Estos resultados han desafiado un dogma progresivo en la oncología ginecológica, que ha visto a muchos proveedores adoptar la terapia de combinación, particularmente para pacientes con cáncer de endometrio en estadio III (ganglios positivos), un grupo de pacientes que constituían aproximadamente tres cuartos de la población de estudio de GOG 258 . Muchos se han quedado buscando justificación de su adopción temprana de la terapia combinada antes de que los resultados de un ensayo como este estuvieran disponibles.
Para mí también planteó una pregunta ligeramente diferente: A la luz de estos resultados, ¿cuál es el papel de la linfadenectomía paraaórtica en la estadificación de los cánceres de endometrio? Si la radiación a las cuencas nodales ya no es parte de la terapia adyuvante,entonces, ¿es suficiente la linfadenectomía pélvica o la biopsia del ganglio linfático centinela (SLN) para determinar qué pacientes necesitan quimioterapia?
Fue en la década de 1980 que la eliminación de los ganglios linfáticos paraaórticos clínicamente normales (los que residen entre los vasos ilíacos comunes renales y proximales) se convirtió en parte de la estadificación quirúrgica. Esta práctica fue respaldada por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y el comité quirúrgico del Grupo de Oncología Ginecológica (GOG) en respuesta a los hallazgos de que el 11% de las mujeres con cáncer de endometrio en estadio clínico I tenían metástasis microscópicas de los ganglios linfáticos que se descubrieron solo con evaluación patológica de rutina de estos tejidos.
Entre las personas con metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos (enfermedad en estadio IIIC), aproximadamente un tercio también albergaba enfermedad en las regiones ganglionares paraaórticas. Entre todos los pacientes con cáncer de endometrio, incluidos aquellos con enfermedad de bajo grado, solo una pequeña fracción (aproximadamente el 2%) tiene ganglios linfáticos paraaórticos aislados (ganglios paraaórticos positivos, pero ganglios pélvicos negativos). Sin embargo, entre los pacientes con tumores de grado superior profundamente invasivos, la probabilidad de descubrir metástasis paraaórticas aisladas es mayor en aproximadamente 16% .
Por lo tanto, el patrón dominante de metástasis en los ganglios linfáticos y la diseminación linfática del cáncer de endometrio parece ser a través de los canales paramétricos lateralmente hacia las cuencas pélvicas, y luego secuencialmente a las regiones paraaórticas. La vía linfática directa a las cuencas paraaórticas desde el fondo uterino a través de los vasos linfáticos anexos pierde por completo las regiones pélvicas y puede verse lógica, pero en realidad se observa con bastante poca frecuencia. entre los pacientes con tumores de grado superior profundamente invasivos, la probabilidad de descubrir metástasis paraaórticas aisladas es mayor en aproximadamente 16% .
Durante las décadas posteriores, ha habido debates y escuelas de pensamiento sobre cuál es el grado óptimo de disección linfática para la estadificación del cáncer de endometrio. Algunos abogaron por disecciones nodales paraaórticas pélvicas e infrarrenales completas en todos los pacientes, incluso en aquellos con el riesgo más bajo de metástasis. Otros abogaron por una disección nodal paraaórtica inframesentérica más limitada, aunque los orígenes de tal distinción parecen ser en gran medida arbitrarios. La arteria mesentérica inferior no es un punto de referencia fisiológico para las vías linfáticas, y aproximadamente la mitad de las metástasis paraaórticas se encuentran por encima del nivel de la arteria mesentérica inferior. Este muestreo limitado puede haberse preferido debido a la relativa facilidad de disección en lugar de la eficacia diagnóstica o terapéutica.
A medida que la población se volvió más obesa, haciendo que las disecciones ganglionares paraaórticas fueran menos factibles, y la estadificación laparoscópica se aceptó como el estándar de atención en la estadificación del cáncer de endometrio, hubo un impulso adicional para limitar el alcance de la linfadenectomía. Los algoritmos selectivos, como los llamados "criterios de la clínica Mayo", fueron ampliamente adoptados. En este enfoque, los oncólogos ginecológicos realizan linfadenectomías paraaórticas pélvicas e infrarrenales completas pero solo en presencia de una característica uterina de alto riesgo, como un tamaño tumoral mayor de 2 cm, invasión miometrial profunda o histología de grado 3, número de disecciones paraaórticas que se realizaron, no las eliminó, ya que aproximadamente el 40% de los pacientes con cáncer de endometrio cumplen al menos uno de esos criterios.
Al mismo tiempo, aprendimos algo más crítico sobre los beneficios, o la falta de ellos, de la linfadenectomía. En 2009 se publicaron dos ensayos históricos de estadificación quirúrgica que asignaron al azar a las mujeres a histerectomía con linfadenectomía o histerectomía sola, y no encontraron ningún beneficio de supervivencia para la linfadenectomía.5,6 Si bien estos resultados de ensayo inicialmente se encontraron con una reacción violenta, especialmente de aquellos que tuvieron legitimidad Las preocupaciones sobre el diseño del estudio y las conclusiones que van más allá del alcance de esta columna, en última instancia, sus hallazgos (que no hay ningún beneficio terapéutico para extirpar quirúrgicamente los ganglios linfáticos clínicamente normales) se han aceptado en gran medida. Los hallazgos posteriores del ensayo Laparoscopic Approach to Cancer of the Endometrium (LACE) lo respaldan aún más,
La biopsia de SLN, en la que se extirpan selectivamente los ganglios específicos que drenan el útero, representa el desarrollo más reciente en la evaluación de ganglios linfáticos para el cáncer de endometrio. En promedio, solo se extraen tres ganglios linfáticos por paciente, y los ganglios paraaórticos se extraen con poca frecuencia, porque es raro que las vías linfáticas drenen directamente en las cuencas aórticas después de la inyección cervical. Sin embargo, a pesar de esta disección más limitada de los ganglios linfáticos, especialmente paraaórticos, con biopsia de SLN, los cirujanos aún observan tasas similares de enfermedad IIIC, en comparación con la linfadenectomía completa, lo que sugiere que la presencia o ausencia de metástasis linfáticas aún puede determinarse adecuadamente. La biopsia SLN pierde solo el 3% de la enfermedad linfática.
Lo que es de particular interés para los profesionales del enfoque SLN es que las vías "atípicas" se descubren aproximadamente el 20% del tiempo, y los ganglios se extraen de lugares como el espacio presacro o medial a los vasos ilíacos internos. Estos ganglios se encuentran en lugares previamente ignorados incluso por la linfadenectomía pélvica y paraaórtica más completa. Por lo tanto, si bien los ganglios paraaórticos pueden no eliminarse sistemáticamente con una biopsia de SLN, se interrogan regiones nuevas y posiblemente más relevantes, lo que podría explicar su virtud diagnóstica equivalente.
Con esta evolución en la práctica de estadificación quirúrgica, lo que hemos llegado a reconocer es que el papel de la evaluación de los ganglios linfáticos es predominantemente, si no exclusivamente, diagnóstico. Puede ayudarnos a determinar qué pacientes están en riesgo de recaída a distancia y, por lo tanto, candidatos para la terapia sistémica (quimioterapia), en comparación con aquellos cuyo riesgo es predominantemente de recaída local y pueden tratarse adecuadamente con terapias locales solo, como la radiación vaginal. Esto nos lleva a los resultados de GOG 258.
Si definir la extensión específica y completa de las metástasis de los ganglios linfáticos (como si eso fuera realmente lo que estaban haciendo los cirujanos) ya no es necesario para guiar la prescripción y la extensión de la radiación del haz externo, entonces la linfa La disección de ganglios solo necesita informarnos si hay metástasis nodales o no, no específicamente la ubicación de esas metástasis nodales. La prescripción de quimioterapia es la misma si la enfermedad se limita a los ganglios pélvicos o también incluye los ganglios paraaórticos. Si bien GOG 258 descubrió más fallas paraaórticas entre el grupo de quimioterapia sola, lo que sugiere que puede haber algún papel terapéutico de la radiación para prevenir esto, debe tenerse en cuenta que estas recaídas paraaórticas no afectaron negativamente la supervivencia libre de recaídas, y estos presumiblemente, los pacientes aún pueden ser rescatados con radiación de haz externo al sitio de la recaída paraaórtica.
Parece lógico que los resultados de GOG 258 limiten aún más el papel potencial de la linfadenectomía paraaórtica en mujeres con enfermedad en estadio clínico I.
¿Quizás la disección paraaórtica puede limitarse a las mujeres que corren el mayor riesgo de enfermedad paraaórtica aislada, como aquellas con tumores de alto grado profundamente invasivos que no se mapean con éxito con la técnica de biopsia de ganglio centinela altamente dirigida? La mayoría de los médicos esperan una era en la que ya no dependamos de disecciones crudas de tejido libre de enfermedades solo para demostrar que están libres de enfermedades, sino que pueden utilizar métodos de diagnóstico más sofisticados para reconocer la enfermedad diseminada.
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