GUIAS ACTUALIZADAS EN EL SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) afecta al 8-13 % de las mujeres en edad reproductiva, afecta a los factores biopsicosociales y crea una carga económica significativa relacionada con la salud en todo el espectro de complicaciones reproductivas, metabólicas y psicológicas. A pesar de ser una condición heterogénea, estudios genómicos recientes indican que el SOP, independientemente de los criterios de diagnóstico y las características clínicas, comparte mecanismos biológicos subyacentes similares. 

Sin embargo, los avances recientes han demostrado que las características reproductivas y diagnósticas clínicas están poco correlacionadas con los genotipos y no representan fenotipos verdaderos. Hasta que tengamos una mejor comprensión de las influencias genéticas y epigenéticas en el SOP y los resultados a largo plazo, el tratamiento dirigido es limitado.

Mientras tanto, es necesario un enfoque unificado para integrar la evidencia, optimizar la gestión y guiar la investigación futura en PCOS. Esto ha motivado una colaboración internacional para desarrollar una Guía internacional de PCOS basada en evidencia para mejorar los resultados de salud en mujeres con PCOS. La difusión y la traducción de la guía a la política de salud y la práctica clínica son pasos cruciales para cerrar la brecha entre el conocimiento y la práctica, guiar la investigación futura y mejorar el impacto positivo en la salud de las mujeres con SOP.

Introducción. El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno multisistémico complejo crónico que afecta al 8-13 % de las mujeres en edad reproductiva y al 3-11 % de las adolescentes, según la población estudiada y los criterios de diagnóstico aplicados (Bozdag et al. 2016, Naz et al. al. 2019). Los criterios de diagnóstico han sido controvertidos con los criterios de consenso de Rotterdam de la Sociedad Europea para la Reproducción Humana y la Embriología/Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ESHRE/ASRM) (Zawadski & Dunaif 1992, Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group 2004, Azziz et al. 2009) ahora respaldado internacionalmente. 

En adultos, se basa en la presencia de dos de tres características: oligo/amenorrea (OA), hiperandrogenismo clínico/bioquímico (HA) y morfología de ovario poliquístico (PCOM) en la ecografía tras la exclusión de causas secundarias (Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored Grupo de Taller de Consenso PCOS 2004). Los criterios de Rotterdam se actualizaron y refinaron en la guía internacional PCOS de 2018 para omitir la investigación de PCOM en adolescentes y basar el diagnóstico tanto en OA como en HA (Teede 2018, Tay et al. 2020b).

El SOP es una afección heterogénea con manifestaciones clínicas e impactos en la salud variables a lo largo de la vida. Las manifestaciones tempranas surgen en la niñez y los impactos en la salud evolucionan a lo largo de la adolescencia y la vida adulta (Teede et al. 2010). El SOP tiene importantes efectos metabólicos (obesidad, síndrome metabólico, intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2, factores de riesgo cardiovascular), reproductivos (anovulación, subfertilidad, complicaciones del embarazo), dermatológicos (acné, hirsutismo, alopecia) y psicológicos (depresión, ansiedad, trastornos alimentarios), deterioro de la calidad de vida) y secuelas (Lim et al. 2012, 2019, Joham et al. 2015, Dokras et al. 2018, Kakoly et al. 2018, Tay et al. 2019, 2020a).

Si bien se comprende que la HA y la resistencia a la insulina son los impulsores fisiopatológicos clave del SOP, la etiología subyacente, principalmente la contribución de la genética y la epigenética a varias vías de la enfermedad, sigue siendo poco clara (Dapas & Dunaif 2022). La falta de conocimiento sobre la etiología distinta del SOP ha obstaculizado el progreso del desarrollo de tratamientos dirigidos para mujeres con SOP. La heterogeneidad, las presentaciones clínicas variables y las manifestaciones en evolución a lo largo de la vida son todos desafíos. La práctica clínica difiere entre países y especialidades médicas debido a la falta de formación médica y de cohesión clínica.

El objetivo de esta revisión es describir los conocimientos recientes sobre las vías de la enfermedad del SOPQ a partir de estudios genómicos y describir el riguroso proceso de desarrollo de la guía, la difusión de la guía y el desarrollo de áreas prioritarias clave para futuras investigaciones para ayudar a optimizar la salud de las mujeres con SOPQ.

Estudios genómicos de SOP. El agrupamiento familiar proporciona evidencia inicial de que existen orígenes genéticos subyacentes del SOP. Sin embargo, como muchas otras enfermedades crónicas como la diabetes mellitus tipo 2, la causa genética del SOP es probablemente poligénica debido al efecto acumulativo de muchas variantes genéticas sin un patrón claro de herencia (Lunde et al. 1989, Dapas & Dunaif 2022). La influencia de la contribución ambiental extrínseca en las modificaciones epigenéticas de las variantes genéticas intrínsecas tampoco está del todo aclarada, lo que complica aún más nuestra comprensión de la herencia genética del SOP.

En la última década, la investigación en genética ha aumentado exponencialmente con la disponibilidad de secuenciación de última generación y estudios de asociación del genoma completo (GWAS). A través de GWAS, un total de 19 loci se asociaron con el riesgo de SOP y son en gran medida idénticos tanto en las cohortes chinas Han, como en las europeas (Chen et al. 2011, Shi et al. 2012, Day et al. 2015, Hayes et al. 2015, Day et al. 2018, Zhang et al. 2020). 

En particular, el descubrimiento de genes candidatos relacionados con la secreción y acción de las gonadotropinas (FSHB, LHCGR, FSHR), la biosíntesis de andrógenos (DENND1A), la regulación metabólica (THADA, INSR, HMGA2), el desarrollo folicular (HMGA2, YAP1) y la edad de la menopausia (FSHB , RAD50) ha proporcionado información importante sobre la fisiopatología del SOPQ (Dapas & Dunaif 2022). Más importante aún, estos estudios genómicos sugieren que el SOP autoinformado y el SOP médicamente bien definido por los criterios NIH o Rotterdam comparten una arquitectura genética subyacente similar, lo que implica que el SOP, independientemente de sus criterios de diagnóstico y fenotipos, comparten fundamentos biológicos comunes. 

Tomando en conjunto la comprensión de los avances recientes en la genética del SOP, Dapas et al. propuso un modelo actualizado de la patogenia del SOPQ, Debido a que las alteraciones hormonales características del SOPQ se autopropagan en un ciclo de retroalimentación a lo largo del eje hipotálamo-pituitario-gonadal, las causas subyacentes de este síndrome pueden variar en sus tejidos y vías de origen y, sin embargo, dar como resultado en el mismo fenotipo de SOP (Dapas & Dunaif 2022).

En resumen, aunque se reconoce ampliamente que el SOP tiene manifestaciones clínicas heterogéneas, las asociaciones genéticas comunes entre los fenotipos sugieren mecanismos biológicos subyacentes similares. Hasta que sea posible una mayor comprensión de las influencias genéticas y epigenéticas en el SOP y sus resultados de salud a largo plazo para permitir la medicina de precisión para las mujeres con SOP, es de suma importancia desarrollar un enfoque estandarizado basado en la evidencia para diagnosticar y cuidar a las mujeres con SOP para mejorar la equidad en la salud y los resultados de esta condición común pero mal entendida y desatendida.

Toda la síntesis de evidencia para la actualización de la Guía internacional de PCOS se completó en octubre de 2022 y se presentó junto con el perfil de evidencia GRADE al líder clínico GDG relevante para redactar recomendaciones basadas en evidencia utilizando el marco GRADE Evidencia para decisión. La evidencia y las recomendaciones preliminares fueron presentadas, discutidas y refinadas por el panel completo GDG relevante en reuniones presenciales durante 2 días para cada grupo GDG desde finales de octubre hasta principios de diciembre de 2022. También se generaron recomendaciones de investigación bien informadas a partir de la causa, el diagnóstico, historia natural y tratamiento.

Conclusión. El SOP es la endocrinopatía más común en mujeres en edad reproductiva con efectos sustanciales en la salud a largo plazo que abarcan los sistemas metabólico, reproductivo y psicológico, afectando los aspectos biopsicosociales de la vida de las mujeres (Teede et al. 2010). 

Evidencia convincente mostró que la incidencia de PCOS está aumentando a nivel mundial y, sin embargo, sabemos que PCOS sigue siendo subdiagnosticado, mal entendido y descuidado (Liu et al. 2021). La investigación ha ayudado a avanzar en el conocimiento del SOP. Los estudios genómicos indicaron que todos los criterios de diagnóstico y fenotipos de PCOS comparten una arquitectura genética subyacente y mecanismos biológicos similares, lo que respalda la necesidad de un enfoque unificado para PCOS. 

Sin embargo, la traducción de los resultados de la investigación en políticas y prácticas de salud es clave para brindar una mejor calidad de atención a los pacientes y mejorar los resultados de salud, y este proceso también puede ayudar, priorizar, establecer y enfocarse en prioridades críticas para futuras investigaciones. Los profesionales de la salud, los investigadores, los consumidores y los formuladores de políticas deben trabajar juntos en todo el continuo de la investigación traslacional para integrar y avanzar en la investigación novedosa y el codiseño en la traducción y brindar síntesis de evidencia y pautas.