Estados Unidos se enfrenta a una sombría realidad en materia de salud materna. En 2020, más de 800 mujeres murieron en los Estados Unidos por complicaciones relacionadas con el embarazo, y este número sigue creciendo.
La tasa de mortalidad materna (MMR) en 2020 fue de 23,8 muertes por cada 100 000 nacidos vivos en comparación con 20,1 en 2019. La tasa de muertes relacionadas con el embarazo en los EE. UU. contrasta marcadamente con otros países de ingresos altos donde las muertes relacionadas con el embarazo están disminuyendo. Al resaltar algunos de los desafíos de la recopilación de datos actual y revisar las tendencias de los datos contemporáneos, podemos identificar las brechas en la atención de la salud y centrarnos en las medidas que tienen un impacto positivo tangible en los resultados de la salud materna.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la tasa de mortalidad materna como el número de muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos dentro de los 42 días posteriores a la interrupción del embarazo, independientemente de la causa de la muerte. Aunque la RMM es un indicador de uso común para las comparaciones internacionales de la salud materna, se desconoce qué proporción de la tasa de mortalidad está relacionada con el embarazo.
El CDC subcategoriza la muerte por embarazo como relacionada o asociada con el embarazo dentro del primer año de embarazo, independientemente de la duración o ubicación del embarazo. Una muerte asociada con el embarazo se define como la muerte de una persona durante el embarazo o dentro del primer año de embarazo, independientemente de la causa. Una muerte relacionada con el embarazo se define como la muerte de una persona durante el embarazo o dentro del primer año de embarazo debido a una complicación del embarazo. Estas definiciones y subcategorizaciones diferentes entre organizaciones complican las comparaciones entre estados y países.
En los Estados Unidos, la mortalidad materna se redujo de 800 muertes por 100 000 nacidos vivos en 1920 a 9,8 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2000.4 Esta drástica caída de la mortalidad durante el siglo XX se atribuye a la llegada de los antibióticos, la prevención de infecciones, la atención prenatal y la servicios de transfusión. Sin embargo, a principios de la década de 2000, la proporción de MMR comenzó a aumentar constantemente, duplicándose en las últimas 2 décadas. La apreciación por este aumento contemporáneo de la mortalidad materna se remonta a los informes de MacDorman et al en 2016 cuando describieron un aumento en la tasa de mortalidad materna de EE. UU. en todos los estados, específicamente en Texas, donde la tasa aumentó de 18,6 por cada 100 000 nacidos vivos en 2010 a 38,7. en 2012.
Para explicar este aumento temporal de la mortalidad materna, algunos han sugerido que se debe a una prevalencia creciente de afecciones médicas crónicas, retraso en la edad fértil, tasas más altas de parto por cesárea y la epidemia de opiáceos. Estas tendencias, sin embargo, también pueden estar influenciadas por un artefacto de verificación de datos. El aumento de la mortalidad materna coincide con la implementación escalonada de una casilla de embarazo en los certificados de defunción en 2003 y la introducción de los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (CIE-10) en 1999.
Para dilucidar aún más el impacto de la casilla de verificación de embarazo en las tendencias de MMR, el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) publicó un informe de 3 partes en 2020 que detalla cómo el uso de preguntas no estándar relacionadas con el embarazo en los certificados de defunción y la implementación escalonada entre los estados resultó en informes inconsistentes entre 2003 y 2017.
El NCHS también informó un alto grado de clasificación errónea del estado de embarazo en los certificados de defunción debido a la documentación incorrecta y las limitaciones de la precisión del código ICD-10. Los estudios de validación encontraron que para el 21% al 50% de los certificados de defunción marcados como embarazadas-posparto, la mujer no estaba embarazada o posparto al momento de la muerte. Por ejemplo, una revisión del 50% de las muertes obstétricas codificadas en Texas no mostró evidencia de embarazo dentro de los 42 días.
En otra revisión de 4 estados, el 31% de los certificados de defunción con una casilla de registro de embarazo no tenían evidencia verificable de embarazo. Debido a los desafíos de interpretar estas tendencias a partir de mediciones reales, el Centro Nacional de Estadísticas de Salud no publicó una tasa de mortalidad materna oficial de 2007 a 2017. Esto generó un déficit de información en un momento en que la comunidad internacional se concentraba en los resultados maternos. Para dar cuenta de estas discrepancias en las casillas de verificación, MacDorman et al. utilizaron factores de corrección y análisis de regresión para reevaluar la mortalidad materna en 48 estados. Informaron una RMM ajustada de 18,8 por cada 100 000 nacidos vivos en 2000, que aumentó constantemente a una RMM de 23,8 en 2014, un aumento del 27 %.6 En conjunto, estos datos sugieren que, aunque es posible que la tasa de mortalidad no se haya duplicado en el pasado 2 décadas, sigue aumentando.
Las diversas causas de mortalidad materna han evolucionado con el tiempo. La hemorragia, la infección y los trastornos hipertensivos fueron las principales causas de muerte materna en la década de 1990, pero el mejor manejo de estas afecciones ha disminuido el riesgo de mortalidad. De hecho, el uso de respuestas basadas en etapas ha demostrado eficacia clínica para abordar estas complicaciones obstétricas comunes.
Hoy en día, las enfermedades cardiovasculares y las condiciones de salud mental son las principales causas de muerte materna. En octubre de 2022, los Comités de Revisión de Mortalidad Materna (MMRC) de los CDC publicaron un informe que revisa 987 muertes relacionadas con el embarazo en 36 estados entre 2017 y 2019.
El análisis de estos datos concluyó que las afecciones cardíacas y coronarias son las principales causas de muerte en mujeres negras no hispanas y las afecciones de salud mental son la principal causa de muerte entre mujeres hispanas y blancas no hispanas (Figura 2). De hecho, existen marcadas disparidades raciales tanto en la frecuencia como en las causas de las muertes maternas. Además, el 21,6 % de estas muertes ocurrieron durante el embarazo, el 13,2 % ocurrieron el día del parto y el 65,3 % ocurrieron entre 1 y 365 días después del parto. Estos datos resaltan la importancia de la atención posparto continua.
En los informes a nivel estatal, las afecciones cardiovasculares comprenden casi un tercio de las muertes relacionadas con la mortalidad. Entre 2003 y 2012, hubo un aumento del 24,7 % en el número de mujeres que se embarazaron con una cardiopatía preexistente. Las cardiopatías congénitas y valvulares representan el 70% de esos casos. La miocardiopatía y la hipertensión pulmonar son menos prevalentes pero tienen la mayor mortalidad hospitalaria. La tendencia creciente del embarazo en pacientes con cardiopatías puede deberse a que más pacientes con cardiopatías congénitas sobreviven hasta la edad adulta, aumentan la edad materna avanzada, aumentan las comorbilidades y aumenta la vigilancia.
Otro contribuyente emergente importante a la mortalidad materna es la autolesión por suicidio o sobredosis accidental. En Texas, las condiciones de salud mental fueron la segunda causa principal de muerte relacionada con el embarazo y representaron el 17 % de los casos revisados en 2019 por el Grupo de Trabajo sobre Mortalidad y Morbilidad Materna. En Filadelfia, Pensilvania, la evaluación de las muertes asociadas con el embarazo entre 2010 y 2014 encontró que los trastornos por consumo de sustancias estaban relacionados con el 46 % de las muertes sin sobredosis y que la sobredosis de drogas era la causa directa del 27 % de las muertes. Se identificaron hallazgos similares en California con sobredosis de drogas como la segunda causa principal de muerte en una cohorte posparto de más de 1 millón de mujeres. La salud mental, los trastornos por uso de sustancias y la violencia de pareja íntima son factores de riesgo comunes para el suicidio y la sobredosis.
Las recomendaciones para prevenir las muertes por problemas de salud mental relacionadas con el embarazo van desde cambios a nivel de pacientes individuales hasta cambios más amplios basados en la comunidad y los sistemas que abordan los determinantes sociales de la salud. Los proveedores deben establecer protocolos de detección estandarizados para la ansiedad, el uso de sustancias, la violencia doméstica, los síntomas depresivos y la ideación suicida para identificar a las madres en riesgo. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos alienta a los proveedores a completar una evaluación completa del estado de ánimo y el bienestar emocional de todos los pacientes al menos una vez en el período perinatal.
Luego, los proveedores deben coordinar el acceso a consejeros de salud mental, refugios para violencia doméstica y clínicas para trastornos por uso de sustancias. Es importante destacar que la integración de los servicios de salud mental en la atención prenatal de rutina mediante la colocación de consejeros de salud mental y proveedores de obstetricia en las mismas clínicas puede aumentar significativamente la utilización de estos recursos. Dado que las sobredosis no intencionales representan casi una cuarta parte de las muertes relacionadas con la salud mental, ampliar el acceso a la naloxona ayudará a combatir las muertes por sobredosis de opioides. En la comunidad, los educadores de extensión clínica pueden recibir capacitación para aumentar la conciencia pública sobre los signos y síntomas de la depresión posparto y la sobredosis de opioides. A nivel nacional, la Administración de Recursos y Servicios de Salud ha creado una línea directa gratuita y confidencial disponible las 24 horas, los 7 días de la semana para madres embarazadas y primerizas (1-833-9-HELP4MOMS) que ofrece asesores profesionales, apoyo en tiempo real y referencias a proveedores locales. Centrarse en la salud mental materna mediante la incorporación de exámenes de detección regulares en la atención periparto de rutina, aumentar la accesibilidad a los servicios de salud conductual y aumentar la conciencia de la comunidad puede revertir las crecientes tasas de autolesiones maternas.
Las mujeres negras no hispanas corren el mayor riesgo de muerte materna, con 55,3 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, 2,9 veces la proporción de las mujeres blancas no hispanas. 1 Las desigualdades en los resultados de salud materna de las mujeres negras no hispanas han persistido durante más de una década, independientemente del nivel socioeconómico o las comorbilidades. Las causas fundamentales de estas desigualdades son complejas, pero pueden incluir el racismo estructural, la desconfianza en el sistema de atención médica, la variación en la calidad de la atención y la disponibilidad inconsistente de recursos comunitarios. Independientemente, esta disparidad en la atención médica es inaceptable y es un punto de enfoque crítico para mejorar.
Respuesta a la crisis de mortalidad materna. Los MMRC de los CDC determinaron que más del 80 % de las muertes relacionadas con el embarazo en los EE. UU. entre 2017 y 2019 eran prevenibles. La evaluación de estos casos identificó estrategias interdisciplinarias e intervenciones multinivel para ayudar a prevenir futuras muertes relacionadas con el embarazo. Se alienta a todos los estados a crear MMRC que revisen exhaustivamente las muertes maternas, determinen la causa subyacente y brinden recomendaciones futuras para la prevención. La falta de comunicación entre los miembros de un equipo de salud es un factor principal en los eventos centinela de mortalidad materna. La implementación de simulacros de capacitación de equipos estructurados puede facilitar la comunicación interprofesional y el trabajo en equipo en emergencias obstétricas. Por ejemplo, los simulacros de hemorragia posparto multidisciplinarios programados en Parkland Health en Dallas, Texas, se asociaron con tiempos más rápidos para la administración de medicamentos y transfusiones de sangre, así como con una disminución de la pérdida de sangre estimada después del parto. La simulación en tiempo real brinda capacitación para eventos de baja probabilidad pero alto riesgo, a menudo asociados con muertes maternas.
La utilización de paquetes de seguridad y listas de verificación puede facilitar el cumplimiento de las pautas basadas en evidencia. La Alianza para la Innovación en Salud Materna (AIM) ha desarrollado varios paquetes de seguridad que los hospitales pueden implementar para abordar las causas más comunes de mortalidad materna. Los paquetes AIM incluyen protocolos de preparación, reconocimiento, respuesta y generación de informes. California ha desarrollado un Maternal Quality Care Collaborative que demostró una reducción en la morbilidad materna por hemorragia posparto después de implementar un paquete integral de hemorragia. Las reuniones y reuniones de personal interdisciplinario son medidas adicionales que los hospitales pueden tomar para identificar a las mujeres en riesgo de resultados adversos.
A nivel nacional, la Casa Blanca publicó un plan en junio de 2022 que aborda la crisis de salud materna. Insta a las legislaturas a aumentar el acceso y la cobertura de los servicios de salud mental, avanzar en la recopilación y estandarización de datos, ampliar la diversidad en la fuerza laboral y fortalecer los sistemas de apoyo económico y social para las mujeres embarazadas. Los estados pueden disminuir la mortalidad materna al aumentar el acceso a la atención médica integral durante un año después del embarazo, mejorar el acceso a la salud del comportamiento y desarrollar una infraestructura estatal para abordar la violencia de pareja y la epidemia de opioides. A nivel de los sistemas hospitalarios locales, los establecimientos de atención de la salud pueden adoptar niveles de atención para garantizar una clasificación adecuada y rápida de las pacientes embarazadas y posparto. Para combatir las considerables disparidades raciales y étnicas, los hospitales pueden capacitar a los proveedores para que reconozcan los prejuicios implícitos. Para estandarizar las prácticas basadas en la evidencia, los hospitales pueden desarrollar protocolos para el manejo de la hipertensión severa, la sepsis, la hemorragia y las transfusiones masivas de sangre.
Abordar las disparidades en la atención médica a nivel comunitario ha sido una de las formas más eficientes de mejorar los resultados de la atención médica.
Conclusión. Aunque los datos pueden verse afectados por diferencias en la definición, verificación y sistemas de recolección inconsistentes, las muertes relacionadas con el embarazo han estado aumentando en los Estados Unidos. Esta tendencia no puede explicarse únicamente por estas inconsistencias. Independientemente de las limitaciones, la mortalidad materna afecta de manera desproporcionada a las pacientes negras no hispanas. Las enfermedades cardiovasculares y las condiciones de salud mental son importantes causas emergentes de muerte materna. Las intervenciones a nivel hospitalario, comunitario y legislativo son necesarias para lograr un impacto tangible en la salud materna. A nivel nacional, es necesario un llamado a la acción para políticas de atención médica que amplíen la cobertura médica posparto por 1 año para abordar las desigualdades en nuestro sistema de atención médica.
Clínicamente, la implementación de simulaciones multidisciplinarias, paquetes de seguridad y protocolos de manejo estandarizados mejorará la comunicación entre los proveedores y conducirá a mejores resultados clínicos. En la zona, El apoyo a las iniciativas comunitarias que se centran en las necesidades no médicas modificables y dan prioridad a los determinantes sociales de la salud son fundamentales para el bienestar de las nuevas familias. Juntas, estas medidas ofrecen importantes primeros pasos para frenar la tendencia al aumento de las muertes maternas prevenibles. De hecho, queda mucho trabajo por hacer.
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