REDEFINIENDO LA ATENCION POSTPARTO

El seguimiento posparto es importante para el bienestar de la madre, su bebé y su salud a largo plazo. Como tal, la visita posparto debe ganar un renovado sentido de importancia para la mujer y sus médicos. La nueva madre debe adaptarse física y emocionalmente a los cambios producidos por el parto. El seguimiento posparto inicial debe ocurrir dentro de las 3 semanas posteriores al parto y es el comienzo de un plan individualizado para la atención continua que incluye asesoramiento, servicios, interconcepción y manejo de anticonceptivos para la planificación de la vida reproductiva, y apoyo para optimizar de inmediato y a largo plazo. salud.

Aproximadamente el 60% de las muertes maternas ocurren después del parto. De hecho, las mujeres tienen más probabilidades de morir por afecciones relacionadas con el embarazo en las semanas posteriores al parto que durante el embarazo o el parto. Esta carga recae de manera desproporcionada en las mujeres negras, ya que las mujeres negras tienen de tres a cuatro veces más probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo que las mujeres blancas. Por ejemplo, el riesgo de eventos tromboembólicos y muerte materna es mayor en las primeras 2 a 4 semanas después del parto. El parto por cesárea aproximadamente duplica el riesgo de tromboembolismo venoso, pero en un paciente normal, el riesgo sigue siendo bajo en aproximadamente 1 por cada 1,000 pacientes.

El seguimiento temprano posparto dentro de las primeras 3 semanas después del parto es especialmente importante para las madres con afecciones de salud preexistentes, como hipertensión, diabetes y diabetes gestacional, afecciones cardíacas, depresión, adicción a sustancias y otras complicaciones médicas que podrían haberse exacerbado por el embarazo. y aquellas mujeres que sufrieron una morbilidad materna casi imperceptible. La morbilidad materna cercana a la falta se define como un evento obstétrico catastrófico donde la mujer embarazada se acerca a la muerte pero sobrevive. Por cada mujer que tiene una muerte relacionada con el embarazo, hay aproximadamente 50 a 100 episodios de morbilidad materna severa que afectan a más de 50,000 mujeres en los Estados Unidos cada año.

Se estima que hasta el 40% de las mujeres no tienen seguimiento posparto. La asistencia es aún menor para las mujeres con recursos limitados y donde el acceso a la atención perinatal es un desafío, como en muchas comunidades rurales en los Estados Unidos. En estos entornos, sería potencialmente útil para mejorar la participación posparto coordinar la visita de seguimiento del bebé con la visita posparto de la mujer. La telesalud también se puede utilizar para ayudar a facilitar el seguimiento. También es interesante que las mujeres que dan a luz en un hospital rural tienen una tasa más alta de hemorragia posparto. Es esencial que estas mujeres tengan seguimiento posparto para recibir asesoramiento sobre el riesgo de recurrencia y asesoramiento sobre la vida reproductiva para disminuir el riesgo en el embarazo posterior.

Las posibles ramificaciones de la falta de seguimiento posparto incluyen la interrupción temprana de la lactancia materna, la depresión posparto no diagnosticada y los trastornos de ansiedad, la falta de planificación familiar y el aumento del riesgo de recurrencia de parto prematuro (PTB), preeclampsia y diabetes gestacional. La falta de seguimiento contribuye a la disparidad racial en la prematuridad y la mortalidad infantil. El riesgo de PTB recurrente es más probable en aquellas mujeres con intervalos cortos de embarazo dentro de los 12 meses posteriores al parto y la concepción posterior. Cuatro de cada 10 madres con cobertura de Medicaid no acuden a una visita de seguimiento posparto. Esta población vulnerable no tiene la oportunidad de recibir atención y apoyo para problemas comunes como la depresión posparto y los desafíos de la lactancia materna. Múltiples barreras impiden que las mujeres con Medicaid accedan a la atención posparto. En 19 estados, la cobertura de Medicaid para el embarazo termina a los 60 días después del parto, lo que impide que las mujeres tengan acceso a la atención durante este período crítico. Cuando las mujeres no vienen a una visita posparto, no tienen la oportunidad de recibir educación y recibir información sobre nutrición, ejercicio y espaciamiento del embarazo. Por ejemplo, una mujer sin seguimiento posparto que ha experimentado una hemorragia y anemia posparto es más vulnerable a la morbilidad y mortalidad materna si tiene un embarazo no planificado antes de tener la oportunidad de volver a un estado más saludable.

Estrategias para mejorar el inicio y la continuación de la lactancia materna Los objetivos de lactancia materna para 2020 son aumentar la proporción de lactantes amamantados en cualquier momento al 81.9%, a los 6 meses al 60.6%, exclusivamente durante 3 meses al 46.2% y exclusivamente a través de 6 meses 25.5%. Las tasas de lactancia materna exclusiva entre 3 y 6 meses son más bajas para los bebés negros y los bebés de madres que son jóvenes, solteras, menos educadas y que viven en áreas rurales. Las bajas tasas actuales de continuidad y exclusividad de la lactancia materna, particularmente para los bebés negros, sugieren que los bebés y las madres no reciben los máximos beneficios para la salud. Estas diferencias contribuyen a las disparidades de salud infantil, infantil y adulta. Los beneficios de la lactancia materna incluyen un menor riesgo de obesidad infantil y adulta y un menor riesgo de diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular.

Un estudio reciente examinó cuán efectiva podría ser una iniciativa basada en el hospital y la comunidad para reducir las disparidades raciales y, al mismo tiempo, ayudar a los hospitales participantes a lograr una designación amigable para los niños. Entre 2014 y 2017, 33 hospitales se inscribieron en el programa CHAMPS (Comunidades y hospitales que promueven prácticas de maternidad) del Centro para la equidad, la educación y la investigación en salud del Centro médico de Boston. El programa tenía la intención de disminuir las disparidades raciales en la lactancia materna mediante el uso de una estrategia de colaboración comunitaria y hospitalaria para mejorar las prácticas de atención de maternidad e implementar la "Iniciativa Diez pasos para una lactancia exitosa". Los hospitales inscritos recibieron una mejora intensiva de calidad e intervención de asistencia técnica para mejorar el cumplimiento. Los autores encontraron que la tasa promedio de iniciación de la lactancia materna en los hospitales inscritos en CHAMPS aumentó del 66% al 75% y la tasa promedio de exclusividad de la lactancia aumentó del 34% al 39%. La disparidad entre los bebés afroamericanos y blancos con respecto a la disparidad de inicio de la lactancia disminuyó en un 9.6% durante 31 meses. Entre los bebés negros, las tasas de iniciación y exclusividad de la lactancia materna aumentaron del 46% al 63% y del 19% al 31%, respectivamente.

Algunas barreras específicas para la continuación de la lactancia materna después del alta hospitalaria incluyen la falta de conocimiento por parte de las madres y los proveedores de los beneficios para la salud relacionados con la dosis, el conocimiento de que pequeñas cantidades de calostro en los primeros días después del parto son suficientes para satisfacer las necesidades de un recién nacido a término, inadecuado apoyo familiar y social, nivel de comodidad con alimentación con fórmula, empleo y prácticas de cuidado infantil, y falta de modelos a seguir para la lactancia materna. El contacto temprano después del parto por teléfono y / o visita a domicilio o dentro de la consulta dentro de las primeras semanas después del nacimiento permite a las madres y proveedores de lactancia materna la oportunidad de identificar los desafíos de la lactancia materna y proporcionar asesoramiento y apoyo para la lactancia que mejora las tasas de continuidad y exclusividad de la lactancia materna.

Depresión post-parto La depresión es más común en mujeres que en hombres y alcanza su punto máximo en las mujeres durante los años reproductivos. La depresión perinatal, que incluye el embarazo y los 12 meses posteriores al parto, es una complicación médica común que afecta a una de cada siete mujeres. Estudios previos indican que aproximadamente el 10% de las mujeres embarazadas y posparto cumplieron los criterios para la depresión perinatal. Las mujeres con bajos ingresos, bajo nivel educativo y embarazo no deseado tienen un riesgo aún mayor de depresión durante el embarazo y el posparto. Las mujeres con antecedentes de depresión o ansiedad son candidatas para un seguimiento posparto temprano. Otros factores de alto riesgo incluyen antecedentes previos de depresión posparto, eventos estresantes de la vida, eventos de nacimiento traumáticos (morbilidad cercana al parto), nacimiento prematuro de un bebé con necesidad de cuidados intensivos neonatales y / o defectos de nacimiento, y bajos niveles de problemas sociales. apoyo.

En los Estados Unidos, la Escala de depresión postnatal de Edimburgo (EPDS) es la herramienta de detección validada para la depresión posparto más utilizada en la práctica clínica actual. Tarda aproximadamente 5 minutos en completarse y tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de depresión. Una puntuación de corte de 13 es un indicador muy confiable de depresión posparto. Las recomendaciones de todo el sistema para la detección de depresión posparto son garantizar que todas las mujeres embarazadas y posparto sean examinadas para optimizar la detección, derivación y tratamiento; educar a los proveedores sobre los factores de riesgo; y han centrado las discusiones previas a la concepción sobre el impacto en el embarazo y las complicaciones del embarazo para las personas con trastornos mentales preexistentes.

Las mujeres con depresión perinatal tienen mayor riesgo de suicidio. Las mujeres cuyo cribado sugiere pensamientos suicidas justifican una pronta evaluación, monitoreo, intervención psiquiátrica y tratamiento. Las mujeres que toman medicamentos para la ansiedad o la depresión durante el embarazo deben ser evaluadas por el empeoramiento de los síntomas y no deben interrumpir los medicamentos durante el embarazo ni después del parto debido a la preocupación por el daño fetal o infantil por la transferencia placentaria del medicamento o por la lactancia. Los medicamentos deben ajustarse o iniciarse según las circunstancias y síntomas de cada paciente en conjunto con un proveedor de salud mental para obtener el máximo beneficio y seguimiento.

En los últimos años, el suicidio se ha convertido en una causa más común de mortalidad materna en el período posnatal. Ha habido una disminución en las muertes por suicidio por cada 100,000 nacidos vivos en las últimas décadas con la introducción de pautas nacionales para la detección de la depresión y recomendaciones para la predicción, detección y tratamiento de trastornos mentales durante el embarazo y hasta 1 año después del parto. Sin embargo, el suicidio continúa contribuyendo a aproximadamente 1.5 de 100,000 muertes maternas en los Estados Unidos. Las muertes por adicción a los opiáceos y sobredosis han contribuido recientemente al aumento de la mortalidad materna.

Las mujeres con adicción, especialmente aquellas que reciben terapia de mantenimiento con opioides, son propensas a una sobredosis y requieren atención especial en el período posparto. Particularmente en mujeres con trastornos de dolor crónico, los medicamentos para el tratamiento del dolor posparto deben prescribirse y controlarse cuidadosamente. Las mujeres que reciben tratamiento para el dolor con opioides son especialmente vulnerables y deben ser evaluadas en las primeras 2 a 3 semanas para el ajuste de la medicación y derivación a expertos en el control del dolor para el seguimiento.

Logrando un peso más saludable El período posparto e interconcepción es una oportunidad para abordar la obesidad / sobrepeso durante el embarazo y los objetivos para lograr un peso adulto más saludable. En una gran revisión sistemática y metaanálisis de más de 1 millón de mujeres embarazadas, el 47% tenía un aumento de peso gestacional superior a las recomendaciones del Instituto de Medicina (IOM) (ahora Academia Nacional de Medicina). Las mujeres que tienen un aumento de peso que excede las pautas de la OIM durante el embarazo tienen un riesgo de dos a cuatro veces mayor de tener sobrepeso u obesidad. El aumento de peso excesivo se asocia con un mayor riesgo de complicaciones en un embarazo futuro y un mayor riesgo de hiperlipidemia, diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular y mortalidad temprana. Como tal, las implicaciones para la falta de pérdida de peso posparto combinada con intervalos cortos de embarazo incluyen obesidad generacional, hipertensión, diabetes y la posibilidad de muerte prematura.

Sexualidad El retorno a la intimidad sexual normal después del parto es una expectativa para la mayoría de las parejas. La dispareunia se informa entre el 41% y el 67% de las mujeres de 2 a 3 meses después del parto, dependiendo de la gravedad del trauma perineal en el parto. La curación típica y el dolor perineal se resuelven a los 3 meses; sin embargo, algunas mujeres experimentarán dispareunia por un período más largo. La incontinencia urinaria y fecal es altamente prevalente en el período posparto. La frecuencia más alta se observa en mujeres que tienen una laceración perineal severa que involucra el esfínter anal y aquellas con partos vaginales instrumentales / quirúrgicos. Las publicaciones del estudio de parto y síntomas pélvicos de la Red del piso pélvico (CAPS) sitúan la prevalencia de la incontinencia fecal en el 17% en mujeres primíparas que dieron a luz por vía vaginal con un desgarro del esfínter anal reconocido, en comparación con el 8,2% en aquellas que dieron a luz por vía vaginal sin lágrimas en el esfínter anal.  La prevalencia de incontinencia urinaria fue del 31,2% para todas las mujeres, independientemente de la lesión perineal. Estos síntomas tienen un impacto significativo en la calidad de vida posparto y varios meses o años después del parto.

Las mujeres con laceraciones perineales, especialmente laceraciones o lesiones graves, deben tener un seguimiento posparto temprano y se les debe preguntar sobre la incontinencia urinaria y fetal. Debido a la vergüenza, una mujer puede mostrarse reacia a ofrecer voluntariamente que tiene síntomas y / o minimizar la gravedad. Como tal, es importante que los proveedores estén al tanto de la prevalencia de la incontinencia posparto y brinden consuelo y referencia inmediata a un subespecialista cuando sea apropiado para que se pueda iniciar una intervención temprana.

Es importante que los proveedores entablen una conversación con respecto a las expectativas emocionales y sexuales de las parejas durante el embarazo, discutan la variación normal y la fluctuación en la actividad sexual durante el embarazo y brinden orientación anticipada sobre los cambios posparto que afectan la función sexual.

Planificación familiar y espaciamiento del embarazo El espaciamiento del embarazo de 12 a 18 meses se asocia con una mejoría en el resultado del parto en el embarazo posterior, especialmente, en mujeres que experimentan un resultado adverso del embarazo como PTB. Además, el intervalo ideal de embarazo recomendado es 18 meses después de un parto por cesárea y 12 a 18 meses después de un parto vaginal.

El asesoramiento sobre un método anticonceptivo debe ocurrir durante el período prenatal y la elección de la mujer debe confirmarse en el período posparto inmediato previo al alta hospitalaria. Esto es importante porque muchas mujeres no se presentan para el seguimiento posparto. Si bien se alienta a las mujeres a no tener relaciones sexuales hasta "6 semanas después del parto", aproximadamente el 25% tiene relaciones sexuales sin protección antes de esa visita de 6 semanas. La mayoría de los primeros ciclos menstruales después del nacimiento son anovulatorios, y para aquellas mujeres que no están amamantando, la ovulación y el riesgo de embarazo aumentan significativamente desde el primer ciclo después de dar a luz a casi el 90% con el segundo ciclo menstrual después del parto.

La anticoncepción reversible posparto de acción prolongada (LARC) se está convirtiendo en una opción para las mujeres después del parto vaginal y la cesárea. LARC proporciona espacio entre embarazos con menos fallas anticonceptivas que otros métodos anticonceptivos. La tasa de expulsión es inferior al 10% con la inserción "post placentaria" de un dispositivo intrauterino (DIU), es decir, la colocación dentro de los 10 minutos posteriores al parto placentario. Para la anticoncepción implantable, el método más efectivo de progesterona solo, existe un riesgo mínimo asociado con la colocación dentro de los primeros días o semanas después del parto. Algunos efectos secundarios descritos para los implantes incluyen sangrado irregular, dolores de cabeza, mareos, aumento de peso y acné.

Para las mujeres con inserción del DIU post placentario, se debe realizar un examen posparto temprano dentro de las primeras 3 semanas para verificar la expulsión y recortar el cordón del DIU. El posparto temprano también es un momento perfecto para colocar LARC con seguimiento a las 12 semanas para una discusión adicional sobre la planificación de la vida reproductiva.

Complicaciones del embarazo y salud a largo plazo Hay varias complicaciones del embarazo que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), incluida la preeclampsia, diabetes gestacional, PTB y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).  Por ejemplo, las mujeres con antecedentes de preeclampsia tienen una incidencia aproximadamente 4 veces mayor de desarrollo posterior de hipertensión crónica y un riesgo doblemente elevado de enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso. Una combinación de preeclampsia recurrente, PTB o IUGR conlleva un riesgo cardiovascular más adelante en la vida comparable a la obesidad o el tabaquismo. Por lo tanto, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda controles anuales de presión arterial, glucosa en ayunas, lípidos e índice de masa corporal y asesoramiento sobre la reducción del riesgo de ECV de inicio temprano para mujeres con complicaciones específicas del embarazo, como preeclampsia y diabetes gestacional.

La diabetes gestacional (DMG) afecta entre el 5% y el 10% de todos los embarazos y las mujeres con ella tienen un riesgo siete veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2. ACOG recomienda evaluar a las mujeres con DMG de 4 a 12 semanas después del parto para detectar diabetes y prediabetes con una prueba oral de tolerancia a la glucosa. En un estudio de Eggleston et al. de 447,556 mujeres en 50 estados, de las cuales el 7.2% tenía DMG, el 75% no tuvo una prueba de seguimiento dentro de 1 año. En otro estudio de mujeres con DMG, solo el 23.4% recibió algún tipo de prueba de glucosa a los 6 meses después del parto. Desafortunadamente, la recomendación de detección de diabetes para aquellas mujeres con DMG en el período posparto no se sigue de manera sistemática y la educación sobre la importancia de las pruebas de seguimiento de diabetes tiene implicaciones importantes para el bienestar a largo plazo. Finalmente, el PTB ocurre en 8% a 12% de los embarazos y es uno de los principales contribuyentes a la disparidad de mortalidad infantil. Lo que no se aprecia es que las mujeres que dan a luz a un bebé con bajo peso al nacer, ya sea prematuro o a término con restricción de crecimiento (<2500 g) tienen un riesgo dos veces mayor de enfermedad cardiovascular y muerte.

Conclusión El ajuste al parto en las primeras semanas posparto puede ser un desafío para muchas madres, especialmente a medida que navegan por los cambios físicos y emocionales y la privación del sueño asociados con el cuidado de un recién nacido. La mayoría de las mujeres deben hacer estos ajustes sin el apoyo de un miembro de la familia durante las primeras semanas después del parto.

Redefinir el período posparto y usarlo para promover la continuidad del cuidado de las mujeres sanas requerirá un cambio de paradigma. Se debe hacer un esfuerzo concertado para educar a los pacientes, proveedores y personal de apoyo sobre la importancia de las necesidades inmediatas del posparto de la madre y el niño y lo que una mujer puede esperar o experimentar en las primeras semanas después del parto. Esto es especialmente importante para las mujeres que reciben Medicaid y aquellas que tienen inquietudes sobre el acceso a la atención y que pueden no tener un apoyo culturalmente congruente en el hogar. Los trabajadores de salud comunitarios y, para algunas mujeres, las doulas posparto pueden ayudar a llenar este vacío en los primeros días y semanas después del parto, particularmente para las poblaciones vulnerables. La cita de la visita posparto debe discutirse y programarse durante el último mes de embarazo y enfatizarse nuevamente al momento del alta hospitalaria. La continuidad de la atención es particularmente importante para las mujeres con complicaciones del embarazo que las colocan en mayor riesgo de desarrollar hipertensión, diabetes y enfermedades cardíacas. Ob / gyns y su equipo de proveedores están calificados de manera única para proporcionar asesoramiento y evaluación posparto inmediatos y para evaluar anualmente a las mujeres a medida que avanzan durante los años reproductivos y más allá.

Finalmente, Medicaid financia casi el 50% de todos los nacimientos en los Estados Unidos. Abogar por políticas que extiendan Medicaid al menos 3 meses y con suerte 12 meses después del parto mejoraría la continuidad de la atención médica de las mujeres.