La infección congénita provoca retinocoroiditis, convulsiones y discapacidad intelectual. El diagnóstico se basa en pruebas serológicas, histopatología o PCR. El tratamiento se realiza con mayor frecuencia con pirimetamina y sulfadiacina o clindamicina. En los pacientes con retinocoroiditis, deben administrarse corticoides en forma concomitante.Ciclo vital de Toxoplasma gondii . Los únicos huéspedes definitivos documentados de T. gondii son los miembros de la familia de los felinos (gatos domésticos y otros animales relacionados).
1a. Los ovoquistes se descaman y se eliminan con las heces del gato. Se excreta una gran cantidad, aunque en general durante 1 o 2 semanas. Los ovoquistes tardan entre 1 y 5 días en adquirir capacidad infecciosa.
1b. Los gatos se reinfectan al ingerir los ovoquistes esporulados.
2. El suelo, el agua, la materia vegetal o el área donde duerme el gato se contaminan con ovoquistes. Los huéspedes intermediarios en la naturaleza (p. ej., aves, roedores, animales salvajes, animales de granja) se infectan tras ingerir materiales contaminados.
3. Los ovoquistes se convierten en taquizoítos poco después de su ingestión.
4. Los taquizoítos se diseminan por todo el cuerpo y forman quistes tisulares en el tejido nervioso y muscular.
5. Los gatos se infectan tras consumir huéspedes intermediarios con quistes tisulares.
6a. Los seres humanos pueden infectarse al consumir carne mal cocinada que contenga los quistes tisulares.
6b. Los seres humanos pueden infectarse al ingerir alimentos o agua contaminados con heces de gatos o con otros materiales contaminados por heces (p. ej., suelo) o por el contacto con el área donde duerme un gato doméstico.
7. Rara vez, la infección humana se debe a una transfusión de sangre o a un trasplante de órgano.
8. Rara vez, se produce la transmisión transplacentaria de madre a feto.
9. En el huésped humano, los parásitos forman quistes tisulares, sobre todo en el músculo esquelético, el miocardio, el encéfalo y los ojos; estos quistes pueden permanecer en el cuerpo toda la vida del huésped y pueden reactivarse si la inmunidad del huésped se compromete.
La infección puede ser secundaria a:
- La ingestión de ovoquistes
- La ingestión de quistes tisulares
- La transmisión transplacentaria
- Transfusiones de sangre o trasplantes de órganos
Una vez ingeridos los ovoquistes o los quistes tisulares, se liberan los taquizoítos, que se diseminan a través de todo el cuerpo. Tras esta infección aguda, aparecen respuestas inmunitarias protectoras y se forman quistes tisulares en varios órganos. Los quistes pueden reactivarse, en especial en pacientes inmunodeficientes. La toxoplasmosis se reactiva en el 30 al 40% de los pacientes con sida que no reciben antibióticos profilácticos, pero el uso generalizado de trimetoprim/sulfametoxazol para la profilaxis de Pneumocystis disminuyó significativamente la incidencia de reactivación de toxoplasmosis en estos pacientes.
La toxoplasmosis puede transmitirse por vía transplacentaria si la madre se infecta durante el embarazo o si un cuadro de inmunodeficiencia reactiva una infección previa. La transmisión de Toxoplasma a un feto es muy infrecuente en pacientes inmunocompetentes que tuvieron toxoplasmosis en un período anterior de su vida.
La transmisión también puede ocurrir a través de transfusiones de sangre entera o leucocitos o del trasplante de un órgano perteneciente a un donante seropositivo.
En personas sanas, la infección congénita o adquirida puede reactivarse. Las infecciones antiguas suelen conferir resistencia a la reinfección.
Las infecciones pueden manifestarse de varias maneras:
- Toxoplasmosis aguda
- Toxoplasmosis del SNC
- Toxoplasmosis congénita
- Toxoplasmosis ocular
Toxoplasmosis aguda. La infección aguda suele ser asintomática, pero entre el 10 y el 20% de los pacientes desarrolla adenopatías cervicales o axilares bilaterales indoloras. Unos pocos de estos individuos también experimentan un síndrome seudogripal leve caracterizado por fiebre, malestar general, mialgias, hepatoesplenomegalia y, con menor frecuencia, faringitis, que puede simular una mononucleosis infecciosa e incluir linfadenitis. La linfocitosis atípica, la anemia leve, la leucopenia y el aumento leve de las concentraciones de enzimas hepáticas son habituales. El síndrome puede persistir durante semanas, pero casi siempre es autolimitado.
Toxoplasmosis del SNC. Resulta fundamental lavarse bien las manos después de la manipulación de carne cruda, suelo o el área donde duermen los gatos. Deben evitarse los alimentos que pueden estar contaminados con heces de gato. La carne debe cocinarse a una temperatura de entre 73,9 y 76,7 ºC (165 a 170 °F).
Se aconseja a las mujeres embarazadas que eviten el contacto con los gatos. Si el contacto es inevitable, las mujeres embarazadas deberían al menos evitar la limpieza de cajas de arena para gatos o usar guantes al hacerlo.
En los pacientes con HIV e IgG positiva contra T. gondii, se recomienda la quimioprofilaxis cuando los recuentos de células CD4 sean < 100/μL. Se recomienda un comprimido de doble potencia de trimetoprima/sulfametoxazol 1 vez al día, que también previene la infección por Pneumocystis jirovecii. Si no se tolera esta dosificación, las alternativas son un compromido de doble potencia 3 veces/semana o un comprimido de potencia simple una vez al día. Si los pacientes no pueden tolerar trimetoprima-sulfametoxazol, se puede indicar dapsona más pirimetamina y leucovorina. La atovacuona con o sin pirimetamina y leucovorina es otra opción. La quimioprofilaxis se continúa hasta que el recuento de células CD4 sea > 200/μL durante ≥ 3 meses. La mayoría de los pacientes con sida u otras inmunodeficiencias que desarrollan toxoplasmosis se presentan con encefalitis y tumores intracraneales con refuerzo de contraste de forma anular que se observan en la TC con contraste. El riesgo es mayor en las personas con recuentos de CD4 < 50/μL; la encefalitis toxoplásmica es rara cuando los recuentos de CD4 son > 200/μL. Los pacientes típicos experimentan cefalea, alteración del estado mental, convulsiones, coma, fiebre y a veces deficiencias neurológicas localizadas, como pérdida motora o sensitiva, parálisis de los nervios craneales, trastornos visuales y convulsiones focales.
No obstante, la toxoplasmosis aguda debe tratarse específicamente en los siguientes casos:
Tratamiento de la toxoplasmosis en pacientes inmunocompetentes. El régimen más eficaz en inmunocompetentes consiste en pirimetamina y sulfadiacina. La dosificación es:
Se aconseja a las mujeres embarazadas que eviten el contacto con los gatos. Si el contacto es inevitable, las mujeres embarazadas deberían al menos evitar la limpieza de cajas de arena para gatos o usar guantes al hacerlo.
En los pacientes con HIV e IgG positiva contra T. gondii, se recomienda la quimioprofilaxis cuando los recuentos de células CD4 sean < 100/μL. Se recomienda un comprimido de doble potencia de trimetoprima/sulfametoxazol 1 vez al día, que también previene la infección por Pneumocystis jirovecii. Si no se tolera esta dosificación, las alternativas son un compromido de doble potencia 3 veces/semana o un comprimido de potencia simple una vez al día. Si los pacientes no pueden tolerar trimetoprima-sulfametoxazol, se puede indicar dapsona más pirimetamina y leucovorina. La atovacuona con o sin pirimetamina y leucovorina es otra opción. La quimioprofilaxis se continúa hasta que el recuento de células CD4 sea > 200/μL durante ≥ 3 meses. La mayoría de los pacientes con sida u otras inmunodeficiencias que desarrollan toxoplasmosis se presentan con encefalitis y tumores intracraneales con refuerzo de contraste de forma anular que se observan en la TC con contraste. El riesgo es mayor en las personas con recuentos de CD4 < 50/μL; la encefalitis toxoplásmica es rara cuando los recuentos de CD4 son > 200/μL. Los pacientes típicos experimentan cefalea, alteración del estado mental, convulsiones, coma, fiebre y a veces deficiencias neurológicas localizadas, como pérdida motora o sensitiva, parálisis de los nervios craneales, trastornos visuales y convulsiones focales.
- Pirimetamina y sulfadiazina más leucovorina (para prevenir la supresión de la médula ósea)
- Clindamicina o atovacuona más pirimetamina cuando el paciente es alérgico a las sulfonamidas o no tolera la sulfadiazina
No obstante, la toxoplasmosis aguda debe tratarse específicamente en los siguientes casos:
- Recién nacidos
- Mujeres embarazadas con toxoplasmosis aguda
- Pacientes inmunocomprometidos
Tratamiento de la toxoplasmosis en pacientes inmunocompetentes. El régimen más eficaz en inmunocompetentes consiste en pirimetamina y sulfadiacina. La dosificación es:
- Pirimetamina: 100 mg el primer día, luego entre 25 y 50 mg 1 vez al día durante 2 o 4 semanas en adultos (2 mg/kg por vía oral durante 2 días, luego 1 mg/kg 1 vez al día en niños; hasta un máximo de 25 mg/día).
- Sulfadiacina: 1 g por vía oral 4 veces al día durante 2 a 4 semanas en adultos (entre 25 y 50 mg/kg 4 veces al día en los niños).
- La leucovorina se administra al mismo tiempo para ayudar a proteger contra la supresión de la médula ósea.
- En los pacientes que tienen o desarrollan hipersensibilidad a la sulfamida, deben usarse entre 600 y 800 mg de clindamicina por vía oral 3 veces al día con pirimetamina en lugar de las sulfamidas. Otra opción es 1.500 mg de atovacuona cada 12 horas con pirimetamina.
Se debe optimizar la terapia antirretroviral en pacientes con HIV/sida u otras infecciones que provocan inmunodeficiencia. Las recidivas de la toxoplasmosis son frecuentes en los pacientes con sida, y el tratamiento supresor debe continuarse de por vida, salvo que el recuento de CD4 aumente y permanezca > 200/μL y el paciente se mantenga asintomático durante > 3 meses.
Tratamiento de la toxoplasmosis ocular. El tratamiento de la toxoplasmosis ocular se basa en los resultados de una evaluación oftalmológica completa (grado de inflamación, agudeza visual, tamaño, ubicación y persistencia de la lesión). Las dosis usadas para pirimetamina, sulfadiazina y leucovorina son similares a las de pacientes inmunocompetentes. Los CDC recomiendan que la terapia para la toxoplasmosis ocular continúe durante 4 a 6 semanas, seguida de una reevaluación de la condición del paciente.
Los pacientes con toxoplasmosis ocular también suelen recibir corticosteroides para reducir la inflamación.
Los pacientes con toxoplasmosis ocular también suelen recibir corticosteroides para reducir la inflamación.
Tratamiento de pacientes embarazadas. El tratamiento de las mujeres embarazadas con toxoplasmosis aguda puede disminuir la incidencia de infección fetal.
Se indica 1 g de espiramicina por vía oral 3 o 4 veces al día para reducir la transmisión en las mujeres embarazadas durante el primer trimestre, que no se asocia con efectos adversos (puede pedirse a la Food and Drug Administration [FDA, Administración de Alimentos y Fármacos], teléfono 301-827-2335), aunque la espiramicina es menos activa que la pirimetamina con sulfamida y no cruza la placenta. La espiramicina se administra hasta documentar o excluir la infección fetal al final del primer trimestre.
Se indica 1 g de espiramicina por vía oral 3 o 4 veces al día para reducir la transmisión en las mujeres embarazadas durante el primer trimestre, que no se asocia con efectos adversos (puede pedirse a la Food and Drug Administration [FDA, Administración de Alimentos y Fármacos], teléfono 301-827-2335), aunque la espiramicina es menos activa que la pirimetamina con sulfamida y no cruza la placenta. La espiramicina se administra hasta documentar o excluir la infección fetal al final del primer trimestre.
El líquido amniótico se obtiene a las 18 semanas de edad gestacional y se prueba usando un ensayo basado en PCR para determinar si un feto está infectado. Si el feto no está infectado, puede continuarse la espiramicina hasta el término. Si el feto está infectado, debe administrarse pirimetamina con sulfadiacina más leucovorina durante el segundo y el tercer trimestres. La pirimetamina es un teratógeno potente y no debe usarse durante el primer trimestre.
Se recomienda una interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas.
Se recomienda una interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas.
Tratamiento de los lactantes con toxoplasmosis congénita. Los lactantes con infección congénita deben tratarse con pirimetamina cada 2 o 3 días y sulfadiacina 1 vez al día durante 1 año. Los lactantes también deben recibir leucovorina mientras se tratan con pirimetamina y esta última debe suspenderse durante una semana para prevenir la inhibición de la médula ósea.
Toxoplasmosis congénita. Este tipo es el resultado de una infección primaria, a menudo asintomática, adquirida por la madre durante el embarazo. Las mujeres infectadas antes de la concepción no transmiten la toxoplasmosis al feto, salvo que la infección se reactive durante el embarazo debido a inmunosupresión. La paciente puede experimentar aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina o malformaciones fetales. El porcentaje de fetos que sobreviven y nacen con toxoplasmosis depende del momento en que la madre contrajo la infección y corresponde a 15% durante el primer trimestre, 30% durante el segundo trimestre y 60% durante el tercer trimestre.
En el recién nacido, la enfermedad puede ser grave, en particular si se adquirió en un período temprano del embarazo, y sus síntomas consisten en ictericia, exantema, hepatoesplenomegalia y la característica tétrada de malformaciones:
Toxoplasmosis congénita. Este tipo es el resultado de una infección primaria, a menudo asintomática, adquirida por la madre durante el embarazo. Las mujeres infectadas antes de la concepción no transmiten la toxoplasmosis al feto, salvo que la infección se reactive durante el embarazo debido a inmunosupresión. La paciente puede experimentar aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina o malformaciones fetales. El porcentaje de fetos que sobreviven y nacen con toxoplasmosis depende del momento en que la madre contrajo la infección y corresponde a 15% durante el primer trimestre, 30% durante el segundo trimestre y 60% durante el tercer trimestre.
En el recién nacido, la enfermedad puede ser grave, en particular si se adquirió en un período temprano del embarazo, y sus síntomas consisten en ictericia, exantema, hepatoesplenomegalia y la característica tétrada de malformaciones:
- Retinocoroiditis bilateral
- Calcificaciones cerebrales
- Hidrocefalia o microcefalia
- Retraso psicomotor
Toxoplasmosis ocular . Este tipo suele deberse a la infección congénita reactivada, a menudo durante la adolescencia y la tercera década de la vida, aunque rara vez puede identificarse en infecciones adquiridas. Pueden desarrollarse retinitis necrosante localizada e inflamación granulomatosa secundaria de la coroides, que pueden ocasionar dolor ocular, visión borrosa y a veces ceguera. Las recidivas son habituales.
Infección generalizada y enfermedad que no compromete el SNC. La enfermedad fuera de los ojos y el SNC es mucho menos frecuente y se observa predominantemente en pacientes con inmunodeficiencias graves. La enfermedad puede caracterizarse por neumonitis, miocarditis, polimiositis, exantema maculopapular generalizado, fiebre elevada, escalofrío y postración.
En la neumonitis por toxoplasma, los infiltrados intersticiales diseminados pueden progresar rápidamente a consolidación y causar insuficiencia respiratoria, mientras que la endarteritis puede provocar infartos de pequeños segmentos pulmonares. La miocarditis, que suele provocar defectos de la conducción cardíaca en general asintomáticos, puede culminar en poco tiempo en insuficiencia cardíaca.
Las infecciones generalizadas no tratadas suelen ser mortales.
- Pruebas serológicas. En presencia de compromiso del SNC,
- Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) y punción lumbar
- Evaluación histopatológica de las biopsias
- Ensayos basados en PCR de sangre, LCR, tejido o, durante el embarazo, líquido amniótico
El diagnóstico de la toxoplasmosis aguda durante el embarazo y en el feto puede ser difícil y se recomienda la interconsulta con un especialista. Si la paciente está embarazada y las pruebas para detectar IgG e IgM son positivas, debe solicitarse una prueba de avidez de IgG. Los anticuerpos con gran avidez que se detectan durante las primeras 12 a 16 semanas de edad gestacional excluyen la infección adquirida durante el embarazo. En cambio, la identificación de niveles bajos de avidez en anticuerpos IgG no puede interpretarse como indicador de infección reciente porque algunos pacientes tienen niveles bajos persistentes de avidez en sus anticuerpos IgG durante varios meses tras la infección.
La sospecha de infección reciente en una mujer embarazada debe confirmarse con pruebas en un laboratorio de referencia especializado en toxoplasmosis antes de indicar una intervención. Si la paciente presenta un cuadro clínico compatible con toxoplasmosis pero el título de IgG es bajo, una evaluación de seguimiento entre 2 y 3 semanas más tarde debe mostrar un aumento del título de anticuerpos si la enfermedad es secundaria a toxoplasmosis aguda, salvo que el huésped presente inmunodeficiencia grave.
En general, la detección de anticuerpos IgM específicos en recién nacidos sugiere una infección congénita. La IgM materna cruza la placenta, pero la IgG no lo hace. La detección de anticuerpos IgA específicos contra Toxoplasma es más sensible que la detección de IgM en lactantes con infección congénita, pero solo puede evaluarse en laboratorios de referencia (p. ej., Palo Alto Medical Foundation [teléfono 650-853-4828]). Debe consultarse con un experto siempre que se sospeche una infección fetal o congénita.
En ocasiones, puede identificarse el Toxoplasma en el examen histológico. Los taquizoítos, que están presentes durante la infección aguda, absorben la coloración de Giemsa o Wright, pero pueden ser difíciles de hallar en cortes tisulares convencionales. Los quistes tisulares no diferencian la infección aguda de la crónica. El Toxoplasma debe diferenciarse de otros microorganismos intracelulares, como Histoplasma, Trypanosoma cruzi y Leishmania. En varios laboratorios de referencia se diseñaron pruebas de PCR para detectar el DNA del parásito en la sangre, el LCR o el líquido amniótico. El análisis del líquido amniótico basado en PCR es el método de elección para diagnosticar la toxoplasmosis durante el embarazo.
Si se sospecha toxoplasmosis en el SNC, debe usarse una RM de la cabeza, una TC con medios de contraste o ambos, más una punción lumbar [XRef], siempre que no se identifiquen signos de hipertensión intracraneal. La RM es más sensible que la TC. La RM y la TC con contraste revelan típicamente lesiones redondeadas solitarias o múltiples que se refuerzan con contraste en forma anular. Si bien estas lesiones no son patognomónicas, su presencia en pacientes con sida asociada con síntomas del SNC justifica la indicación de una prueba con quimioterapia para T. gondii. El LCR puede ser positivo para pleocitosis linfocítica, y la concentración de proteínas puede estar elevada.
Debe sospecharse una infección aguda en pacientes inmunodeficientes si la IgG es positiva. Sin embargo, en los pacientes con sida y encefalitis por Toxoplasma, los niveles de anticuerpos IgG suelen ser bajos o moderados y pueden estar ausentes; no se identifican anticuerpos IgM.
Si el diagnóstico sospechado de toxoplasmosis es correcto, debe ser evidente la mejoría clínica y radiográfica dentro de los 7 a 14 días. Si los síntomas empeoran en la primera semana o no disminuyen hacia el final de la segunda semana, debe considerarse hacer una biopsia cerebral.
La enfermedad ocular se diagnostica basándose en la aparición de las lesiones en el ojo, los síntomas, la evolución de la enfermedad, y los resultados de las pruebas serológicas.
En general, la detección de anticuerpos IgM específicos en recién nacidos sugiere una infección congénita. La IgM materna cruza la placenta, pero la IgG no lo hace. La detección de anticuerpos IgA específicos contra Toxoplasma es más sensible que la detección de IgM en lactantes con infección congénita, pero solo puede evaluarse en laboratorios de referencia (p. ej., Palo Alto Medical Foundation [teléfono 650-853-4828]). Debe consultarse con un experto siempre que se sospeche una infección fetal o congénita.
En ocasiones, puede identificarse el Toxoplasma en el examen histológico. Los taquizoítos, que están presentes durante la infección aguda, absorben la coloración de Giemsa o Wright, pero pueden ser difíciles de hallar en cortes tisulares convencionales. Los quistes tisulares no diferencian la infección aguda de la crónica. El Toxoplasma debe diferenciarse de otros microorganismos intracelulares, como Histoplasma, Trypanosoma cruzi y Leishmania. En varios laboratorios de referencia se diseñaron pruebas de PCR para detectar el DNA del parásito en la sangre, el LCR o el líquido amniótico. El análisis del líquido amniótico basado en PCR es el método de elección para diagnosticar la toxoplasmosis durante el embarazo.
Si se sospecha toxoplasmosis en el SNC, debe usarse una RM de la cabeza, una TC con medios de contraste o ambos, más una punción lumbar [XRef], siempre que no se identifiquen signos de hipertensión intracraneal. La RM es más sensible que la TC. La RM y la TC con contraste revelan típicamente lesiones redondeadas solitarias o múltiples que se refuerzan con contraste en forma anular. Si bien estas lesiones no son patognomónicas, su presencia en pacientes con sida asociada con síntomas del SNC justifica la indicación de una prueba con quimioterapia para T. gondii. El LCR puede ser positivo para pleocitosis linfocítica, y la concentración de proteínas puede estar elevada.
Debe sospecharse una infección aguda en pacientes inmunodeficientes si la IgG es positiva. Sin embargo, en los pacientes con sida y encefalitis por Toxoplasma, los niveles de anticuerpos IgG suelen ser bajos o moderados y pueden estar ausentes; no se identifican anticuerpos IgM.
Si el diagnóstico sospechado de toxoplasmosis es correcto, debe ser evidente la mejoría clínica y radiográfica dentro de los 7 a 14 días. Si los síntomas empeoran en la primera semana o no disminuyen hacia el final de la segunda semana, debe considerarse hacer una biopsia cerebral.
La enfermedad ocular se diagnostica basándose en la aparición de las lesiones en el ojo, los síntomas, la evolución de la enfermedad, y los resultados de las pruebas serológicas.
La exposición humana a la toxoplasmosis es frecuente en todo sitio donde existan gatos; se estima que un 15% de los residentes en los Estados Unidos son seropositivos, lo que indica que han sido infectados. El riesgo de desarrollar la enfermedad es muy bajo, salvo para el feto y las personas inmunodeficientes.
La toxoplasmosis es la infección por Toxoplasma gondii. Sus síntomas van desde ninguno hasta adenopatías (enfermedad semejante a mononucleosis) o incluso una enfermedad del sistema nervioso central (SNC) peligrosa para la vida o con compromiso de otros órganos en pacientes inmunodeficientes. Puede desarrollarse encefalitis en pacientes con sida y recuentos bajos de CD4.
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