal al término del embarazo y una mayor duración de la segunda etapa del parto. Además, la coactivación del músculo elevador del ano en mujeres nulíparas sometidas a inducción del parto se asocia con una mayor duración de la segunda etapa activa del parto.

Sigue siendo tema de debate si podemos mejorar la relajación del suelo pélvico materno con la consiguiente mejora en los resultados del parto. La educación materna, la fisioterapia y la retroalimentación visual son intervenciones prometedoras. En particular, la retroalimentación visual por ultrasonido antes del inicio del trabajo de parto puede ayudar a las mujeres a aumentar las dimensiones del hiato elevador y corregir la coactivación del músculo elevador del ano en algunos casos. Se descubrió que la retroalimentación visual por ultrasonido en la segunda etapa del trabajo de parto ayuda a las mujeres a pujar de manera más eficiente, obteniendo así una estación de la cabeza fetal más baja en la ecografía y una duración más corta de la segunda etapa del trabajo de parto. La evidencia disponible sobre el papel de cualquier intervención destinada a ayudar a las mujeres a relajar mejor el suelo pélvico sigue siendo limitada y se necesitan más estudios antes de considerar su aplicación clínica habitual.

Introducción. La evolución de la pelvis humana ha sido una compensación de presiones de selección diferentes, en parte antagónicas.

1 Estos incluían bipedalismo, termorregulación y, en particular, soporte pélvico. Con el aumento del tamaño del cerebro humano (encefalización), la coincidencia entre el canal del parto materno y la cabeza fetal se ha vuelto progresivamente más cercana.

2 Desde una perspectiva obstétrica, el resultado neto es un parto humano rotacional complejo, con una tasa considerable de desproporción cefalopélvica (1%–8% de los partos). Desde la perspectiva del suelo pélvico, esto conduce a una alta incidencia de lesiones y disfunciones del suelo pélvico.

El suelo pélvico es una lámina musculotendinosa, formada predominantemente por el músculo elevador del ano (Figuras 1 y 2). Un suelo pélvico humano pequeño con una forma anteroposteriormente ovalada pronunciada parece ser necesario para proporcionar un soporte adecuado a los órganos pélvicos y la cabeza fetal y para mantener la continencia.

3 A pesar de proporcionar ventajas evolutivas en términos de soporte, las dimensiones más pequeñas del suelo pélvico parecen haber contribuido a la complejidad del nacimiento humano.

Aunque las consecuencias del embarazo y el parto en el suelo pélvico han sido en gran medida objeto de investigación, se comprende mucho menos la contribución de las dimensiones y funciones del suelo pélvico al nacimiento humano. El pujo materno eficiente asociado con la relajación del suelo pélvico permite un aumento de las dimensiones del suelo pélvico, facilitando así el parto vaginal. En los últimos años, la ecografía transperineal ha proporcionado una herramienta objetiva y reproducible excepcional para evaluar la anatomía y función del suelo pélvico.

Muchos estudios se han centrado en el papel del suelo pélvico, evaluado mediante ecografía transperineal, en los resultados del parto. En esta revisión de expertos, hemos presentado una visión general del conocimiento actual sobre la correlación entre las dimensiones y la función del suelo pélvico femenino, según lo evaluado mediante ecografía transperineal, y los resultados del parto.

Ecografía transperineal y suelo pélvico.

• La evaluación de la anatomía y función del suelo pélvico es compleja.
• La evaluación clínica de los músculos del suelo pélvico es subjetiva y tiene una reproducibilidad limitada.
• La ecografía transperineal ofrece una herramienta reproducible para evaluar la integridad y función de los músculos del suelo pélvico.

Una de las principales ventajas de la ecografía transperineal es la capacidad de estudiar cambios dinámicos en las dimensiones del suelo pélvico, tanto durante la contracción muscular como durante la relajación muscular. Este método se describió por primera vez en 2005 y desde entonces se ha estandarizado internacionalmente.

El embarazo y el parto son las principales causas de lesión del suelo pélvico. La ecografía transperineal ha desempeñado un papel importante en la comprensión de la conexión entre el parto y la posterior disfunción del suelo pélvico.

Además, la ecografía mejoró progresivamente nuestro conocimiento sobre el importante papel del suelo pélvico para lograr un parto vaginal exitoso.

Cómo realizar una ecografía transperineal del suelo pélvico al término del embarazo. Las técnicas de ecografía transperineal del suelo pélvico al término del embarazo con diversas medidas del hiato del elevador se ilustran en las Figuras 4 y 5. La ecografía transperineal se realiza colocando el transductor entre los labios maternos centralmente en el plano sagital, obteniendo así la mediana Plano (medio sagital) de la pelvis materna. Al término del embarazo, las estructuras que deben visualizarse incluyen la sínfisis púbica materna, la uretra, la vejiga, la vagina, el recto, el músculo puborrectal y la cabeza fetal. Se debe tener cuidado para obtener con precisión el plano medio. 

La Figura 6 muestra las imágenes parasagital medianas correctas frente a las incorrectas. Una imagen mediana correcta mostrará la sínfisis púbica central con una visualización satisfactoria de las estructuras subyacentes. Las paredes anterior y posterior del recto estaban bien identificadas. Por el contrario, las imágenes parasagitalmente mostrarán el hueso púbico en lugar de la sínfisis púbica, que es más ecogénica con sombras negras, lo que dificulta la visualización de las estructuras subyacentes. La exploración del recto en el plano parasagital produce una visión borrosa de las paredes rectales anterior y posterior. El hiato elevador es el área mínima incluida dentro del músculo elevador del ano.

En el plano medio sagital utilizando ultrasonido transperineal bidimensional (2D), el diámetro anteroposterior del hiato del músculo elevador del ano se puede medir como la distancia entre el borde inferior de la sínfisis púbica y el borde anterior del músculo elevador del ano, que puede ser identificada como una estructura hiperecogénica que se encuentra detrás del recto (Figura 5). Utilizando ultrasonidos transperineales tridimensionales (3D) y tetradimensionales (4D), se puede reconstruir la estructura completa del músculo elevador del ano, lo que permite medir todas las dimensiones del hiato del elevador, incluido el diámetro transversal y el área del hiato del elevador. 

Todas las mediciones se pueden evaluar bajo la máxima contracción del músculo del suelo pélvico, lo que reduce las dimensiones del hiato del elevador cuando se realiza adecuadamente. Por el contrario, un pujo materno adecuado (maniobra de Valsalva) debería aumentar las dimensiones del hiato del elevador. Este último es necesario en la segunda etapa del parto para ayudar al descenso de la cabeza del feto.

Dimensiones del suelo pélvico y modo de parto. Existe cierta evidencia de que las dimensiones más pequeñas del hiato del elevador y la menor distensibilidad del elevador se asocian con una probabilidad reducida de parto vaginal espontáneo exitoso, aunque esta asociación no se encontró en todos los estudios.

Algunos estudios encontraron que las dimensiones más grandes del hiato del elevador se asocian con una mayor probabilidad de parto vaginal espontáneo.

Lanzarone y Dietz informaron ecografías transperineales 3D y 4D en 61 mujeres nulíparas entre 36 y 40 semanas de gestación antes del inicio del trabajo de parto en reposo, en la contracción de los músculos del suelo pélvico y en la maniobra máxima de Valsalva.

• Midieron el diámetro anteroposterior y el diámetro transversal del hiato del elevador y del área del hiato del elevador para cada mujer y encontraron un diámetro transversal mayor en la contracción del músculo del piso pélvico en mujeres que lograron un parto vaginal normal que en aquellas que requirieron parto instrumental o cesárea. Utilizando la misma técnica, Siafarikas et al.
• evaluaron la relación entre las dimensiones del hiato del elevador medidas al término del embarazo en 231 mujeres nulíparas y el modo de parto. Las mujeres que tuvieron partos vaginales normales tuvieron diámetros transversales mayores en reposo, durante la contracción y durante la maniobra de Valsalva que las mujeres que tuvieron partos instrumentales. Lo mismo ocurrió con el área del hiato del elevador en reposo y durante la contracción. En otro estudio, van Veelen et al.
• midieron las dimensiones del hiato en 252 mujeres nulíparas a las 12 y 36 semanas de gestación mediante ecografías 3D y 4D. Descubrieron que las dimensiones más pequeñas del hiato del elevador en la contracción del suelo pélvico se asociaban con un mayor riesgo de parto vaginal instrumental o cesárea debido a la falta de progreso.

En la ecografía transperineal 2D el único diámetro evaluado es el diámetro anteroposterior. Algunos autores examinaron la correlación entre el diámetro anteroposterior del hiato del elevador medido mediante ecografía transperineal 2D al término del embarazo medido antes del inicio del trabajo de parto y el modo de parto.

Youssef et al reclutaron a 284 mujeres nulíparas de bajo riesgo con un embarazo único a término. Los autores midieron el diámetro anteroposterior en reposo, con contracción de los músculos del suelo pélvico y bajo maniobra máxima de Valsalva. No se encontró correlación entre todas las mediciones del diámetro anteroposterior y el riesgo de parto por cesárea.

De manera similar, Kamel et al evaluaron los mismos parámetros en mujeres nulíparas sometidas a inducción del parto por diversas indicaciones. Nuevamente, no se encontró correlación entre la incidencia de parto operatorio (cesárea o parto instrumental) y todas las evaluaciones del diámetro anteroposterior 2D. El aumento de las dimensiones del hiato del elevador durante la maniobra de Valsalva refleja un aumento eficiente de la presión intraabdominal combinado con la relajación del suelo pélvico.

Brunelli et al evaluaron el papel de los cambios en las mediciones del diámetro anteroposterior con el pujo materno al término del embarazo antes del inicio del trabajo de parto y el resultado del parto en una gran cohorte de mujeres nulíparas. Los autores no encontraron una correlación entre el cambio del diámetro anteroposterior desde el reposo hasta la maniobra de Valsalva y el parto operatorio (cesárea o parto instrumental). Sin embargo, el grupo de mujeres con el mayor aumento en el diámetro anteroposterior desde el reposo hasta la maniobra de Valsalva (>percentil 75) tuvo la incidencia más baja de parto operatorio, aunque esto no alcanzó significación estadística.

Dimensiones del suelo pélvico y duración del parto. La asociación entre las dimensiones del suelo pélvico medidas antes del inicio del parto y la duración de la segunda etapa del parto es consistente en casi todos los estudios. En ecografías 3D y 4D, Lanzarone y Dietz encontraron una correlación inversa entre el área hiatal del elevador, especialmente durante la contracción, y la duración de la segunda etapa del parto. 

Además, los mismos autores demostraron una correlación inversa entre el diámetro anteroposterior en reposo y durante la maniobra de Valsalva y la duración del segundo período del parto. Siafarikas et al evaluaron a mujeres con un embarazo único a las 37 semanas de gestación y encontraron que, en mujeres que tuvieron un parto vaginal normal, las dimensiones más grandes del hiato del elevador en reposo y durante la contracción se correlacionaban con una duración más corta de la segunda etapa activa del trabajo de parto.

Los resultados de los estudios que evalúan el diámetro anteroposterior en la ecografía transperineal 2D también están en consonancia con estos hallazgos. Se encontró que un diámetro anteroposterior más pequeño en reposo, contracción y maniobra de Valsalva se correlaciona con una segunda etapa del parto más larga y activa.

Además, las mujeres con un mayor aumento en su diámetro anteroposterior al pujar antes del inicio del parto al término del embarazo tuvieron una duración más corta de la segunda etapa activa del parto.

Coactivación del músculo elevador del ano y resultado del parto. El músculo elevador del ano tiene una función compleja. Esto incluye la capacidad de mantener un tono en reposo, la capacidad de contraerse y la capacidad de relajarse.

Aunque la contracción del suelo pélvico normalmente reduce las dimensiones del hiato del elevador, una maniobra de Valsalva realizada adecuadamente se asocia con un aumento de las dimensiones del hiato del elevador, lo que representa distensibilidad del piso pélvico y una relajación adecuada del músculo elevador del ano (Figura 7).

Durante el parto, la relajación del suelo pélvico durante el pujo permite un aumento de las dimensiones del hiato del elevador, creando así más espacio y menos resistencia al descenso de la cabeza fetal en el canal del parto. Sin embargo, no todas las mujeres parecen ser capaces de relajar espontáneamente el suelo pélvico durante el pujo. Algunas mujeres contraen los músculos del suelo pélvico en lugar de relajarlos durante la maniobra de Valsalva. Este fenómeno se llama coactivación del músculo elevador del ano. La coactivación del músculo elevador del ano ocurre cuando el diámetro anteroposterior en el momento de empuje máximo es menor que en reposo (Figura 8).

Aunque la coactivación es más frecuente en mujeres con zona pélvica hipertónica piso debido al dolor pélvico crónico, como en casos con endometriosis infiltrante profunda, también está presente en muchas mujeres sanas. Ornö demostró que estaba presente en 22 de 50 mujeres nulíparas entre las semanas 36 y 38 de gestación en su primera evaluación. Los autores utilizaron educación y retroalimentación visual para ayudar a las mujeres a pujar adecuadamente. Este consistió en alentar a las mujeres a evitar la contracción del elevador durante el pujo y mostrar los cambios tanto en el plano medio sagital como en el axial en el monitor de ultrasonido. 

Apariciones que sugieren una contracción concomitante del suelo pélvico (coactivación), es decir, un estrechamiento del hiato, se demostraron en tiempo real y en reproducción. La educación y la retroalimentación visual fueron eficientes en la corrección de la coactivación en la mitad de estas mujeres, mientras que la otra mitad (11 mujeres) tenía una coactivación persistente del músculo elevador del ano. Sin embargo, este estudio no evaluó la correlación entre la coactivación y el resultado laboral. Otros estudios evaluaron la correlación entre la coactivación y los resultados laborales. La coactivación persistente del músculo elevador del ano en nulíparas diagnosticadas al término del embarazo antes del inicio del trabajo de parto se asoció con una segunda etapa del trabajo de parto más larga y una segunda etapa del trabajo de parto activa.

En un estudio realizado en mujeres sometidas a parto al vacío, los autores demostraron que, en algunos casos, la cabeza fetal no progresaba o retrocedía al pujar. Los autores especularon que la explicación era la presencia de coactivación en estos casos. En un estudio reciente sobre mujeres nulíparas en el término del embarazo antes del inicio del trabajo de parto, Youssef et al. evaluaron la relación entre la regresión de la cabeza fetal durante el pujo materno (como lo demuestra un ángulo de progresión más estrecho durante el pujo en comparación con el de reposo, en la ecografía transperineal) y la coactivación del músculo elevador del ano. Demostraron que los dos fenómenos rara vez coexisten y, por lo tanto, los autores sugirieron que son dos fenómenos distintos. Nunca se ha evaluado la relación entre estos 2 fenómenos durante el parto.

Suelo pélvico y descenso de la cabeza fetal al término. La posición de la cabeza fetal y su descenso en el canal del parto se pueden evaluar de forma fiable mediante ecografía. Se han sugerido varios parámetros de ultrasonido transperineal para evaluar la estación de la cabeza fetal. Estos incluyen, entre otros, 

• la distancia de progresión de la cabeza fetal,
• el ángulo de progresión,
• la distancia cabeza fetal-perineo,
• la dirección de la cabeza fetal,
• y la distancia de la sínfisis de la cabeza fetal.

La estación craneal inferior, cuantificada mediante ecografía transperineal antes y durante el trabajo de parto, se correlaciona fuertemente con un parto vaginal exitoso.

El ángulo de progresión es el parámetro ecográfico transperineal intraparto más utilizado. Este es un ángulo entre una línea que pasa por el eje largo de la sínfisis púbica y otra línea que pasa por el borde más inferior de la sínfisis púbica y tangencial a la parte más comprometida del cráneo fetal. Cuanto más amplio es el ángulo de progresión, más comprometida está la cabeza fetal. Curiosamente, Youssef et al. demostraron que las dimensiones más pequeñas del suelo pélvico y la coactivación del músculo elevador del ano al término del embarazo antes del inicio del trabajo de parto se asocian con una estación de la cabeza fetal más alta, como lo muestra un ángulo de progresión más estrecho.

Suelo pélvico y parto: ¿podemos ayudar a mejorar el resultado obstétrico mejorando la función del suelo pélvico?

Los estudios de ultrasonido sugieren que el suelo pélvico juega un papel clave en el parto. Además, la ecografía transperineal puede tener el potencial de mejorar los resultados del parto al ayudar a las mujeres a relajar mejor el suelo pélvico. Ya se ha demostrado que el entrenamiento, la fisioterapia y la retroalimentación visual por ultrasonido pueden conducir a una mejor relajación del suelo pélvico en mujeres no embarazadas con hipertonicidad del suelo pélvico.

La retroalimentación visual por ultrasonido aprovecha la visualización de las mujeres de los cambios dinámicos de su suelo pélvico para ayudarlas a optimizar tanto la contracción como la relajación al pujar. Esto puede conducir a un mayor aumento en las dimensiones del hiato del elevador y en el compromiso de la cabeza fetal al término del embarazo y durante el trabajo de parto.

Los resultados de los estudios que evalúan el beneficio clínico de la educación prenatal sobre el suelo pélvico en los resultados del parto son contradictorios. Salvesen y Mørkved mostraron que las mujeres que se sometieron a un programa estructurado de entrenamiento del suelo pélvico tuvieron una segunda etapa del parto más corta. Por el contrario, Phipps et al. no mostraron beneficio clínico en mujeres sometidas a educación prenatal mediante la observación del perineo y el examen vaginal. Se demostraron resultados no concluyentes similares con la retroalimentación visual en la segunda etapa del trabajo de parto, definida también como entrenamiento con ultrasonido durante el parto.

En opinión de los autores, la razón principal de estos resultados contradictorios o no concluyentes es la inclusión de poblaciones no seleccionadas. Nosotros diríamos que la mayoría de las mujeres no necesitan ningún entrenamiento específico para pujar de manera eficiente. Cualquier intervención, incluidas las mujeres que pujan de manera natural, adecuada y espontánea, no puede encontrar ningún beneficio en dicha intervención. Las intervenciones prenatales e intraparto destinadas a optimizar el pujo materno deben investigarse principalmente en mujeres con mala relajación del suelo pélvico o técnica de pujo deficiente. Creemos que la ecografía transperineal puede ser una selección extremadamente útil, que puede identificar a las mujeres que pueden beneficiarse más de cualquier medida correctiva (p. ej., mujeres con coactivación del músculo elevador del ano o mujeres con un descenso mínimo o nulo de la cabeza al pujar).

Conclusiones: suelo pélvico y parto; algunas respuestas, muchas preguntas

Durante la evolución humana, la necesidad de un suelo pélvico pequeño fue una de las presiones de selección para proporcionar un soporte adecuado a los órganos pélvicos y a la cabeza fetal. La relajación de los músculos del suelo pélvico asociada con el aumento de las dimensiones del hiato del músculo elevador del ano es clave para un parto vaginal exitoso. La ecografía transperineal puede evaluar de forma objetiva y fiable las dimensiones del suelo pélvico y sus cambios dinámicos con la contracción y el empuje. Las dimensiones más pequeñas del hiato del elevador y la contracción de los músculos del piso pélvico al empujar (coactivación del músculo elevador del ano) son factores desfavorables para el parto vaginal espontáneo.

La ecografía transperineal es una técnica sencilla, disponible y reproducible que tiene un enorme potencial para dar respuesta a muchas preguntas que siguen sin resolverse. 

Finalmente, como podemos evaluar y definir objetivamente la relajación del suelo pélvico, podemos empezar a buscar estas respuestas. Hasta la fecha, todos los estudios evaluaron las dimensiones y la función del suelo pélvico antes del parto. Los siguientes son sólo ejemplos de algunas preguntas sin respuesta: ¿Podemos evaluar la relajación del suelo pélvico durante el parto? ¿Podemos ayudar a las mujeres a lograr una mejor relajación del suelo pélvico durante el parto mediante intervenciones prenatales o intraparto? ¿Puede una mejor relajación del suelo pélvico ser un factor protector contra las lesiones del suelo pélvico y perineal? ¿Podemos utilizar la ecografía transperineal para investigar diversas técnicas de pujo y la mejor forma de pujar para cada mujer?