RECUPERACION MEJORADA TRAS CESAREA

Introducción. La recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) es un enfoque multidisciplinario basado en la evidencia para mejorar la atención quirúrgica en el período perioperatorio. ERAS tiene como objetivo minimizar la respuesta fisiológica durante la cirugía, optimizando los resultados del paciente sin aumentar las complicaciones posoperatorias. La recuperación mejorada después de una cesárea (ERAC) amplía los principios de ERAS para aplicarlos a problemas obstétricos específicos. Este artículo tiene como objetivo proporcionar una breve historia de ERAS, describir los componentes centrales de ERAC y definir los beneficios de ERAC en los resultados de los pacientes.

Historia de ERAS. Los primeros protocolos ERAS se centraron en optimizar la experiencia de los pacientes quirúrgicos ambulatorios. Mejorar el control del dolor y disminuir las náuseas y los vómitos posoperatorios fueron las áreas iniciales de concentración. La deambulación temprana, el control del dolor posoperatorio inmediato y la moderación de las náuseas que son comunes después de los medicamentos anestésicos permitieron un alta más rápida del hogar y disminuyeron la duración de la estancia hospitalaria. 

ERAS se desarrolló por primera vez para la cirugía colorrectal. El tratamiento de los factores de riesgo preoperatorios ayudó a disminuir las respuestas fisiopatológicas perioperatorias y redujo la morbilidad. Atención preoperatoria centrada en el tratamiento de enfermedades preexistentes, la mejora de la nutrición y el seguimiento del abuso de alcohol. Los esfuerzos intraoperatorios se dirigieron a reducir el estrés quirúrgico, prevenir la hipotermia intraoperatoria y evitar el uso innecesario de sangre. Los objetivos posoperatorios incluyeron controlar el dolor, evitar las náuseas o los vómitos y una realimentación temprana para evitar el íleo. Los médicos también prestaron atención al tratamiento de la hipoxemia y los trastornos del sueño.

Otras medidas incluyeron limitar los drenajes y las sondas nasogástricas e involucrar a los pacientes en una rehabilitación activa para disminuir la pérdida de masa muscular. La estandarización de la atención a través de estos protocolos dio como resultado mejores resultados para los pacientes. Con el tiempo, se desarrollaron protocolos ERAS para muchas otras subespecialidades quirúrgicas.

El parto por cesárea sigue siendo la cirugía abdominal más común en América del Norte, y sus tasas se han mantenido altas a pesar de los esfuerzos para prevenir las cesáreas primarias. Las guías ERAC se introdujeron en 2018, mucho después del desarrollo de los protocolos ERAS en muchas otras especialidades quirúrgicas. Las nuevas madres deben equilibrar la recuperación de una cirugía abdominal mayor con el cuidado de un bebé. La lactancia materna, los cambios de pañales y el costo emocional de una cirugía potencialmente no planificada tienen lugar en el período posoperatorio. Por estas razones, los beneficios de ERAC no fueron evidentes de inmediato.

Componentes centrales de ERAC: prácticas basadas en evidencias

Consideraciones preoperatorias. Las pautas para el parto ERAC difieren levemente según los partos por cesárea programados versus no programados. La vía comienza entre las 10 y las 20 semanas de edad gestacional para las pacientes que se someterán a cesáreas programadas. 6 Las comorbilidades se optimizan para el parto, incluida la detección y el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro y la optimización del control glucémico para los pacientes con diabetes.

El médico analiza los objetivos de ERAC con el paciente para los períodos preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio. Se enfatiza la reducción del período de ayuno de las mujeres sometidas a cesárea, permitiéndose una comida ligera hasta 6 horas antes de la cirugía y líquidos claros hasta 2 horas antes de la administración de la anestesia. Para los partos por cesárea no programados o de emergencia, la vía preoperatoria se comprime en una ventana de 30 a 60 minutos antes del parto.

Consideraciones intraoperatorias. La vía intraoperatoria minimiza las complicaciones quirúrgicas y prepara al paciente para un curso postoperatorio seguro y un alta exitosa. Los antibióticos intravenosos (IV) deben administrarse dentro de los 60 minutos posteriores a la incisión quirúrgica. Las cefalosporinas de primera generación se recomiendan para todas las mujeres sin alergias, con la adición de azitromicina en mujeres con rotura de membranas. La limpieza de la piel debe realizarse antes de la incisión con un tiempo de secado adecuado. Además, los pacientes deben recibir al menos 2 antieméticos profilácticos intravenosos con diferentes mecanismos de acción.

Se prefiere la anestesia regional para el parto por cesárea. La anestesia raquídea da como resultado un inicio del bloqueo más corto que la epidural, y la morfina intratecal ayuda a controlar el dolor posoperatorio. Las pautas sugieren un bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) para los pacientes que no reciben morfina intratecal o epidural. La administración de ketorolaco debe ocurrir después del cierre del peritoneo y debe iniciarse analgesia no opioide programada, como acetaminofén. El objetivo de la anestesia multimodal es reducir el uso posoperatorio de opioides.

Se recomienda el uso de infusión profiláctica de vasopresores para prevenir la hipotensión secundaria a la anestesia raquídea y mantener la presión arterial basal. Los líquidos intravenosos deben limitarse a menos de 3 L en casos de rutina para mantener la euvolemia. Las pautas publicadas recomiendan que la administración de oxitocina se limite a la cantidad necesaria para lograr y mantener un tono uterino adecuado.

En un esfuerzo por reducir la hipotermia intraoperatoria, las guías recomiendan calentar a la madre con aire forzado, calentar los líquidos intravenosos y aumentar la temperatura de la sala de operaciones. La hipotermia puede tener efectos maternos adversos, como coagulopatía, trastornos cardíacos y un mayor riesgo de infección. Además, la hipotermia neonatal puede provocar resultados adversos para el lactante; por lo tanto, el recién nacido debe secarse y mantenerse caliente después del parto. 

Las pautas de ERAC también abordan el cuidado infantil inmediato posterior al parto. El pinzamiento del cordón umbilical para los recién nacidos a término debe retrasarse al menos 1 minuto, mientras que los recién nacidos prematuros deben retrasar el pinzamiento durante 30 segundos. La capacidad de realizar reanimación neonatal, si es necesario, es vital para todos los partos por cesárea. Evite el uso rutinario de oxígeno suplementario y aspiración de la vía aérea neonatal, excepto en casos de obstrucción. Se recomienda el contacto piel con piel inmediatamente después del parto para promover el inicio de la lactancia materna dentro de la primera hora de vida.

Consideraciones posoperatorias. El éxito durante la vía posoperatoria depende de los pasos que se tomen durante los períodos preoperatorio e intraoperatorio. El objetivo principal es garantizar que los pacientes regresen a la función inicial y progresen hasta el alta exitosa del hospital. Se cree que la deambulación temprana después de la resolución de la anestesia neuroaxial disminuye el riesgo de eventos tromboembólicos y es uno de los pasos iniciales para devolver al paciente al estado funcional previo a la cesárea. Se prefiere la profilaxis adicional de tromboembolismo mecánico, como los dispositivos de compresión neumática, para las mujeres que no reciben tromboprofilaxis farmacológica para otra indicación. 

El mantenimiento de la euvolémia y el tratamiento intraoperatorio apropiado de la hipotensión disminuye el riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios. La ingesta oral temprana de hielo y agua debe ocurrir dentro de los 60 minutos posteriores al ingreso en la unidad de cuidados postanestésicos. A las pacientes se les anima a reanudar una dieta normal dentro de 4 horas después de la cirugía si no hay contraindicaciones. Las pautas publicadas recomiendan la interrupción de los catéteres de Foley para las mujeres que no requieren mediciones continuas de la diuresis. La remoción temprana de los catéteres se piensa para facilitar la deambulación, y teóricamente también reducir el riesgo de infecciones del tracto urinario sintomáticos.

Idealmente, el régimen de dolor multimodal iniciado en el quirófano continúa, o se inicia de otro modo, al llegar a la unidad de cuidados postanestésicos. Se favorece un régimen que enfatice el uso de acetaminofén y fármacos antiinflamatorios no esteroideos programados. Antes del alta, las guías recomiendan monitorear al paciente en busca de anemia, con análisis de laboratorio de hemoglobina en el día 1 o 2 posoperatorio para las mujeres con pérdidas significativas de volumen sanguíneo. Aquellos que tengan anemia deben recibir un tratamiento adecuado.

Por último, las madres deben recibir apoyo para la lactancia materna durante toda la estancia hospitalaria con los recursos proporcionados para la ayuda ambulatoria en el momento del alta.

Intervenciones y resultados: ¿Por qué adoptar los principios de ERAC?. La misión de la Sociedad ERAS es mejorar la recuperación mediante el uso de la mejor ciencia médica disponible. En la mayoría de los campos, esto equivale a tiempos de recuperación más cortos, ahorros de costos y menores tasas de complicaciones. Por lo general, esto se logra minimizando el trauma quirúrgico y el dolor posoperatorio, lo que estimula un rápido retorno a las actividades normales.

Duración de la estancia. En otras especialidades quirúrgicas, el establecimiento de protocolos ERAS ha dado lugar a una drástica disminución de las estancias posoperatorias. Lo mismo ha demostrado ser cierto para la cirugía ginecológica. Sin embargo, la recuperación quirúrgica a menudo no es el factor limitante para las mujeres que se someten a una cesárea. Aquellos que se someten a cesárea también tienen más probabilidades de experimentar complicaciones médicas como preeclampsia o infecciones intrauterinas, que pueden determinar la duración de la estadía en el hospital independientemente de la trayectoria de recuperación quirúrgica.

Además, muchos bebés requieren de 2 a 3 días de atención hospitalaria después de un parto por cesárea, y el alta más temprana de la madre podría desacoplar la pareja madre-bebé, lo cual es desfavorable por muchas razones. El alta más temprana de los bebés probablemente requeriría un mayor número de visitas de seguimiento para esos bebés, y se desconoce el impacto asociado en los resultados neonatales, y probablemente también requeriría una mayor disponibilidad de servicios de lactancia ambulatoria.

Profilaxis de tromboembolismo. Desafortunadamente, los datos sólidos sobre la profilaxis de la tromboembolia después de un parto por cesárea son limitados dada la rareza del resultado. No está claro en este momento si fomentar la deambulación más temprana de acuerdo con las recomendaciones de la guía realmente reduce el riesgo de tromboembolismo venoso durante un breve retraso en la deambulación con el uso de dispositivos de compresión neumática. Comparado con el posible aumento del riesgo de caídas y lesiones maternas con la deambulación en el contexto de la disminución de la anestesia neuroaxial, la promoción agresiva de la deambulación temprana después de la cesárea puede, de hecho, ser perjudicial. Si la deambulación temprana es parte de un protocolo ERAC, se debe prestar especial atención a los protocolos de enfermería para garantizar la seguridad en el momento de la primera deambulación.

Retirada temprana del catéter de Foley. Actualmente, se recomienda la extracción de los catéteres de Foley inmediatamente después de la cesárea para las mujeres que no requieren mediciones continuas de la producción de orina. Esto ha creado cierta controversia entre los principales expertos. Una preocupación es la falta de datos existentes sobre la extracción inmediata del catéter de Foley en el contexto de opioides neuroaxiales de acción prolongada. Esta falta de datos debe sopesarse con los beneficios no probados de la deambulación temprana.

Además, se podría suponer que la extracción inmediata del catéter de Foley puede aumentar el riesgo de hipovolemia no reconocida. La cuantificación de la pérdida de sangre en el momento del parto, a pesar de los continuos esfuerzos para mejorar las estimaciones de la pérdida de sangre y el uso de mediciones cuantitativas de la pérdida de sangre, es difícil. A menudo, la disminución de la producción de orina puede ser un signo inicial de hipovolemia que requiere transfusión y es probable que sea más difícil de detectar con la micción intermitente.

Reducir el uso de opioides. Los regímenes multimodales para el dolor disminuyen la cantidad de opioides que necesitan las pacientes después de una cesárea. Sin embargo, el efecto disminuye cuando se utilizan simultáneamente otras medidas para controlar el dolor posoperatorio, como los bloqueos TAP y la morfina intratecal de acción prolongada.

De hecho, los investigadores de una serie de estudios que examinaron el uso de opioides con la implementación de los protocolos ERAC no han encontrado una reducción en el uso de opioides, aunque la mayoría de los estudios incluyeron mujeres que recibieron bloqueo TAP y / o morfina intratecal. En nuestra institución, donde ni el bloqueo TAP ni la morfina intratecal se usaban de manera rutinaria, la implementación de un régimen multimodal resultó en una disminución dramática en el uso posoperatorio de opioides.

El uso de analgésicos no opioides previene los efectos adversos gastrointestinales asociados con los opioides, como náuseas, vómitos, estreñimiento y disminución de la motilidad intestinal. Los analgésicos menos sedantes también pueden promover la deambulación y actividades como la lactancia. Además, limitar los requerimientos de opioides durante el ingreso reduce la cantidad de opioides necesarios para controlar el dolor al momento del alta. Las mujeres que nunca han recibido opioides que reciben dosis frecuentes de opioides después de un parto por cesárea pueden volverse dependientes después de la cirugía.

Conclusión. El parto por cesárea es la cirugía que se realiza con más frecuencia en los Estados Unidos, y más de 1 millón de bebés nacen de esta manera cada año. Las tasas de morbilidad y mortalidad materna en este país son más altas que en otras naciones desarrolladas, y las tasas son aún más altas en las mujeres que se someten a cesárea. Por tanto, parece fundamental que se adopte cualquier medida que mejore los resultados. Sin embargo, se necesita más investigación para comprender qué intervenciones ERAS son más útiles en el contexto del parto por cesárea.

Algunas intervenciones, como la extracción temprana del catéter de Foley, han resultado útiles en otras especialidades quirúrgicas, pero pueden no resultar tan útiles en obstetricia. Además, otras facetas de ERAC pueden resultar útiles no para promover el alta temprana, sino para mejorar los resultados, como la lactancia materna o la reducción del uso de opioides después del alta. Se lo debemos a las mujeres embarazadas para descubrir e implementar los cambios de manera adecuada.