COMO MANEJAR EL DOLOR ASOCIADO A LA ENDOMETRIOSIS

El dolor asociado a la endometriosis (EAP) y los mecanismos subyacentes necesarios para su inicio y persistencia son complejos y difíciles de manejar. Esto se ve agravado con frecuencia por el retraso en el diagnóstico. El manejo de EAP es multifacético y puede requerir una combinación de medicamentos hormonales y no hormonales y una posible intervención quirúrgica. El propósito de este artículo es revisar la fisiopatología de la EAP, identificar síndromes dolorosos comórbidos que exacerban los síntomas de la EAP y proponer estrategias para el manejo médico.

Fisiopatología de la EAP

Los mecanismos del dolor de la endometriosis son multifactoriales, complejos y aún poco conocidos. Los implantes de endometriosis a lo largo de las vísceras pélvicas activan procesos inflamatorios y aumentan la transmisión de señales de dolor dentro del sistema nervioso central (SNC). Las estructuras viscerales (órganos reproductores, vejiga, intestino) comparten vías neurales con estructuras somáticas (piel, músculos, fascia, huesos).

Esta convergencia neuropática puede conducir a una mayor sensibilización de los órganos vecinos, una mayor entrada nociceptiva al cerebro y la médula espinal y una respuesta aumentada del SNC al dolor, lo que reduce los umbrales del dolor (Figura 1). Esto explica parcialmente los síntomas clínicos multifacéticos presentes en pacientes con endometriosis y puede explicar el impacto sintomático de gran alcance de los trastornos de dolor crónico superpuesto que a menudo se observan con la endometriosis (Figura 2 ) .

Historial de dolor

Un historial detallado del paciente y un examen completo pueden ayudar mejor a los médicos en la identificación de condiciones de dolor comórbidas y el inicio de un tratamiento oportuno y eficaz. La asignación de tiempo suficiente mediante la programación de una visita clínica más larga o visitas de seguimiento frecuentes puede facilitar el enfoque multifactorial necesario para los pacientes con EAP complejo que incluye la educación necesaria y el desarrollo de un plan de tratamiento centrado en el paciente.

Es relevante la información de rutina sobre el inicio y la cronicidad del dolor, la relación con la menstruación (intramenstrual e intermenstrual), las variaciones en la gravedad, los factores que lo exacerban o lo alivian, el carácter y la calidad, y la ubicación. La confirmación de los intentos de tratamiento previos y las intervenciones quirúrgicas destinadas a abordar el dolor también puede ser útil para evaluar las etiologías del dolor. La obtención de un historial social para dilucidar la dinámica familiar, el estado civil y el estado laboral puede ofrecer información sobre los factores psicosociales que afectan la experiencia del dolor de un paciente. Es pertinente un historial sexual que evalúe la dispareunia (específicamente con inserción, penetración profunda u orgasmo), el inicio de la ocurrencia y el impacto de los cambios de posición.

La información antes mencionada, independientemente de la comodidad del proveedor con el manejo de cada síntoma, puede guiar las decisiones individuales de atención y el proceso de identificación de otros actores esenciales en el abordaje multidisciplinario del dolor del paciente. Se puede considerar utilizar todo o una parte del formulario de evaluación de la Sociedad Internacional del Dolor Pélvico, que se puede distribuir a los pacientes con dolor complejo antes de su cita programada. 2

Exploración física enfocada

El examen físico debe realizarse de forma sistemática, con un enfoque basado en el trauma (Tabla 1). El examen pélvico de rutina es intrínsecamente invasivo y puede provocar síntomas de dolor pélvico que desencadenan una respuesta traumática no intencionada que incluye agitación, disociación, arrebatos de ira, recuerdos, respuestas corporales inconscientes, ansiedad y miedo.

Es necesario que los proveedores creen un ambiente seguro y tranquilo, confirmen los pronombres y nombres preferidos, expliquen el proceso y el propósito de cada examen, obtengan el consentimiento verbal antes y durante el examen, e informen al paciente que el examen puede y debe pausarse. o rescindido por cualquier motivo a petición suya. Este esfuerzo promueve la confianza entre el paciente y el proveedor y demuestra una atención respetuosa. Durante el examen físico, los órganos abdominales y reproductivos, así como los sistemas musculoesquelético y neurológico deben ser evaluados como posibles etiologías de EAP (Tabla 2).

Objetivos del manejo del dolor

La aclaración de los objetivos de dolor y fertilidad permite la transición a un plan de atención modificable. El establecimiento de objetivos es un elemento necesario en las primeras etapas del tratamiento del dolor, lo que permite objetivos más allá de una escala de dolor visual, y los objetivos claros se asocian con una mayor satisfacción tanto para el médico como para el paciente. Los objetivos potenciales incluyen la funcionalidad, el manejo de los síntomas, la minimización de la dispareunia, el aumento de la duración de los intervalos sin dolor o con dolor reducido y la planificación del control del dolor al suspender los medicamentos hormonales (es decir, para la concepción deseada). Con el objetivo general de mejorar la calidad de vida esta relación terapéutica única a largo plazo con el paciente y el proveedor puede extenderse a lo largo de toda la ventana reproductiva del paciente. Independientemente de los objetivos, un enfoque multidisciplinario y multimodal ofrece la mayor probabilidad de éxito del tratamiento.

Intervenciones no farmacológicas

1. Terapia de comportamiento cognitivo

Al igual que muchas afecciones de dolor crónico, los factores psicológicos y los síntomas psiquiátricos (p. ej., depresión, ansiedad, aumento del estrés y mala calidad de vida) con frecuencia coexisten en pacientes con endometriosis y pueden afectar la percepción del dolor relacionado con la endometriosis. Los beneficios para la salud de las intervenciones psicológicas y de mente y cuerpo, incluida la atención plena, se pueden implementar en pacientes que experimentan EAP para mejorar los resultados del dolor. La terapia cognitiva conductual se basa en la creencia de que los problemas psicológicos se basan en patrones de comportamientos y pensamientos disfuncionales aprendidos a una respuesta, como la endometriosis.

2. Nutrición

El estrés oxidativo, la disfunción inmunológica y la inflamación crónica son características de la endometriosis. A pesar de las frecuentes asociaciones comórbidas de síntomas gastrointestinales (GI) e intolerancias alimentarias en pacientes con endometriosis, los datos limitados muestran que los cambios en la dieta dan como resultado un alivio significativo de los síntomas. Existe evidencia de bajo nivel para la reducción del dolor con la adición de ácidos grasos omega-3 debido a los efectos antiinflamatorios de las prostaglandinas PGE3 y PGE3α. Aunque el bajo consumo de vitaminas C, D y E se ha asociado con el desarrollo de endometriosis, la suplementación dietética no parece tener un efecto significativo sobre los síntomas. Limitar la ingesta de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles de baja fermentación (carbohidratos que se encuentran en una amplia gama de alimentos difíciles de digerir (p. ej., ajo, cebolla, legumbres, trigo, bayas)) reduce los síntomas en pacientes con endometriosis y colon irritable síndrome. De manera similar, una dieta sin gluten puede estar asociada con una reducción de los síntomas en algunas personas.

3. Actividad física y ejercicio

La actividad física y el ejercicio se han promocionado durante mucho tiempo como beneficiosos a nivel mundial para el dolor y la salud en general, y se ha reconocido una relación dosis-respuesta entre el ejercicio regular de alta intensidad y el efecto sobre la inflamación. Específico para pacientes con endometriosis, el ejercicio se ha asociado con la reducción del estrés y la mejora en las puntuaciones de dolor, aunque la mayoría de los estudios carecen de un diseño y métricas analíticos rigurosos, lo que limita la capacidad de sacar conclusiones sólidas de los datos existentes.

4. Terapia física

Se ha propuesto un enfoque multimodal que incluye fisioterapia del suelo pélvico para mejorar los síntomas de la endometriosis, aunque no se ha descrito un enfoque óptimo. Una revisión sistemática y un metanálisis recientes describen las ventajas de la fisioterapia para mejorar la función física y reducir la intensidad del dolor. Además de promover la actividad física y el ejercicio, se supone que los componentes menos tangibles de la fisioterapia, incluida la incorporación de técnicas de relajación, respiración profunda y meditación, contribuyen a los beneficios físicos y psicológicos. Por lo general, la fisioterapia del suelo pélvico consta de tratamientos semanales durante 8 a 12 semanas. Una vez estables, los pacientes pueden ser dados de alta con un programa de ejercicios en el hogar para mantener el progreso.

5. Dormir

El sueño se considera uno de los pocos objetivos modificables potenciales en todos los trastornos del dolor. Se requiere un sueño saludable, ininterrumpido y reparador para la cognición y la salud general del cerebro. La disfunción del sueño se asocia con una mayor sensibilidad al dolor; sin embargo, se desconoce si se trata de una relación causal. Los pacientes con EAP son más propensos a informar una mala calidad del sueño en comparación con los pacientes de control, pero no se han informado intervenciones que analicen específicamente las intervenciones del sueño y los resultados del dolor en EAP. La higiene del sueño debe revisarse con todos los pacientes que informan interrupciones del sueño para la salud general y el estado de ánimo.

6. Acupuntura

La acupuntura es un método eficaz y seguro para controlar la EAP, reducir la dismenorrea y mejorar la calidad de vida. La mayoría de los estudios informaron una reducción significativa del dolor y del CA125 en comparación con los grupos de control (tratamiento simulado o hormonal) durante el tratamiento. Un ensayo reciente, aleatorizado, controlado con placebo de acupuntura en comparación con la simulación observó una reducción del dolor y una mejora en las métricas de calidad de vida, pero la eficacia solo se observó durante el tratamiento activo de acupuntura y no se extendió una vez que se suspendió el tratamiento.

Intervenciones farmacológicas

1. Analgésicos

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un pilar del tratamiento de la dismenorrea, aunque existen datos limitados para el tratamiento de la EAP. Actúan a través de la inhibición no selectiva de la enzima ciclooxigenasa (COX), impidiendo la producción de prostaglandinas y tromboxano. Este bloqueo inflamatorio puede ser efectivo en la respuesta al dolor periférico. Los NSAID disminuyen los niveles de prostaglandinas en la mucosa (principalmente impulsados ​​por la inhibición de COX-1), y esto se correlaciona con toxicidades gástricas. Debido a que la COX-2 no se expresa constitutivamente en el tracto GI, los inhibidores selectivos de la COX-2 se perciben como más seguros para el sistema GI que los AINE convencionales. Además, la COX-2 se expresa principalmente en el epitelio glandular endometrial en pacientes sanas, pero también se expresa en la endometriosis ectópica y se ha demostrado que mejora la EAP en comparación con el placebo en los resultados de un estudio pequeño. 

En cantidades limitadas, los NSAID tienen efectos adversos mínimos (el uso de alto volumen se asocia con toxicidades gastrointestinales, riesgos cardiovasculares, lesiones renales, hepatotoxicidad e hipertensión), están fácilmente disponibles y son un tratamiento razonable de primera línea. El paracetamol, conocido como el gran potenciador de fármacos, aumenta la eficacia de otros medicamentos analgésicos a través de la inhibición de la síntesis central de prostaglandinas. Pocos resultados de estudios lo han identificado como un analgésico eficaz solo, por lo que es mejor cuando se combina con otros analgésicos. Hay evidencia limitada para el uso de opioides para EAP; sólo deben considerarse en casos refractarios.

2. medicamentos hormonales

Para pacientes con dolor y endometriosis, la supresión de los ciclos menstruales puede ser útil para controlar el dolor (Tabla 3). Los anticonceptivos orales combinados (AOC) bajos en estrógenos se utilizan habitualmente como terapia hormonal de primera línea en el tratamiento del dolor de la endometriosis. El uso continuo de píldoras monofásicas en lugar de la administración cíclica parece ser más efectivo para reducir la recurrencia de la dismenorrea, pero no el dolor pélvico no cíclico o la dispareunia. La evidencia clínica limitada respalda un posible efecto adverso del uso a largo plazo de AOC para el dolor y la progresión de la endometriosis. Por el contrario, los datos de un ensayo aleatorizado y controlado respaldan el uso de la terapia con progestina oral sola para el dolor pélvico asociado con la endometriosis y la supresión de la lesión. Con evidencia creciente que apoya a los progestágenos para el alivio del dolor, existe un argumento a favor de los progestágenos, tanto orales como sistémicos, como tratamiento de primera línea de la endometriosis antes de los AOC.

Los datos emergentes también plantean consideraciones para un antagonista de GnRH como una terapia de segunda línea razonable para EAP. Para las pacientes que han tenido una intervención quirúrgica definitiva con histerectomía (con o sin ovariectomía) y preocupación por las lesiones de endometriosis persistentes, se podrían considerar los inhibidores de la aromatasa (IA). En pacientes premenopáusicas, los IA se pueden combinar con progestágenos o AOC para reducir la liberación de la hormona estimulante del folículo.

3. antidepresivos

Los antidepresivos se han utilizado como terapia de primera línea para el dolor neuropático, incluidos los antidepresivos tricíclicos (TCA) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (particularmente duloxetina). Éstos actúan inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina, aumentando así el control del dolor inhibitorio. Los TCA también actúan sobre los canales de sodio, los receptores adrenérgicos beta2 y los receptores opioides. La EAP, aunque no se considera un trastorno de dolor neuropático, puede beneficiarse del tratamiento del componente neuropático y de los trastornos psiquiátricos comórbidos. A pesar de los datos limitados sobre el uso de antidepresivos solo para EAP, las pacientes con síntomas de endometriosis deben someterse a pruebas de detección de trastornos psicosociales y psiquiátricos. Cuando sea apropiado, se pueden considerar los antidepresivos como terapia complementaria para el dolor y el estado de ánimo.

4. anticonvulsivos

Los gabapentinoides como la gabapentina y la pregabalina se unen a los canales de calcio en los nociceptores aferentes primarios, lo que da como resultado la liberación de menos neurotransmisores. Aunque ambos fármacos se han estudiado ampliamente en los síndromes de dolor periférico, los gabapentinoides no han sido significativamente efectivos en el dolor pélvico crónico no endometriosis, aunque no se han realizado estudios exclusivamente para EAP. Curiosamente, en modelos de ratones con endometriosis, las subunidades de los canales de calcio implicadas en la transmisión del dolor se han identificado como objetivos potenciales para reducir la sensibilidad al dolor. A pesar de este hallazgo, los gabapentinoides se usan con frecuencia y tienen un buen perfil de seguridad con pocas interacciones farmacológicas. En pacientes con múltiples trastornos dolorosos comórbidos, pueden considerarse para reducir otros tipos de dolor corporal.

5. Relajantes del músculo esquelético

Los relajantes del músculo esquelético (SMR, por sus siglas en inglés) se prescriben con frecuencia para afecciones musculoesqueléticas, que incluyen dolor lumbar y de cuello, fibromialgia, dolores de cabeza y síndrome de dolor miofascial. Aunque populares, las SMR no se consideran una terapia de primera línea para el dolor miofascial y no se recomiendan para su uso más allá del tratamiento del espasmo muscular agudo. El dolor pélvico miofascial y la EAP a menudo coexisten. La terapia de primera línea para el dolor pélvico miofascial sigue siendo la fisioterapia del suelo pélvico, aunque los antiespasmódicos pueden considerarse para los trastornos musculoesqueléticos. 

Los agentes antiespasmódicos tienen actividad en los síndromes motores superiores (p. ej., esclerosis múltiple, parálisis cerebral, lesión cerebral traumática, lesión de la médula espinal y síndrome posterior a un accidente cerebrovascular), mientras que los antiespasmódicos están diseñados para el dolor y el espasmo de los músculos periféricos. Los medicamentos antiespásticos (p. ej., baclofeno) no deben recetarse para afecciones musculoesqueléticas porque hay evidencia mínima que respalda su uso. La ciclobenzaprina es el SMR más estudiado y se ha demostrado que es eficaz para varias afecciones musculoesqueléticas, incluida la fibromialgia, una condición de dolor superpuesto. No hay datos disponibles que evalúen específicamente los SMR en EAP. Si es necesario, la selección debe basarse en factores individuales, incluidos los posibles efectos adversos, los beneficios deseados,

6. cannabinoides

Los productos a base de cannabis se han propuesto como una nueva opción terapéutica para EAP. El cannabis contiene delta-9-tetrahidrocannabinol y cannabidiol, que son cannabinoides que se unen a los receptores del sistema endocannabinoide. A pesar de su popularidad, existen datos limitados de alta calidad sobre los resultados del dolor en todas las condiciones de dolor, incluidos los trastornos ginecológicos y EAP. De hecho, los datos emergentes sugieren que se produce un procesamiento disfuncional del dolor en pacientes que usan productos a base de cannabis, incluidos niveles más altos de dolor posoperatorio agudo.

Referencias

El mejor enfoque para el dolor pélvico crónico suele ser un enfoque multidisciplinario. Esto puede ser necesario para lograr métricas de atención en todo el espectro de síntomas en la atención de la calidad de vida. De manera similar, EAP puede requerir equipos de atención ampliados para abordar mejor el dolor crónico, incluidos subespecialistas en ginecología benigna compleja/cirugía ginecológica mínimamente invasiva, urología, medicina GI funcional, fisioterapia, acupuntura, psicología del dolor y medicina del dolor.

Conclusiones

La naturaleza multifacética de EAP explica, en parte, por qué la supresión hormonal y las intervenciones quirúrgicas conservadoras o definitivas pueden ofrecer solo un breve intervalo de alivio o una resolución incompleta de los síntomas. La educación tanto de los proveedores como de los pacientes con respecto a los mecanismos complejos del dolor y los trastornos comórbidos coexistentes destaca la importancia de un enfoque de atención igualmente amplio.