El embarazo y el parto vaginal han sido implicados como los principales contribuyentes a los trastornos sintomáticos del piso pélvico que se observan lejos del parto.
La lesión del músculo elevador del ano (LAM, por sus siglas en inglés) casi siempre está oculta y se ha observado mediante imágenes posparto en 20% a 36% de las personas que dan a luz a su primer hijo por vía vaginal.
Estas lesiones son probablemente el resultado de la fatiga tisular pasiva o de requerir que el músculo se estire más allá de sus límites durante el descenso fetal. Debido a que la lesión LAM se ha asociado con el desarrollo de síntomas del piso pélvico, la detección y la posible prevención de este tipo de lesión son iniciativas importantes.
Se ha propuesto retrasar el pujo para optimizar los resultados maternos, pero los datos recientes no lo respaldan. Se desconoce si existe una diferencia en la incidencia de lesión del músculo elevador del ano (LAM) entre el pujo inmediato y el tardío. Ciertos procedimientos, resultados y estrategias de trabajo de parto y expulsivo pueden ser incluso más dañinos para el piso pélvico. Investigaciones anteriores han demostrado que el trabajo de parto prolongado, el parto vaginal operatorio, la edad y las laceraciones reconocidas del esfínter anal se asocian con un aumento de las probabilidades de lesiones del suelo pélvico.
Las evaluaciones previas de pujo tardío frente a inmediato se limitaron a laceraciones perineales graves evidentes y síntomas de incontinencia anal, y no mostraron diferencias. Cuando se ve en el contexto de posibles morbilidades neonatales y periparto, se recomienda iniciar el pujo cuando se alcanza la dilatación completa en pacientes nulíparas con analgesia neuroaxial.
Definición de lesión del músculo elevador del ano. Con base en datos previos, a priori, una LUG de ≥2,5 cm en las imágenes de "reposo" para cada uno de los 3 cortes centrales a la izquierda o a la derecha (Figura 2) se consideró lesión LAM (es decir, los 3 cortes necesarios). sobrepasar el umbral).
A partir de datos más recientes, se exploró una segunda definición, potencialmente más sensible, que requería un umbral LUG de ≥2,25 cm para cada uno de los 3 cortes centrales. Las evaluaciones se realizaron y se informaron por separado para cada punto de tiempo.
Un gran ensayo clínico aleatorizado multicéntrico reciente de pujo tardío versus inmediato aporta datos relevantes actualizados que dieron lugar a un metanálisis posterior, para concluir que no hubo efecto del pujo inmediato en comparación con el pujo diferido durante la segunda etapa del trabajo de parto sobre las tasas de parto vaginal espontáneo u operatorio o las laceraciones perineales graves manifiestas.
Dada la relación de las lesiones LAM ocultas y los trastornos sintomáticos del piso pélvico más adelante en la vida, y para informar aún más las decisiones sobre el momento del pujo, este análisis secundario planificado tuvo como objetivo investigar si el pujo inmediato o tardío después de la dilatación completa se asoció con una incidencia diferente de LAM. Entre las mujeres nulíparas a término con analgesia neuroaxial, las tasas de lesión oculta del músculo elevador del ano no fueron diferentes entre las mujeres que se sometieron a pujo inmediato y las que se sometieron a pujo tardío en la segunda etapa del trabajo de parto. Se necesitan más esfuerzos de investigación para comprender el desarrollo y la prevención potencial de los trastornos posteriores del suelo pélvico.
En este ensayo aleatorizado de mujeres nulíparas con analgesia neuroaxial que aceptaron participar en evaluaciones posparto del piso pélvico, se encontró que aproximadamente el 13 % de las participantes tenían evidencia de lesión LAM en la visita posparto de 6 semanas. Además, ni empujar de inmediato ni demorar 60 minutos después de la dilatación cervical completa resultó en una lesión de LAM de diferente extensión. Aunque una definición más sensible de lesión no cambió la conclusión sobre la estrategia de pujar, no es sorprendente que sugiriera que la lesión musculoesquelética después del primer parto podría ocurrir en más del 40% de las parturientas.
Ninguno de los estudios previos ha evaluado el efecto del momento de empujar sobre la lesión LAM evaluada al principio del período posparto. Los esfuerzos anteriores utilizaron únicamente evaluaciones subjetivas de lesiones (parciales y completas), mientras que el estudio actual utilizó la medición del LUG. El umbral de brecha de 2,5 cm que se utilizó a priori para definir la lesión LAM se basó directamente en evaluaciones retrospectivas de pacientes multíparas derivadas por síntomas de trastornos del piso pélvico y diagnósticos de lesión realizados a través de las evaluaciones ecográficas mencionadas anteriormente.
Implicaciones clínicas y de investigación. Los datos presentados en este estudio respaldaron los hallazgos de que en las pacientes embarazadas que alcanzan la dilatación cervical completa y tienen la intención de tener un parto vaginal, la lesión del sistema elevador del ano es común, lo cual es consistente con evaluaciones previas. Debido a que la lesión LAM se ha asociado con el desarrollo de síntomas del piso pélvico, evaluar si una supuesta estrategia de trabajo de parto y parto tiene o no beneficios o daños para el piso pélvico es un esfuerzo importante a realizar.
En general, los resultados de estos análisis secundarios no proporcionaron evidencia para sugerir un momento preferido de una estrategia de empuje para beneficiar al suelo pélvico. Cuando se ve en el contexto de posibles morbilidades neonatales y periparto, cuando se alcanza la dilatación completa en pacientes nulíparas con analgesia neuroaxial, se recomienda iniciar el pujo sin demora. Sin duda, sigue siendo necesaria una mayor investigación sobre las estrategias de pujo en la anatomía y neurofisiología del suelo pélvico y los síntomas del suelo pélvico alejados del parto.
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