La American Urogynecologic Society (AUGS) publicó nueva información sobre el manejo de problemas de malla, que incluye orientación, algoritmos de tratamiento y formas de optimizar los resultados del tratamiento para estas complicaciones.
El enfoque científico para clasificar las complicaciones de la malla, así como los métodos óptimos para abordarlos, se han complicado por la rápida proliferación y evolución de materiales y técnicas que se han utilizado durante los últimos 20 años en el tratamiento quirúrgico de los trastornos del suelo pélvico.
Además, la terminología utilizada para diagnosticar y clasificar las complicaciones de la malla, así como las descripciones de los procedimientos quirúrgicos para manejarlas, se han adoptado de manera inconsistente, lo que dificulta aún más el desarrollo de una experiencia colectiva con un léxico estandarizado.
Finalmente, gran parte de los datos de alta calidad sobre el manejo de las complicaciones de la malla se basan en materiales que rara vez se usan o no están disponibles comercialmente en la actualidad.
Parece haber una nueva ola sobre las mallas utilizadas en la cirugía del suelo pélvico en los últimos meses. AUGS no ha cambiado sus posiciones sobre el uso de malla seleccionada apropiadamente colocada por proveedores con la educación, las habilidades y el volumen para optimizar los resultados; presentar y evaluar toda la literatura que apoya esta posición está fuera del alcance de este artículo.
Desde 2011, los problemas relacionados con el uso de malla se han investigado muy a fondo en la literatura mundial. Esto, junto con un discurso público de mujeres que sufren complicaciones, ha llevado a algunas exposiciones gubernamentales internacionales recientes sobre el uso de malla transvaginal.
El gobierno escocés publicó su Revisión Independiente del Uso, Seguridad y Eficacia de los Implantes de Malla Transvaginal en el Tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Estrés y el Prolapso de Órganos Pélvicos (POP) en Las Mujeres. Este informe concluye que, en el caso del prolapso, "la evidencia actual no indica ningún beneficio adicional del uso de implantes transvaginales (malla de polipropileno o injerto biológico) sobre la reparación de tejidos nativos.
Los procedimientos de malla transvaginal no deben ofrecerse de forma rutinaria." Para el caso de SUI, "Cuando se contempla una cirugía con polipropileno u otra cinta sintética de malla, se recomienda un enfoque retropúbico." El Scottish Review también expresó "grave preocupación de que algunas mujeres que tenían acontecimientos adversos consideraran que no se creían, lo que aumentaba su angustia y aumentaba el tiempo antes de que pudiera tener lugar una intervención correctiva. Mejorar la concienciación entre los equipos clínicos de los posibles síntomas de las complicaciones de la malla junto con buenas habilidades de comunicación, (incluyendo una buena escucha y empatía) es una parte esencial de una buena atención clínica."
El Instituto Nacional para la Excelencia en salud y atención del Reino Unido publicó su Guía de Procedimientos Intervencionarios (documento 599) que concluye, "la evidencia actual sobre la seguridad de la reparación de malla transvaginal del prolapso de pared vaginal anterior o posterior muestra que hay preocupaciones de seguridad graves pero bien reconocidas. La evidencia de eficacia a largo plazo es inadecuada en calidad y cantidad. Por lo tanto, este procedimiento sólo debe utilizarse en el contexto de la investigación." Este documento, así como la información complementaria para el documento público, evitan la discusión de la malla utilizada para tratar la incontinencia urinaria.
La Administración Australiana de Productos Terapéuticos (TGA), basada en su revisión de la literatura, afirma que "los beneficios del uso de productos de malla transvaginal en el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos no superan los riesgos que estos productos representan para los pacientes". La malla transvaginal para prolapso y eslingas de malla de una sola incisión se eliminaron de la lista de opciones terapéuticas disponibles; eslingas midurethral para SUI se dejaron en su lugar.
El Ministerio de Salud de Nueva Zelandia escribió cartas a los fabricantes de malla, incluidas las eslings midurethral, solicitando que dejaran de comercializar sus productos en el país, a menos que pudieran presentar pruebas que probaran su seguridad y eficacia. Esto da lugar efectivamente a una prohibición en todas las mallas transvaginales, incluidos los tratamientos SUI.
Es importante reiterar que AUGS no ha cambiado sus posiciones sobre el uso adecuadamente seleccionado de dispositivos de malla para la cirugía reconstructiva. La "Declaración de Posición sobre la Restricción de Opciones Quirúrgicas para Trastornos del Suelo Pélvico", publicada por la Junta Directiva en 2013, ofrece la opinión de que, "en algunas circunstancias, el uso de malla transvaginal puede ser la opción quirúrgica más adecuada". Creemos que las mujeres bien informadas suelen estar bien atendidas al tener opciones, permitiéndoles, con la guía de su cirujano, seleccionar un enfoque que equilibre los beneficios y riesgos para sus circunstancias individuales. Con ese fin, AUGS ha tratado de mejorar las opciones de nuestros pacientes e información sobre estas opciones para informar sus decisiones.
La siguiente es una lista parcial de estos esfuerzos:
El enfoque científico para clasificar las complicaciones de la malla, así como los métodos óptimos para abordarlos, se han complicado por la rápida proliferación y evolución de materiales y técnicas que se han utilizado durante los últimos 20 años en el tratamiento quirúrgico de los trastornos del suelo pélvico.
Además, la terminología utilizada para diagnosticar y clasificar las complicaciones de la malla, así como las descripciones de los procedimientos quirúrgicos para manejarlas, se han adoptado de manera inconsistente, lo que dificulta aún más el desarrollo de una experiencia colectiva con un léxico estandarizado.
Finalmente, gran parte de los datos de alta calidad sobre el manejo de las complicaciones de la malla se basan en materiales que rara vez se usan o no están disponibles comercialmente en la actualidad.
Parece haber una nueva ola sobre las mallas utilizadas en la cirugía del suelo pélvico en los últimos meses. AUGS no ha cambiado sus posiciones sobre el uso de malla seleccionada apropiadamente colocada por proveedores con la educación, las habilidades y el volumen para optimizar los resultados; presentar y evaluar toda la literatura que apoya esta posición está fuera del alcance de este artículo.
Desde 2011, los problemas relacionados con el uso de malla se han investigado muy a fondo en la literatura mundial. Esto, junto con un discurso público de mujeres que sufren complicaciones, ha llevado a algunas exposiciones gubernamentales internacionales recientes sobre el uso de malla transvaginal.
El gobierno escocés publicó su Revisión Independiente del Uso, Seguridad y Eficacia de los Implantes de Malla Transvaginal en el Tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Estrés y el Prolapso de Órganos Pélvicos (POP) en Las Mujeres. Este informe concluye que, en el caso del prolapso, "la evidencia actual no indica ningún beneficio adicional del uso de implantes transvaginales (malla de polipropileno o injerto biológico) sobre la reparación de tejidos nativos.
Los procedimientos de malla transvaginal no deben ofrecerse de forma rutinaria." Para el caso de SUI, "Cuando se contempla una cirugía con polipropileno u otra cinta sintética de malla, se recomienda un enfoque retropúbico." El Scottish Review también expresó "grave preocupación de que algunas mujeres que tenían acontecimientos adversos consideraran que no se creían, lo que aumentaba su angustia y aumentaba el tiempo antes de que pudiera tener lugar una intervención correctiva. Mejorar la concienciación entre los equipos clínicos de los posibles síntomas de las complicaciones de la malla junto con buenas habilidades de comunicación, (incluyendo una buena escucha y empatía) es una parte esencial de una buena atención clínica."
El Instituto Nacional para la Excelencia en salud y atención del Reino Unido publicó su Guía de Procedimientos Intervencionarios (documento 599) que concluye, "la evidencia actual sobre la seguridad de la reparación de malla transvaginal del prolapso de pared vaginal anterior o posterior muestra que hay preocupaciones de seguridad graves pero bien reconocidas. La evidencia de eficacia a largo plazo es inadecuada en calidad y cantidad. Por lo tanto, este procedimiento sólo debe utilizarse en el contexto de la investigación." Este documento, así como la información complementaria para el documento público, evitan la discusión de la malla utilizada para tratar la incontinencia urinaria.
La Administración Australiana de Productos Terapéuticos (TGA), basada en su revisión de la literatura, afirma que "los beneficios del uso de productos de malla transvaginal en el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos no superan los riesgos que estos productos representan para los pacientes". La malla transvaginal para prolapso y eslingas de malla de una sola incisión se eliminaron de la lista de opciones terapéuticas disponibles; eslingas midurethral para SUI se dejaron en su lugar.
El Ministerio de Salud de Nueva Zelandia escribió cartas a los fabricantes de malla, incluidas las eslings midurethral, solicitando que dejaran de comercializar sus productos en el país, a menos que pudieran presentar pruebas que probaran su seguridad y eficacia. Esto da lugar efectivamente a una prohibición en todas las mallas transvaginales, incluidos los tratamientos SUI.
Es importante reiterar que AUGS no ha cambiado sus posiciones sobre el uso adecuadamente seleccionado de dispositivos de malla para la cirugía reconstructiva. La "Declaración de Posición sobre la Restricción de Opciones Quirúrgicas para Trastornos del Suelo Pélvico", publicada por la Junta Directiva en 2013, ofrece la opinión de que, "en algunas circunstancias, el uso de malla transvaginal puede ser la opción quirúrgica más adecuada". Creemos que las mujeres bien informadas suelen estar bien atendidas al tener opciones, permitiéndoles, con la guía de su cirujano, seleccionar un enfoque que equilibre los beneficios y riesgos para sus circunstancias individuales. Con ese fin, AUGS ha tratado de mejorar las opciones de nuestros pacientes e información sobre estas opciones para informar sus decisiones.
La siguiente es una lista parcial de estos esfuerzos:
La declaración conjunta AUGS/SUFU en apoyo de la banda miduretral (MUS), respaldada por ACOG, AAGL y NAFC, WHF y SGS, está siendo reeditada en asociación con IUGA, para reflejar también el apoyo de la comunidad internacional. Estamos en las etapas finales de reconfirmar el apoyo continuo de todas las organizaciones de apoyo originales.
AUGS está desarrollando un kit de herramientas de consentimiento informado para MUS, para complementar el kit de herramientas ya disponible para la colocación de malla transvaginal. AUGS busca servir a sus miembros armando un paquete de materiales que facilite a un cirujano proporcionar un consentimiento informado sólido y basado en evidencia, y documentar ese proceso.
Un aspecto importante de proporcionar información importante a los pacientes es apoyar el trabajo en investigación para definir tanto los beneficios como los riesgos asociados con los procedimientos que utilizan la malla. Esta ha sido otra prioridad para la Junta de AUGS, que ha llevado a cabo múltiples iniciativas para informar a los proveedores y a sus pacientes.
AUGS continúa promoviendo el enfoque científico para entender los riesgos y beneficios de los implantes. El Registro de Trastornos del Suelo Pélvico (PFDR) de AUGS es una de las bases de datos de investigación más grandes y de mayor calidad del tratamiento del prolapso, con grupos que incluyen reparaciones basadas en malla, reparaciones de tejido nativo y tratamientos pesarios.
El módulo SUI del registro AQUIRE se está dando cuenta de su objetivo de ser un vehículo del mundo real, respetuoso con los cirujanos y el paciente para ofrecer información de calidad y benchmarking, así como resultados clínicos y basados en el paciente. La FDA se ha asociado con AUGS en este esfuerzo, subrayando la importancia en los próximos años.
AUGS publicó sus Directrices para proporcionar privilegios y credenciales a los médicos para la colocación transvaginal de malla quirúrgica para el prolapso de órganos pélvicos", lo que refleja la opinión de que para tales casos se requiere un equilibrio de conocimientos, habilidades quirúrgicas y educación, con un volumen quirúrgico continuo adecuado y un monitoreo de los resultados y eventos adversos".
AUGS sigue sintiendo que las mujeres están mejor atendidas cuando sus preferencias y valores se respetan a través de una gama de opciones de tratamiento para SUI y POP, incluyendo la opción de malla de polipropileno colocada transvaginalmente cuando sea apropiado. Sin embargo, en el espíritu de "Reflexión" (el tema para la reunión de la Semana PFD 2018) es importante que reconozcamos que las complicaciones relacionadas con los implantes de malla, a veces complicaciones graves que son difíciles de corregir, pueden y ocurren, y esos pacientes deben ser tratados con respeto y honestidad.
También deben beneficiarse de las opciones de tratamiento basadas en la evidencia. En consecuencia, el mantenimiento de la investigación sobre el tratamiento óptimo de las complicaciones de la malla y la pro de un lugar para la traducción de conocimientos también es una prioridad para AUGS: "Las mujeres que experimentan complicaciones en la malla deben ser escuchadas, y deben tener acceso a los recursos y proveedores que puedan ayudar más". Muchas mujeres requieren múltiples procedimientos para abordar sus complicaciones de malla, y para algunos de estos pacientes, el alivio es incompleto. Debemos esforzarnos por optimizar el tratamiento en el diagnóstico inicial de una complicación relacionada con la malla.
Esta declaración de posición tiene 4 objetivos:
1: Utilizando la mejor y más relevante evidencia disponible, brindar orientación para el subespecialista de FPMRS que atiende a pacientes que pueden estar experimentando complicaciones en la malla.
2: Proporcionar un algoritmo que describa las opciones de tratamiento para pacientes con complicaciones relacionadas con la malla que pueden usarse como una plataforma para la toma de decisiones compartida en el tratamiento de estas complicaciones.
3: Identificar y priorizar lagunas en la evidencia sobre complicaciones específicas de la malla y sus tratamientos.
4: Identificar las características del proveedor y del centro de salud que pueden optimizar los resultados de los tratamientos para estas complicaciones
El algoritmo de tratamiento requiere una terminología consistente y precisa para los procedimientos de tratamiento, como sigue:
- Revisión de la malla: o no se elimina la malla (p. Ej., Diseccionando y cerrando principalmente el epitelio vaginal), o se elimina un pequeño borde de la malla de manera que la integridad estructural del implante se deja intacta.
- Escisión de malla vaginal parcial: se extrae o transecciona un segmento / componente de la malla, de modo que se altera la integridad estructural del implante.
- Escisión de malla vaginal completa: se extirpa la totalidad de la malla que está en contacto con la vagina.
- Escisión de malla extravaginal: eliminación de segmentos o componentes de malla más allá, o no en contacto con, la vagina
- Escisión de malla total: el objetivo quirúrgico es la extracción del 100% del implante; extirpación.
Se presenta el algoritmo de tratamiento, junto con el nivel de evidencia que respalda cada nodo de decisión. Reconociendo que algunos pacientes requerirán más de un procedimiento, se recomienda que los tratamientos no se repitan; Si un tratamiento dado no tiene éxito, se debe considerar avanzar al siguiente elemento del algoritmo.
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