FUNDAMENTOS DE DERMATOLOGIA VULVOVAGINAL

Reconocer y manejar adecuadamente las condiciones comunes de la vulva es fundamental para preservar la calidad de vida de la paciente y prevenir secuelas arquitectónicas irreversibles. 

Las pacientes con dermatosis vulvar a menudo informan un retraso significativo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico. Este retraso es multifactorial e incluye la reticencia de la paciente y del médico a hablar sobre síntomas vulvovaginales u otros síntomas íntimos. 

Además, la mayoría de las mujeres no examinan sus vulvas. Los resultados de un estudio mostraron que solo el 15 % de las participantes pudo dibujar correctamente la anatomía vulvar, el 67 % no había oído hablar del autoexamen vulvar y el 61 % se acercó a sus genitales con sentimientos de vergüenza. Es importante que los médicos se sientan cómodos iniciando estas conversaciones para evitar retrasos en el diagnóstico y brindar a los pacientes información precisa y tratamiento oportuno.

Condiciones liquenoides

El uso de los términos correctos permite a los médicos desarrollar un amplio diagnóstico diferencial. Un concepto importante en la dermatología vulvovaginal es la erupción liquenoide, un grupo diverso de enfermedades inflamatorias de la piel que comparten morfología y/o histopatología común. Distinguir entre las diversas afecciones liquenoides de los genitales, incluido el liquen escleroso vulvar (VLS), el liquen plano vulvovaginal (VLP) y el liquen simple crónico vulvar (LSC), es importante porque los tratamientos óptimos varían.

Aunque las 3 condiciones pueden presentarse principalmente con dolor o prurito, las características como el compromiso anatómico, los factores de riesgo y las asociaciones pueden diferir. VLS y VLP son trastornos cutáneos primarios, mientras que el LSC vulvar es una afección secundaria de la piel que resulta de otra dermatosis, infección o afección psicológica o neurológica subyacente. VLS afecta principalmente a los genitales externos, mientras que VLP puede afectar tanto a la vulva como a la vagina.

Liquen escleroso vulvar

El VLS es una afección dermatológica crónica, a menudo progresiva, que afecta la región anogenital. La prevalencia de VLS no está bien establecida, aunque es probable que sea una afección poco reconocida y manejada. Los resultados de un gran estudio de cohortes mostraron una prevalencia estimada en los Estados Unidos del 0,05 %, con un 79 % de diagnósticos en mujeres entre 45 y 65 años, pero un 16 % de diagnósticos en mujeres entre 18 y 44 años. La mayoría de las pacientes presentan dolor vulvar, prurito o irritación, pero las pacientes pueden estar asintomáticas. Los pacientes finalmente diagnosticados con VLS pueden tener infecciones por hongos durante años.

La detección temprana de VLS es fundamental para prevenir secuelas arquitectónicas irreversibles y carcinoma de células escamosas (SCC) vulvar. Los cambios en la piel que pueden ser evidentes al inspeccionar la vulva incluyen pápulas atróficas blancas que pueden fusionarse en placas, que a menudo afectan los labios menores o mayores.

El VLS temprano puede tener una presentación inespecífica, por lo que se debe mantener un alto grado de sospecha. Pueden estar presentes diversos grados de cambio arquitectónico en etapas posteriores de la enfermedad. Es importante tener en cuenta las induraciones y pequeñas erosiones, que podrían ser signos de SCC, incluso en pacientes más jóvenes. El tratamiento de primera línea es el uso temprano de un corticosteroide tópico superpotente con corticosteroides tópicos continuos para la terapia de mantenimiento. La educación del paciente que enfatiza la adherencia al tratamiento es fundamental. En un estudio que abarcó 8 años, las pacientes adheridas al tratamiento con corticosteroides tópicos no desarrollaron SCC ni neoplasia intraepitelial vulvar precursora (VIN), y se desarrollaron adherencias y cicatrices en solo el 3 % de las pacientes. Los informes de control sintomático también fueron más altos en los pacientes adherentes. Por el contrario, en los pacientes que cumplieron parcialmente con el tratamiento, el 5 % desarrolló SCC o VIN y el 40 % desarrolló adherencias y cicatrices. 

Liquen plano vulvovaginal

La VLP es una afección inflamatoria y un subtipo de liquen plano (LP) que afecta con mayor frecuencia a mujeres entre 50 y 60 años de edad. Aunque se desconoce la incidencia y prevalencia de la PLV, la mayoría de las mujeres con PL presentan lesiones genitales. Con mayor frecuencia, las pacientes presentarán dolor, prurito o ardor genital.

El LSC es un trastorno cutáneo reactivo secundario al frotamiento o rascado crónico de la piel, a menudo en respuesta a prurito o irritación persistentes, independientemente del problema principal. Produce cambios secundarios en la piel, incluidos engrosamiento y liquenificación (Figura 2-5), con una placa descamativa moderadamente bien delimitada. Las pacientes con otras dermatosis vulvares a menudo desarrollan LSC en respuesta al rascado crónico. 

Las pacientes con LSC pueden representar un desafío diagnóstico ya que las afecciones primarias de la piel no se pueden diagnosticar adecuadamente hasta que haya una mejoría en los síntomas del LSC y los cambios cutáneos. El LSC suele ser un diagnóstico clínico, y el tratamiento se centra en interrumpir el ciclo de picazón y rascado, en el que el prurito conduce al rascado, lo que perpetúa y empeora la inflamación. 

El tratamiento médico de primera línea a menudo incluye un curso corto de corticosteroides tópicos de potencia media para promover la resolución activa de la lesión. Tras el tratamiento de LSC, una dermatosis vulvovaginal primaria subyacente puede ser más fácilmente identificable y tratada.

Dermatitis de contacto alérgica e irritante de la vulva

La dermatitis de contacto alérgica e irritante (ACD/ICD, por sus siglas en inglés) ocurre con frecuencia junto con otras afecciones vulvares, ya que la dermatosis preexistente afecta la función de barrera de la piel. En pacientes con ACD vulvar, los diagnósticos vulvares concomitantes más comunes son VLS seguido de LSC. Esto puede complicar el cuadro clínico y conducir a retrasos en el diagnóstico y manejo. Por lo tanto, se debe considerar la ACD/ICD vulvar cuando las pacientes con enfermedad vulvar no mejoran con el tratamiento estándar.

El ICD vulvar puede ocurrir de forma aguda o, más comúnmente, de forma crónica. Los síntomas de la ACD vulvar pueden hacerse evidentes 1 o 2 días después de la exposición al alérgeno, pero por lo general la exposición no se reconoce y puede producir síntomas y erupción lentamente. Esto conduce con frecuencia a dificultades para identificar el alérgeno culpable. Las pacientes con ACD/ICD a menudo presentan prurito o ardor vulvar inespecífico. Los cambios en la piel en la ACD/ICD vulvar son similares e incluyen eritema, edema, vesículas, ampollas y supuración. Por lo tanto, la diferenciación clínica de ACD/ICD vulvar no es confiable. El diagnóstico de ICD vulvar se basa en la historia y el establecimiento de un irritante potencial, mientras que la ACD vulvar se puede establecer con pruebas de parche.

Las pacientes con síntomas vulvovaginales a menudo han probado varios tópicos para la resolución de los síntomas antes de buscar atención médica. Los irritantes vulvares comunes incluyen fluidos corporales, productos de higiene o cuidado personal, calor, baños excesivos, medicamentos, jabones y detergentes.  Los alérgenos identificados con mayor frecuencia en la ACD son las fragancias, los conservantes y los medicamentos, incluidos la neomicina y los anestésicos tópicos. Las pacientes pueden ser alérgicas a los corticosteroides tópicos, que son un importante tratamiento de primera línea para muchas dermatosis vulvares.

El tratamiento ACD/ICD incluye la suspensión de posibles irritantes y alérgenos, el uso de petróleo en las erosiones y la educación de los pacientes. Se debe aconsejar a las pacientes sobre la importancia de limpiar la vulva con agua tibia sin jabones, limpiadores o detergentes fuertes o perfumados, y usar baños de asiento para un alivio sintomático adicional. 

Los ungüentos de corticosteroides tópicos se pueden usar en enfermedades graves o crónicas, y los antihistamínicos se pueden usar para el prurito. Los pacientes pueden beneficiarse de una derivación dermatológica para pruebas de parche para identificar posibles alérgenos culpables, que es una modalidad de prueba más apropiada para identificar alérgenos de contacto que la prueba de punción cutánea que comúnmente realizan los médicos alergólogos.

Síndrome genitourinario de la menopausia

El síndrome genitourinario de la menopausia (GSM), anteriormente llamado atrofia vulvovaginal o vaginitis atrófica, se refiere a un conjunto de signos y síntomas que se presentan en mujeres menopáusicas como consecuencia de la disminución de la estimulación de los tejidos sensibles a los estrógenos, incluidos la vulva, la vagina, la uretra y la vejiga. GSM es muy común. De hecho, los síntomas vulvovaginales ocurren en el 39 % al 51 % de las mujeres posmenopáusicas, y la mayoría tiene síntomas de moderados a graves, y un tercio detiene la actividad sexual debido a sus síntomas.  

Desafortunadamente, muchas mujeres no reconocen la atrofia vulvovaginal y son reacias a hablar sobre los síntomas vaginales o sexuales con los profesionales de la salud. La mayoría de las mujeres con GSM creen que sus síntomas vaginales son una parte normal del envejecimiento. Los síntomas observados en GSM incluyen sequedad genital, molestias, ardor, dispareunia, disuria, incontinencia urinaria e infecciones recurrentes del tracto urinario. Los cambios físicos pueden incluir un epitelio vaginal que es de un tono rosado más pálido con disminución de la rugosidad, disminución del vello púbico, disminución de la turgencia y elasticidad de la vulva y reducción al mínimo de los labios menores. GSM es un diagnóstico clínico. 

Las mujeres tienen un fuerte deseo de que los profesionales de la salud inicien conversaciones sobre GSM. El tratamiento de primera línea incluye humectantes vaginales, lubricantes personales y estrógeno vaginal en dosis bajas. Es de destacar que múltiples estudios no han demostrado un aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular o cáncer con el uso de dosis bajas de estrógeno vaginal. Además, el estrógeno vaginal en dosis bajas tiene una absorción sistémica mínima y no aumenta el estradiol plasmático a niveles premenopáusicos, según muestran los resultados del estudio. En casos de síntomas avanzados, la fisioterapia pélvica puede ser beneficiosa, particularmente para la incontinencia urinaria

y la dispareunia.

Antes de la visita a la clínica, los cuestionarios de admisión brindan al paciente espacio para responder preguntas delicadas. Durante la evaluación, revise las prácticas higiénicas del paciente y el uso del producto. Se debe preguntar a las pacientes si realizan una práctica de lavado o limpieza vulvar. En nuestra sociedad, donde lamentablemente a las pacientes se les enseña que sus vulvas están sucias, las pacientes pueden creer que la resolución de los síntomas es solo una cuestión de lavarse más a fondo o vigorosamente. Una limpieza tan agresiva puede conducir a una enfermedad vulvar recalcitrante. También tome nota de cualquier producto que los pacientes puedan estar usando después de ir al baño, como toallitas húmedas, que podrían provocar ACD/ICD vulvar. Al revisar el uso de medicamentos y productos, documente la ubicación de la aplicación genital. Esto se puede completar durante el examen con demostraciones directas del paciente haciendo que el paciente se aplique vaselina como si fuera un medicamento.

Antes del examen físico, haga que un acompañante o asistente ingrese a la habitación y obtenga el consentimiento verbal del paciente. La comunicación con el paciente antes y durante el examen aumenta la participación y facilita el control y la autonomía del paciente. Para pacientes nuevas o aquellas con flujo vaginal notable, obtenga preparaciones húmedas y de KOH para evaluar la infección y las pistas de diagnóstico (como células parabasales en GSM). El uso de un espejo de mano permite a los pacientes ver dónde se debe aplicar el medicamento. La posición del paciente en la mesa de examen es crucial para optimizar su visualización de la aplicación de medicamentos. El paciente puede usar vaselina en este punto para demostrar cómo aplica el medicamento, lo que brinda otra oportunidad para la redirección o la intervención educativa si la aplicación es incorrecta.

Es posible que se necesite una biopsia vulvar para diagnosticar afecciones cuando el diagnóstico clínico es incierto. El tipo de biopsia depende de la impresión clínica. La biopsia por raspado se puede usar para sospechas de VLS o VLP, mientras que la biopsia por punción siempre se debe usar para ulceraciones o sospecha de malignidad. Obtenga una biopsia para sospecha de VLS en el área arrugada, sospecha de VLP en el borde del defecto de modo que se incluya piel normal y sospecha de malignidad en el centro o borde de la lesión.

Durante la parte de gestión de la visita a la clínica, los folletos y la literatura del paciente refuerzan la información cubierta durante la visita a la clínica, y se puede obtener una fotografía del área genital del paciente y anotarla para los registros médicos o personales del paciente después del consentimiento del paciente. Revisar esta fotografía con el paciente les permite ver claramente las áreas afectadas y visualizar dónde se deben aplicar los medicamentos tópicos. La fotografía puede tener anotaciones para especificar la ubicación, la cantidad y la frecuencia de la aplicación del medicamento tópico.

Después de la visita a la clínica, entregue al paciente esta fotografía anotada para que se la lleve a casa y la use como guía para la aplicación del tratamiento. En futuras visitas a la clínica, esta fotografía inicial puede revisarse para demostrar cambios o mejoras clínicas, y puede tomarse una nueva fotografía y anotarse para ayudar a comunicar cualquier ajuste necesario en las áreas de aplicación tópica.

En visitas posteriores, se debe revisar el diferencial, especialmente si el paciente no mejora, ya que el fracaso del tratamiento puede ser el resultado de diagnósticos erróneos. Una paciente puede tener más de una afección que afecte simultáneamente la vulva y la vagina, que pueden ser causales o solo estar asociadas entre sí. Es igualmente importante volver a discutir las exposiciones, la higiene y los medicamentos, ya que los hábitos del paciente pueden evolucionar y complicar las condiciones o malinterpretarse como brotes de procesos primarios cuando, en cambio, representan un nuevo proceso secundario o concomitante, como el desarrollo de un nuevo DAI.