Evaluación de riesgos, asesoramiento sobre estilo de vida, efectos adversos y manejo de medicamentos.
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de mortalidad y morbilidad de las mujeres en los Estados Unidos. El noventa por ciento de las mujeres tienen 1 o más factores de riesgo para desarrollar ECV. Entre las mujeres y los hombres de 40 años, hay una prevalencia igual de ECV, y cuando llegan a los 60 años, más mujeres que hombres tienen enfermedades del corazón. No obstante, la ECV sigue siendo poco estudiada, poco diagnosticada y poco tratada en las mujeres.
Aunque el infarto de miocardio (IM) en las mujeres ocurre predominantemente en aquellas mayores de 65 años, también ocurre en mujeres más jóvenes. En los Estados Unidos, más de 100 000 mujeres menores de 65 años tienen un IM agudo cada año, lo que representa el 21 % de todos los casos de IM agudo en mujeres. Además, el riesgo de infarto de miocardio en mujeres embarazadas ha aumentado significativamente (en un 25 % entre 2002 y 2014), en parte relacionado con la edad avanzada en el momento de la concepción y los factores de riesgo concomitantes, como hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y obesidad.
Después de un IM, el sexo femenino es un predictor independiente de reingresos a los 30 días después de un síndrome coronario agudo (SCA) que requiere una intervención coronaria percutánea. Las mujeres tienen un mayor riesgo de eventos cardíacos posteriores a un SCA, como insuficiencia cardíaca y SCA recurrente. Independientemente de la edad, más mujeres que hombres mueren en el primer año después de un IM (26 % frente a 19 %) y sufren insuficiencia cardíaca después de su primer IM (46 % frente a 22 %).
Además de los factores de riesgo de ECV tradicionales, se deben considerar factores de riesgo únicos en las mujeres; en algunos casos, la edad de la menarquia, la historia gestacional y el inicio de la menopausia (natural o quirúrgica) pueden aumentar el riesgo de desarrollar ECV y experimentar un evento cardíaco. Además, las enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide, son más comunes en las mujeres y aumentan significativamente el riesgo de una mujer de sufrir ECV y enfermedades cardíacas prematuras.
Además, los factores de riesgo de ECV tradicionales, en particular la enfermedad hipertensiva y la dislipidemia, aumentan después de la menopausia. Con la pérdida de estrógeno, los vasos sanguíneos se endurecen; esto promueve aumentos en la presión arterial (el 86% de las mujeres mayores de 75 años desarrollan hipertensión), y la sensibilidad a la insulina a menudo disminuye. Los cambios adversos en los lípidos que siguen a la menopausia están asociados con el desarrollo de placas, el aumento de los valores de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y triglicéridos, y la disminución de los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C).
Paso 1: Evaluación del riesgo
Es fundamental evaluar el riesgo de ECV de una mujer en una etapa temprana de su vida. Las mujeres con alto riesgo deben tener un control de lípidos y lipoproteínas antes de los 20 años de edad, antes si existe un historial familiar de enfermedad cardíaca temprana. Si los resultados de la prueba son normales, se puede realizar una nueva evaluación cada 5 años; sin embargo, si las pruebas iniciales son anormales, se pueden indicar diagnósticos adicionales para evaluar el riesgo de ECV antes de implementar el tratamiento y el seguimiento. En particular, las personas con enfermedades autoinmunes pueden parecer tener perfiles de lípidos normales cuando se encuentran en un brote autoinmune. La reevaluación de estos individuos cuando no están en un brote es fundamental para garantizar que la hiperlipidemia u otros factores de riesgo no pasen desapercibidos.
Es importante reconocer y abordar los factores de riesgo tradicionales, como los antecedentes familiares, el tabaquismo, la inactividad/el estilo de vida sedentario, la diabetes, la hiperlipidemia, la hipertensión, la obesidad, la apnea obstructiva del sueño, los problemas autoinmunes y el estrés. Las mujeres que comenzaron a menstruar antes de los 10 años o después de los 17 años tienen una mayor incidencia de ECV.
El embarazo se considera la primera prueba de estrés de las mujeres, y muchas mujeres no la pasan, aunque a menudo no lo saben. Las mujeres que desarrollan resultados adversos del embarazo, como enfermedades hipertensivas del embarazo (p. ej., preeclampsia), diabetes gestacional o restricción del crecimiento fetal, tienen un mayor riesgo de desarrollar CVD temprano, independientemente de su riesgo cardiometabólico. Las mujeres con problemas cardiometabólicos tienen un riesgo aún mayor de enfermedad cardíaca si desarrollan resultados adversos en el embarazo.
Una vez que se ha obtenido un historial completo, se puede lograr una evaluación de riesgo adicional utilizando las herramientas de evaluación de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) Plus o Reynolds. Se considera significativo un riesgo de ECV a 10 años del 7,5 %. Si los pacientes tienen antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura, hiperlipidemia significativa, diabetes, enfermedad autoinmune o problemas hormonales o gestacionales, pero tienen puntuaciones previstas inferiores al 7,5 %, se debe considerar la posibilidad de realizar más pruebas, incluidas la proteína C reactiva de alta sensibilidad y la detección coronaria. puntuación de calcio arterial (CAC), puede ser muy útil.
Con estos datos, se puede calcular una tercera evaluación de riesgo, la puntuación de riesgo de MESA. Una puntuación CAC de 0, que presagia un riesgo de ECV muy bajo en los próximos 10 años, es muy útil cuando se asesora a los pacientes sobre el manejo de los factores de riesgo. particularmente el colesterol y el uso de estatinas. Una advertencia con respecto a la puntuación CAC en mujeres es que algunas mujeres tienen placas blandas que no son evidentes en un estudio CAC; por lo tanto, las mujeres con factores de riesgo cardíaco significativos deben recibir un tratamiento adecuado ante un estudio de CAC negativo.
Paso 2: Consejería de estilo de vida
Una vez que se ha completado la evaluación del riesgo de ECV, el siguiente paso en el asesoramiento es evaluar los componentes del estilo de vida. Los cambios en la dieta y el estilo de vida son los componentes iniciales y más cruciales del manejo de las ECV. La base de la prevención de ECV comienza con la evaluación de los hábitos alimenticios diarios y/o semanales. El uso del recordatorio dietético para evaluar un plan de comidas para un día de semana y un fin de semana puede usarse como trampolín para la discusión. El patrón de alimentación mejor investigado para la salud del corazón es la dieta mediterránea. El estudio de 5 países, iniciado en la década de 1960, pudo identificar factores de riesgo universales para ECV, que incluían presión arterial, colesterol, diabetes y tabaquismo. El estudio también identificó comunidades que tenían un menor riesgo de ECV y mortalidad por todas las causas en función de su patrón de alimentación, que luego se acuñó como la dieta mediterránea.
La dieta mediterránea fomenta un plan de alimentación basado en alimentos integrales, incorporando el consumo diario de aceite de oliva, frutas, verduras, legumbres y cereales integrales; ingesta semanal de pescado, lácteos fermentados y huevos; porciones más pequeñas de carnes, que no incluyen carnes procesadas y limitan la carne roja; y pequeñas porciones de vino servidas con la cena.
Los beneficios del patrón de alimentación de la dieta mediterránea se derivan de la interconexión y la interacción de los ingredientes ricos en fitonutrientes y antioxidantes. Aumentar los componentes de la dieta en el patrón de alimentación de un individuo en 2 puntos en la escala de la dieta mediterránea puede disminuir la mortalidad general en un 25%.
Además de evaluar los hábitos alimentarios de referencia del paciente y discutir su deseo de realizar cambios en sus hábitos y su confianza para hacerlo, es importante determinar su patrón de ejercicio de referencia, así como otros factores de riesgo como el tabaquismo.
Paso 3: Manejo de medicamentos
El pilar de la terapia médica para la prevención o el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares es la terapia con estatinas. Las estatinas inhiben la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reductasa, el paso limitante de la velocidad en la síntesis de colesterol y, por lo tanto, la producción de colesterol disminuye y, posteriormente, los receptores hepáticos de LDL aumentan. Por lo general, las estatinas reducirán los niveles de LDL-C, colesterol no HDL y apolipoproteína B. Tendrán un efecto variable sobre el HDL y los triglicéridos. La eficacia de las estatinas, como la de todos los demás fármacos, se relaciona con la farmacocinética y la farmacodinámica del fármaco, incluido el método de absorción, el área de distribución, el metabolismo y el método de excreción. Comprender las diferencias entre las opciones de estatinas puede ayudar a controlar los efectos adversos (EA), como la miopatía y las interacciones farmacológicas,
Iniciar la terapia con estatinas es un paso importante en el manejo del riesgo CVD de una mujer dentro de una práctica de obstetricia y ginecología. Hoy en día, las mujeres presentan comorbilidades y factores de riesgo a edades mucho más tempranas. Tener una comprensión razonable de las diferencias en las estatinas puede ayudar a garantizar un control exitoso de los lípidos en las mujeres. Como se muestra en la figura , una estatina que no se metaboliza a nivel local de la célula intestinal se transporta a través de la circulación portal al hepatocito. La entrada al hepatocito está parcialmente controlada por los sustratos del polipéptido transportador de aniones orgánicos (OATP1B1 u OATP1B3), que permiten el transporte de las estatinas a los hepatocitos desde la circulación portal. Existe un polimorfismo genético para el transportador OATP1BB1 codificado por el gen SLCO1B1 y aumenta el riesgo de miopatía.
Una vez que la estatina ha ingresado al hepatocito, se metaboliza rápidamente a través del sistema del citocromo P450 (CYP) (Tabla 1). Simvastatina, lovastatina y atorvastatina son metabolizados por CYP3A4, mientras que fluvastatina, pitavastatina y rosuvastatina son metabolizados por CYP2C9. La pravastatina no es metabolizada por una familia de isoenzimas CYP450.
La estatina se excreta del hepatocito de varias formas; sin embargo, el transportador de proteínas de resistencia al cáncer de mama es importante. De todas las mujeres de ascendencia asiática, entre el 35 % y el 45 % portarán mutaciones en este transportador, lo que conduce a mayores niveles de toxicidad y efectos adversos a dosis de estatina mucho más bajas. Sin embargo, esta mutación se encuentra solo en el 1 % al 4 % de la población negra y en el 5 % al 10 % de la población blanca. Traducir estos polimorfismos genéticos a la práctica clínica guía al médico a comenzar con dosis más bajas en mujeres japonesas (Tabla 2). Además, se deben usar dosis iniciales más bajas de estatinas o el uso de medicamentos alternativos en pacientes sensibles a los efectos adversos musculares.
Existen varias interacciones farmacológicas importantes con las estatinas. Existe una contraindicación absoluta de las estatinas con gemfibrozilo (inhibidor de OATP1B1 e inhibidor de la glucuronidación de todas las estatinas), y una interacción con warfarina (etiología desconocida) que provoca un leve aumento del índice internacional normalizado. Las furanocumarinas, que se encuentran en el jugo de naranja, pueden interferir con el sistema CYP3A4; sin embargo, esta es una interacción menor, y si el jugo de naranja se consume por la mañana y la estatina se toma a la hora de acostarse, el impacto es mínimo.
AE de estatina: ¿Cuáles son los riesgos?
Comprender los mecanismos por los cuales se metabolizan las diferentes estatinas ayuda tanto al proveedor como al paciente a elegir una terapia inicial adecuada, así como una terapia posterior si se desarrollan EA.
1. Mialgias. En comparación con los hombres, las mujeres tienen entre 1,5 y 1,7 veces más probabilidades de sufrir reacciones clínicas adversas a los medicamentos. Las mujeres tienden a desarrollar CVD más tarde en la vida y, por lo tanto, tienen varias complicaciones que pueden surgir debido al proceso de envejecimiento, que incluyen masa muscular en la parte inferior del cuerpo, polifarmacia y mayor resistencia a la insulina. Las diferencias basadas en el sexo en la percepción del dolor también se han observado en la literatura.
También se sabe que las mujeres tienen concentraciones más altas de CYP3A4, lo que resulta en un metabolismo más rápido de las estatinas 3A4 (atorvastatina, lovastatina, simvastatina), lo que podría contribuir a los síntomas musculares. Además, las mujeres tienen una mayor masa grasa que los hombres, por lo que la distribución de las estatinas lipofílicas (lovastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina) junto con una mayor concentración de CYP3A4 puede conducir a diferentes tiempos y cantidades de fármaco activo en las mujeres, lo que puede complicar los músculos.
Los pacientes pueden experimentar mialgias sin afectar los valores de transaminasas o la función renal, pero es muy probable que estos eventos adversos provoquen la interrupción del tratamiento por parte del paciente.
2.Diabetes. El desarrollo de la diabetes tipo 2 (T2D) es un proceso de dos pasos que se desarrolla durante varios años. El proceso subyacente se inicia con el desarrollo de resistencia a la insulina; esto requiere una mayor producción de insulina y, en última instancia, con el tiempo, la disminución de las células B. Las estatinas, como clase, aumentan la resistencia a la insulina en un grado pequeño en un efecto relacionado con la dosis. Por lo tanto, las estatinas en dosis más altas tienen un mayor riesgo de "inclinar" a un paciente que está predispuesto a la diabetes a un diagnóstico de la enfermedad. El riesgo de desarrollar T2D no existe para todos los pacientes, y solo entre el 10 % y el 15 % de las personas con riesgos predisponentes (p. ej., índice de masa corporal >30; glucosa en sangre en ayunas >100 mg/dl; síndrome metabólico; hemoglobina glucosilada >6 %) desarrollará DT2. Este riesgo se traduce en que 1 nuevo paciente desarrolle diabetes de cada 255 personas tratadas con una estatina.
3. Problemas hepáticos. En 2012, la FDA eliminó la recomendación de controles regulares de transaminasas hepáticas para pacientes que toman estatinas. La experiencia con las estatinas mostró que el riesgo real de insuficiencia hepática era, literalmente, de 1 en 1 millón; además, la insuficiencia hepática era idiopática y no se observó ningún beneficio preventivo con mediciones periódicas. Las estatinas pueden elevar los niveles de transaminasas en el 1% de los pacientes, pero esto generalmente ocurre sin cambios en la función hepática o lesión hepatocelular. El patrón típico de las estatinas será el desarrollo de niveles más altos de alanina aminotransferasa que los niveles de aspartato aminotransferasa; si bien esto representa la liberación hepatocelular de estas enzimas, no se traduce en una lesión hepatocelular. Las recomendaciones actuales incluyen el control de las transaminasas antes de comenzar la terapia y la repetición posterior según se justifique clínicamente,
El aumento de la incidencia de la obesidad y la diabetes coincide con el aumento de la incidencia de la enfermedad del hígado graso no alcohólico/esteatohepatitis no alcohólica (NAFLD/NASH). A medida que las mujeres envejecen, pierden el efecto protector del estrógeno y su aumento en el riesgo de ECV puede verse agravado por la presencia de NAFLD/NASH. Las mujeres con cirrosis tienen una mayor tasa de mortalidad en comparación con los hombres, sin embargo, la terapia con estatinas que salva vidas a menudo se interrumpe en el contexto de NAFLD/NASH. Se ha demostrado que las estatinas son seguras y eficaces para reducir los eventos de LDL-C y CVD en esta población (y en personas con otras enfermedades hepáticas) en las que las transaminasas son menos de 3 veces el límite superior normal y las personas cumplen con las recomendaciones de tratamiento de riesgo de ASCVD .
4. Memoria. Ninguna evidencia en la literatura encuentra que las estatinas empeoren o promuevan la demencia. De hecho, en un metanálisis reciente, se determinó que las estatinas redujeron la demencia por todas las causas en aproximadamente un 15 %, la enfermedad de Alzheimer en un 28 % y el deterioro cognitivo leve en un 26 %. dieciséis
5. Hemorragia intracerebral. En el pasado, existía cierta preocupación por el accidente cerebrovascular hemorrágico en personas que tenían una hemorragia intracerebral (HIC) previa. Los resultados de 2 ensayos clínicos aleatorizados, SPARCL (NCT00147602) y HPS (NCT00461630), mostraron un aumento de la HIC, aunque el número real de eventos fue muy pequeño (7 eventos en el grupo de estatinas frente a 2 eventos en el grupo sin estatinas en SPARCL) . Por otro lado, 3 ensayos observacionales no encontraron asociación. Evaluaciones de registros nacionales más recientes no muestran evidencia de un mayor riesgo de HIC en personas en tratamiento con estatinas con antecedentes de HIC. Actualmente, no existe evidencia que respalde la creencia de un mayor riesgo de HIC para los pacientes que toman estatinas.
6. Tendinitis. La prevalencia de tendinopatía y/o posible ruptura relacionada con el uso de estatinas es de aproximadamente 2%. El riesgo aumenta con las comorbilidades, y se debe tener precaución en pacientes que toman estatinas junto con otros medicamentos que aumentan el riesgo de tendinitis, como fluoroquinolonas y esteroides, así como en terapia concomitante.
Las ECV son la principal causa de mortalidad y morbilidad en las mujeres, pero las mujeres continúan estando subrepresentadas en los ensayos clínicos y subdiagnosticadas y subtratadas en la práctica clínica. Es imperativo—después de la evaluación del riesgo, la modificación del estilo de vida, una revisión de los medicamentos actuales y las comorbilidades, y el estado de fertilidad—iniciar la terapia con estatinas en mujeres adecuadamente estratificadas por riesgo.
En las mujeres que tienen un mayor riesgo de CVD pero no han tenido ningún evento, el objetivo suele ser alcanzar un nivel de LDL-C inferior a 100 mg/dl. En las mujeres que han tenido un evento, como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (p. ej., accidente cerebrovascular), el nivel objetivo de LDL-C suele ser inferior a 70 mg/dl. En mujeres que han tenido eventos recurrentes, el nivel objetivo de LDL-C suele ser inferior a 55 mg/dL. Conocer el riesgo y los objetivos de lípidos de su paciente puede ayudarlo a elegir una intensidad apropiada de estatina ( Tabla 3), sabiendo que las estatinas de alta intensidad reducen el LDL-C en más del 50 % y las estatinas en dosis moderadas lo reducen entre un 30 % y un 49 %. Aunque los cambios de laboratorio se pueden ver después de 4 semanas de tratamiento, es razonable volver a revisar el panel de lípidos a los 3 meses. No es necesario volver a controlar las transaminasas a menos que el paciente esté sintomático o tenga otra indicación clínica.
Las mujeres y los hombres se benefician de la terapia con estatinas. Dado el aumento de las tasas de mortalidad en las mujeres después de un evento cardíaco, el beneficio de la terapia con estatinas puede ser incluso mayor para las mujeres que para los hombres. La literatura clínica respalda la eficacia de las estatinas en mujeres para la prevención y el tratamiento de las ECV. Se ha demostrado que las estatinas son seguras y tienen un bajo riesgo de complicaciones.
Por lo general, las mujeres son las principales cuidadoras de sus familias y, a menudo, descuidan su propia salud individual. Es nuestra responsabilidad como proveedores de atención médica ayudar a las mujeres a priorizar su propia salud, comprender los riesgos y beneficios de la terapia y ayudarlas a elegir la atención adecuada. Debemos evaluar y educar a las mujeres con respecto a su riesgo individual de ECV y abogar por el tratamiento de una manera cariñosa, atractiva y no amenazante.
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