VITAMINA D.

En los últimos años se ha constatado un creciente interés por la vitamina D, tanto por su implicación en el metabolismo mineral y óseo, como por sus efectos extraóseos o por la elevada prevalencia de hipovitaminosis D. El mayor conocimiento de la vitamina D hace que se adquiera una nueva dimensión de estudio e investigación clínica encaminada a mejorar la salud global de la mujer. La vitamina D se sintetiza principalmente en la piel como consecuencia de la transformación del 7-dehidrocolesterol en colecalciferol (vitamina D3), favorecido por el estímulo de los rayos ultravioleta B (fotobiogénesis). Esta vitamina D3 circula en sangre alcanzando el hígado donde sufre una primera hidroxilación, convirtiéndose en 25-hidroxivitamina D (25OHD, también llamada calcidiol). Posteriormente alcanza el riñón donde sufre una segunda hidroxilación, convirtiéndose en 1,25-dihidroxivitamina D (1,25OH2D; llamada calcitriol), que es realmente el metabolito activo de la vitamina D. Ésta se va a unir a los receptores específicos de la superficie de la membrana celular para producir su efecto.

 

Su función principal es el mantenimiento del metabolismo del calcio y fósforo por sus acciones renal e intestinal. Pero además tiene funciones autocrinas y paracrinas en macrófagos, queratinocitos, cerebro, colon, corazón y células de la pared vascular. Tan solo el 10% de la vitamina D del cuerpo es ingerida a través de los alimentos (principalmente pescados azules y derivados lácteos o por la toma de suplementos.

 

Según 25OHD sería superior a 30 ng/ml, para así conseguir la máxima absorción intestinal de calcio y el menor nivel de hormona paratiroidea, minimizando el riesgo de hiperparatiroidismo secundario.

 

NIVELES DE VITAMINA D EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA. En la actualidad, más de la mitad de la población española presenta deficiencia o niveles inadecuados de 25OHD, variando desde un 30% en jóvenes hasta un 87% en ancianos institucionalizados. Gómez-Alonso et al., en un estudio realizado en Asturias reveló que solamente el 33% de los 326 participantes estudiados (164 mujeres y 162 hombres, con una edad media de 69 años), presentaba niveles normales de 25OHD (>18 ng/ml).

 

De la misma manera, Mezquita Raya et al., determinó en Granada los niveles de vitamina D en 299 participantes (mujeres posmenopáusicas, pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal y pacientes asmáticos en tratamiento con glucocorticoides) con una edad media entre 42 y 61 años. Los autores encontraron que la prevalencia de insuficiencia de 25OHD (<15 ng/ ml) era del 40%.

 

Aguado et al., en un estudio en Madrid con 171 mujeres postmenopáusicas (con una edad media de 56 años) reportó deficiencia de vitamina D (<20 ng/ml) en el 64% de ellas. Por otro lado, en ancianos, especialmente aquellos con fracturas osteoporóticas, la prevalencia ronda el 100%10.

 

Resulta impactante que, pese a las horas de sol que se dispone en España, esta deficiencia está más acentuada que en países nórdicos, con una exposición solar menor. Sin embargo, la población nórdica acostumbra a tomar suplemento de vitamina D en la dieta. En España existe una serie de factores que dificultan la síntesis de vitamina D, como la existencia de filtros solares (capa de ozono y nubes, contaminación, cristales). Además, la mayor parte de España está situada por encima del paralelo 35o Norte, por lo que la posibilidad de sintetizar vitamina D es escasa en invierno y primavera. Estas circunstancias son importantes en individuos institucionalizados y ancianos, que salen menos a la calle, en los que el sol se toma a través de las ventanas y el vidrio impide la síntesis de vitamina D en la piel.

 

A su vez, la melanina compite por la energía fotónica de los rayos ultravioleta solares. Por ello los individuos de piel más oscura necesitan entre 3 y 4 veces más exposición solar para alcanzar iguales niveles de vitamina D que los de piel clara. Finalmente, los protectores solares (necesarios para proteger frente al cáncer de piel) también juegan un papel importante, inhibiendo la síntesis de vitamina D hasta un 98% en aquellos con factor de protección 50.

 

* Equivalencias: 1UI VitD=0,025 mg VitD; 1mg VitD=40 UI VitD

 

Para alcanzar niveles óptimos de vitamina D adecuados con la ingesta sería necesaria la toma doce sardinas diarias, más de ocho yemas de huevo al día o más de cuatro litros de leche al día. Por lo tanto, la dieta es insuficiente para cubrir las necesidades básicas de vitamina D.

 

El déficit de vitamina D durante el embarazo se ha asociado con un mayor riesgo a sufrir complicaciones tanto maternas como para el feto y el neonato. Una de ellas es la preeclampsia, dada la participación de la vitamina D en el estado proinflamatorio, en el metabolismo del calcio y en el sistema renina-angiotensina-aldosterona (en éste como potente supresor). El calcitriol permite, a su vez, la expresión de la enzima succinato deshidrogenasa y puede revertir los efectos adversos de la preeclampsia. Los niveles séricos de vitamina D descienden progresivamente a lo largo del embarazo, encontrando diferencias significativas entre el primer necesaria la suplementación oral con vitamina D para mantener unos niveles adecuados en sangre. No obstante, y a diferencia de otros países de la Unión Europea y Estados Unidos, en España la adicción de vitamina D a los distintos alimentos (fortificación) es muy escasa. Las leches enteras o desnatadas enriquecidas con vitamina D tan solo aportan 0,75 mg/100ml (30UI/100 ml).

 

Esta demanda se satisface por el incremento en la síntesis de calcitriol en el riñón materno y la placenta. Hacia el tercer trimestre, se produce una disminución progresiva de los niveles de calcitriol. Sin embargo, otros estudios han indicado que los niveles de calcitriol libre podrían incrementarse.

 

METABOLISMO DE LA VITAMINA D EN EL EMBARAZO.  Durante el embarazo, el feto depende de las reservas de vitamina D de la madre y el paso transplacentario para su desarrollo. La concentración de vitamina D en sangre de cordón umbilical es entre el 60 y 90% del valor materno. Por tanto, mantener un aporte óptimo de vitamina D en sangre materna es esencial para la prevención también de déficit en el recién nacido.

 

La placenta expresa todos los elementos requeridos para la señalización de la vitamina D. Aunque se produzca síntesis de la enzima 24-hidroxilasa, su actividad disminuye para aumentar los niveles de calcitriol, que se sintetiza en la decidua materna y trofoblasto y así incrementar la absorción de calcio por el intestino de la madre. Durante el primer y segundo trimestre, el feto fija la matriz de colágeno del hueso y, en el último trimestre comienza la calcificación del esqueleto.

 

Complicaciones maternas.

• Preeclampsia
• Parto prematuro
• Mayor riesgo de cesárea
• Vaginosis bacteriana
• Anemia gestacional
• Aumento de la incidencia de diabetes gestacional

Complicaciones fetales y neonatales.

• Bajo peso al nacer
• Restricción del crecimiento intrauterino
• Infección de vías respiratorias
• Aumento de incidencia de alergias
• Problemas de desarrollo psicomotor y del lenguaje
• Mayor incidencia de rasgos autistas
• Aumento del riesgo de defectos del tubo neural

Existe relación directa entre el déficit de vitamina D en el primer trimestre y el riesgo de preeclampsia grave. Aunque todavía no hay estudios suficientes que demuestren que la suplementación con vitamina D disminuya este riesgo, ni a qué dosis. Por otro lado, los cambios cutáneos mediados por progesterona que se producen en embarazadas hacen recomendar aún más la protección solar o evitar su exposición. Esto provoca que se tienda a reducir la síntesis de vitamina D, y un posible escenario de hipovitaminosis D, en especial aquellas gestaciones que ocurren entre octubre y mayo.

Por todo ello, para evitar este déficit se recomienda hacer un cribado de niveles de vitamina D con el fin de identificar a las mujeres que requieren ser tratadas e incluso realizar la suplementación en casos de gestantes de mayor riesgo, como aquellas obesas (índice de masa corporal >30 kg/m2), de raza negra o árabes, con edad mayor de 40 años, pacientes en tratamiento corticoide crónico, diabéticas preconcepcionales, hipertensas crónicas, aquellas con enfermedades autoinmunes o las portadoras de VIH. La suplementación de vitamina D durante el embarazo ha demostrado aumentar los niveles de 25OHD en sangre materna.

Pérez-López et al., en una revisión sistemática y meta-análisis de 13 ensayos clínicos aleatorizados con 2.299 gestantes demostraron que la suplementación con vitamina D durante el embarazo se asoció con un aumento de los niveles plasmáticos de 25OHD y del peso y la talla del recién nacido.

De-Regil et al., en una revisión de Cochrane concluyó que la provisión de suplementos de vitamina D durante el embarazo mejora los niveles séricos de 25OHD al término, lo que podría reducir el riesgo de parto prematuro, de bajo peso al nacer y de hipertensión.

Igualmente, Lu et al., en un meta-análisis en el que incluyeron 20 estudios observacionales y más de 16.500 embarazadas, comprobó que el déficit de vitamina D se asocia a un 45% mayor riesgo de padecer diabetes gestacional.

 

Se recomienda suplementar vitamina D a todos los recién nacidos con al menos 400 UI al día para evitar una hipovitaminosis neonatal debido a que la leche materna contiene cantidades muy bajas de vitamina D (aproximadamente 40 UI/L) y que los lactantes, en general, tienen una exposición solar insuficiente.

Hollis et al., demostró que suplementando con 6.400 UI al día a la madre lactante proporcionaba de forma segura la cantidad de vitamina D necesaria para cubrir las necesidades del recién nacido, sin tener que recurrir a suplementar a éste.

Bodnar et al., reveló que los niveles de vitamina D en recién nacidos dependen de los niveles maternos, alcanzando aproximadamente el 60% de estos valores.

Es necesario indicar que durante años se alertó de una posible fetotoxicidad de la vitamina D en el embarazo. Hoy en día, tras el posicionamiento de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) así como del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) sobre la seguridad del tratamiento y suplementación con vitamina D durante el embarazo, siempre que no se superen las 2.000 UI al día, permite asegurar un tratamiento adecuado a todas las embarazadas para mantenerlas en niveles de suficiencia (por encima de 30 ng/día) de vitamina D y evitar el riesgo de efectos adversos relacionados. Eso sí, al calcular las dosis para tratar en el embarazo se deben descontar las unidades ya aportadas por el suplemento que se estén tomando (en general entre 5 y 10 microgramos), es decir entre 200 y 400 UI.

 

NIVEL DE VITAMINA D Y GESTANTES ESPAÑOLAS. En España más de la mitad de las gestantes tienen cifras deficientes e insuficientes de vitamina D, como demuestran múltiples trabajos publicados.

Pérez-López et al., analizó el nivel sérico de 25OHD en 502 gestantes de Almería y encontró que el 64% no presentaba niveles adecuados. El 41% tenía niveles insuficientes (entre 20 y 30 ng/ml) de 25OHD mientras que el 23% niveles deficientes (<20 ng/ml).

Por su parte, de la Calle et al., en el Hospital La Paz de Madrid midieron los niveles de 25OHD en 227 gestaciones (130 embarazos únicos y 97 gemelares) y reportaron niveles insuficientes (entre 15-30 ng/ml) en el 63% y deficientes (<15 ng/ml) en el 26%. Los valores fueron similares en embarazos únicos y gemelares.

En otro estudio, Rodríguez-Dehli et al., evaluaron Asturias los niveles de vitamina D en 453 gestantes y concluyeron que la prevalencia de niveles deficientes o insuficientes de vitamina D era en más del 60%.

Manzano Varo C, et al., en el Hospital de Mar y Vall d’ Hebrón de Barcelona valoraron los niveles plasmáticos de 25OHD en 103 gestantes tras el parto y encontraron niveles deficitarios en el 83%.

 

CONCLUSIÓN.  En España hay un porcentaje significativo de personas con niveles inadecuados de vitamina D, especialmente entre mujeres gestantes. Unos niveles deficitarios o inadecuados de vitamina D se asocian con complicaciones sobre la madre, el feto y el recién nacido. Se recomienda hacer un cribado de niveles séricos de 25HOD (en el primer trimestre y una nueva determinación en el segundo trimestre para ajustar la dosis) y tratar únicamente si existe deficiencia o insuficiencia. En el caso de gestantes de riesgo está claro el beneficio de tratarlas directamente.