¿Qué causa el cáncer cervical? Casi todos los casos de cáncer cervical son causados por una infección con tipos de virus de papiloma humano oncogénicos o de alto riesgo de transmisión sexual o VPH. Hay alrededor de una docena de tipos de VPH de alto riesgo , y solo dos de ellos, los tipos 16 y 18, son responsables de aproximadamente el 70% de todos los cánceres de cuello uterino. Las infecciones con tipos de VPH de alto riesgo también causan la mayoría de los cánceres anales, muchos cánceres vaginales, vulvares y orofaríngeos y algunos cánceres de pene .
Aunque la infección por VPH del cuello uterino es muy común, la mayoría de las infecciones serán controladas por el sistema inmunológico en el transcurso de 1 a 2 años. Estas infecciones transitorias pueden causar cambios temporales en las células cervicales. Si persiste una infección cervical con un tipo de VPH de alto riesgo, los cambios celulares pueden eventualmente convertirse en lesiones precancerosas. Si las lesiones precancerosas no se tratan, pueden progresar a cáncer. Pueden pasar de 10 a 20 años o más para que una infección persistente con un tipo de VPH de alto riesgo se convierta en cáncer.
¿Qué es el cribado del cáncer cervical? La detección del cáncer cervical es una parte esencial de la atención médica de rutina de una mujer. El objetivo principal de la prueba de detección es identificar las lesiones precancerosas causadas por el VPH para poder eliminarlas y prevenir el desarrollo de cánceres invasivos. Un objetivo secundario es encontrar cánceres cervicales en una etapa temprana.
Se ha demostrado que la detección cervical de rutina reduce en gran medida tanto el número de casos de cáncer cervical como las muertes por esta enfermedad. Durante muchos años, la detección basada en la citología, conocida como prueba de Papanicolaou o prueba de Papanicolaou, fue el único método de detección. Su uso redujo la incidencia de cáncer cervical y las muertes en los países donde la detección es común.
Sin embargo, con el advenimiento de la capacidad de realizar pruebas de detección del VPH, la detección del cáncer cervical ahora incluye tres enfoques: la prueba del VPH, que busca la presencia de tipos de VPH de alto riesgo en las células cervicales; Prueba de papanicolaou y HPV / Pap cotesting, que verifica la misma muestra de células tanto para los tipos de VPH de alto riesgo como para los cambios de células cervicales.
¿Cómo se realiza el cribado del cáncer cervical? La detección del cáncer de cuello uterino se puede realizar en un consultorio médico, en una clínica o en un centro de salud comunitario. A menudo se realiza durante un examen pélvico.
Mientras una mujer se acuesta en una mesa de examen, un profesional de la salud inserta un instrumento llamado espéculo en su vagina para ampliarla de modo que la parte superior de la vagina y el cuello uterino puede ser visto. Este procedimiento también permite al profesional de la salud tomar una muestra de células cervicales. Las células se toman con un raspador de madera o plástico y / o un cepillo cervical y se colocan en un frasco de conservante líquido. Luego, el portaobjetos o el vial se envían a un laboratorio donde se analizan las células para detectar la presencia de tipos de VPH de alto riesgo y se examinan bajo un microscopio con una prueba de citología de Papanicolaou automatizada basada en líquidos.
Los investigadores han descubierto que la detección puede ser menos efectiva para las mujeres obesas, posiblemente debido a los problemas para visualizar el cuello uterino y obtener una muestra de células. Los enfoques para mejorar la visualización cervical en mujeres obesas, incluido el uso de un espéculo más grande, pueden ser útiles.
¿Cuándo debe una mujer comenzar el examen de detección de cáncer cervical y con qué frecuencia debe hacerse un examen de detección? Las mujeres deben hablar con su médico sobre cuándo comenzar la prueba de detección y con qué frecuencia deben realizarse las pruebas de detección. En agosto de 2018, la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los Estados Unidos publicó pautas de evaluación actualizadas.
Las pautas actualizadas son las siguientes: Las mujeres de 21 a 29 años de edad deben someterse a una prueba de Papanicolaou cada 3 años. Las mujeres de 30 a 65 años de edad deben realizarse una de tres pruebas:
- cada 5 años con pruebas de alto riesgo de VPH
- solo cada 5 años con Prueba de Papanicolaou y HPV de alto riesgo
- cada 3 años con una prueba de Papanicolaou
- solo Mujeres con ciertos factores de riesgo
Es posible que sea necesario realizar exámenes de detección más frecuentes o continuar con el examen después de los 65 años de edad. Estos factores de riesgo incluyen:
- estar infectado con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
- estar inmunosuprimido,
- haber estado expuesto al dietilestilbestrol antes del nacimiento,
- haber sido tratado por una lesión cervical precancerosa o cáncer cervical
La prueba de detección de cáncer cervical no se recomienda para:
- mujeres menores de 21 años
- mujeres mayores de 65 años que hayan tenido una evaluación previa adecuada, con resultados normales, y que de otra manera no tengan un alto riesgo de cáncer cervical mujeres que se hayan sometido a una histerectomía total
- (cirugía para extirpar el útero y el cuello uterino) y no tienen antecedentes de lesiones cervicales de alto grado o cáncer cervical
Una declaración conjunta publicado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical y la Sociedad de Oncología Ginecológica señalaron que las guías actualizadas están en gran medida en línea con su orientación clínica, con algunas diferencias en los detalles.
Los intervalos de detección en las directrices de 2018 reflejan la comprensión evolutiva de los científicos sobre la historia natural de la infección por VPH y el cáncer cervical. Debido a que la mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y producen solo cambios temporales en las células cervicales, las pruebas de detección excesivamente frecuentes podrían detectar infecciones por VPH o cambios en las células que nunca causarían cáncer.
El tratamiento de las anomalías que hubieran desaparecido por sí solas puede causar trastornos psicológicos innecesarios.estrés. Las pruebas de seguimiento y los tratamientos también pueden ser incómodos, y la extracción del tejido cervical puede debilitar el cuello uterino y puede afectar la fertilidad o aumentar ligeramente la tasa de parto prematuro, dependiendo de la cantidad de tejido que se extraiga.
Estos intervalos de detección también limitan los resultados falsos negativos que retrasarían el diagnóstico y el tratamiento de una afección precancerosa o cáncer. Con estos intervalos, si una infección por VPH o cambios celulares se pierden en una pantalla, es muy probable que esos cambios se detecten en el próximo examen de detección, cuando aún se pueden tratar con éxito.
El éxito de la detección del cáncer de cuello uterino se debe, en parte, a la repetición de las pruebas que las mujeres suelen realizar durante muchos años. Un estudio de una gran población de mujeres que se sometieron a exámenes de detección de rutina mostró que las mujeres con antecedentes de resultados negativos del VPH / Papanicolaou tienen un riesgo muy bajo de desarrollar precáncer o cáncer si una prueba de detección posterior revela una nueva infección por VPH o células cervicales anormales.
¿Cómo se comparan las tres opciones de prueba? Para las mujeres mayores de 30 años, tanto la prueba de Papanicolaou como la prueba de Papanicolaou y la prueba de HPV son más sensibles que las pruebas de Papanicolaou solo. Por lo tanto, una mujer con una prueba de VPH negativo y prueba de Papanicolaou normales o sólo una prueba de VPH negativo, tiene un riesgo muy bajo de desarrollar precancerosas cervicales lesiones durante los próximos años. Es por esa razón que, cuando se usan pruebas de Papanicolau y HPV o pruebas de HPV solo, alargar el intervalo de detección a 5 años todavía permite detectar anomalías a tiempo para tratarlas y al mismo tiempo reducir la detección de infecciones de HPV que se controlarían con éxito por el sistema inmunológico.
Tanto la prueba de Papanicolau como la prueba de HPV y la prueba de HPV también pueden mejorar la detección de anomalías de las células glandulares, incluido el adenocarcinoma del cuello uterino (cáncer de las células glandulares del cuello uterino ). Las células glandulares son productoras de moco con células productoras que se encuentran en el canal endocervical (la abertura en el centro del cuello uterino) o en el revestimiento del útero. Las anomalías de las células glandulares y el adenocarcinoma del cuello uterino son menos comunes que las anomalías de las células escamosas y el carcinoma de células escamosas . La prueba de Papanicolaou no es tan buena para detectar adenocarcinoma y anormalidades de células glandulares como para detectar anormalidades de células escamosas y cáncer.
¿Qué significan los resultados de las pruebas de detección del cáncer cervical? Un proveedor de atención médica puede simplemente describir los resultados de la prueba de Papanicolaou a un paciente como "normal" o "anormal". Del mismo modo, los resultados de las pruebas de VPH pueden ser "positivos", lo que significa que las células cervicales de un paciente están infectadas con uno o más de un grupo de tipos de VPH de alto riesgo (que es lo que detectan la mayoría de las pruebas de VPH disponibles en el mercado), o "negativo" lo que indica que no se encontraron ninguno de los tipos de VPH de alto riesgo. Varias pruebas de VPH también pueden detectar HPV16 y HPV18, los tipos que causan la mayoría de los cánceres de cuello uterino, específicamente, ya veces se informan los hallazgos de estos tipos específicos.
Es posible que una mujer desee consultar a su proveedor para obtener información específica sobre los resultados de las pruebas de Papanicolaou y VPH y qué significan estos resultados. La mayoría de los laboratorios en los Estados Unidos utilizan un conjunto estándar de términos, llamado Sistema Bethesda, para informar los resultados de la prueba de Papanicolaou. Bajo el Sistema Bethesda, las muestras que no tienen anomalías celulares se informan como "negativas para Lesión intraepitelial o malignidad ". Un informe negativo de la prueba de Papanicolaou también puede observar ciertos hallazgos benignos (no neoplásicos), como infecciones comunes o inflamación. Los resultados de la prueba de Papanicolaou también indican si la muestra fue satisfactoria o insatisfactoria para el examen. Los comités de directrices están reevaluando cómo se informan los resultados de las pruebas de detección cervical, en base a la investigación más actualizada sobre la historia natural del VPH.
El Sistema Bethesda considera las anomalías de las células escamosas y las células glandulares por separado. Las anomalías de células escamosas se dividen en las siguientes categorías, que van desde las más leves a las más graves.
Las células escamosas atípicas (ASC) son el hallazgo anormal más común en las pruebas de Papanicolaou. El Sistema Bethesda divide esta categoría en dos grupos, ASC-US y ASC-H:
- ASC-US: células escamosas atípicas de importancia indeterminada. Las células no parecen completamente normales, pero la causa no está clara. Los cambios pueden estar relacionados con una infección por VPH, pero también pueden ser causados por otros factores.
- ASC-H: células escamosas atípicas, no pueden excluir una lesión intraepitelial escamosa de alto grado. Las lesiones de ASC-H pueden tener un mayor riesgo de ser precancerosas que las lesiones de ASC-US.
- Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL) se consideran anomalías leves causadas por la infección por VPH. Los LSIL a menudo vuelven a la normalidad cuando el sistema inmunitario controla la infección, especialmente en mujeres más jóvenes.
- Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL, por sus siglas en inglés) son anormalidades más graves que tienen una mayor probabilidad de progresar a cáncer si no se tratan.
- El carcinoma in situ (CIS) se refiere a células muy anormales que se parecen a las células cancerosas, pero permanecen en la superficie del cuello uterino y no han invadido más profundamente ni se han diseminado más allá del cuello uterino.
- El carcinoma de células escamosas es el cáncer cervical. Las células escamosas anormales han invadido más profundamente en el cuello uterino o en otros tejidos u órganos. En una población bien examinada, como la de los Estados Unidos, un hallazgo de cáncer durante la detección cervical es extremadamente raro.
Las anomalías de las células glandulares describen los cambios anormales que se producen en los tejidos glandulares del cuello uterino. El sistema de Bethesda divide estas anomalías en las siguientes categorías:
- Células glandulares atípicas (AGC), lo que significa que las células glandulares no parecen normales, pero los médicos no están seguros de lo que significan los cambios celulares.
- Adenocarcinoma inocervical in situ (AIS), lo que significa que se encuentran células muy anormales pero que no se han diseminado más allá del tejido glandular del cuello uterino.
- El adenocarcinoma incluye no solo el cáncer del canal endocervical en sí, sino también, en algunos casos, los cánceres de endometrio, extrauterinos y otros.
¿Qué pruebas de seguimiento se realizan si los resultados de la prueba de detección de cáncer cervical son anormales? Dependiendo de los resultados de la prueba, se puede recomendar a una mujer que repita la prueba de detección en un año, ya que algunas anomalías, especialmente las más leves, desaparecerán por sí solas, ya que el sistema inmunitario controla la infección por VPH. Si tiene cambios celulares más graves y / o evidencia de HPV16 o HPV18, se le puede recomendar que se realice una colposcopia, un procedimiento que implica el uso de un instrumento como un microscopio (llamado colposcopio) para examinar el cuello uterino.
Durante una colposcopia, el proveedor inserta un espéculo en la vagina para ampliarla y puede aplicar una solución diluida de vinagre en el cuello uterino, que causa áreas de infección por VPH, inflamación, precáncer u otros cambios celulares para volverse blancos. Luego, el proveedor utiliza el colposcopio (que queda fuera del cuerpo) para examinar el cuello uterino. Cuando un proveedor realiza una colposcopia, generalmente extrae células o tejidos de una o más áreas relacionadas con el examen con un microscopio, un procedimiento llamado biopsia.
Para una mujer que recibe pruebas de VPH sola: Las pruebas de HPV solo, también llamadas pruebas de HPV primarias, buscan ADN de los tipos 16 y 18 de HPV específicamente, así como de otros 12 tipos de HPV de alto riesgo. Si una mujer que se realiza la prueba primaria de VPH es positiva para los tipos 16 o 18 de VPH, se la derivará a una colposcopia de inmediato. Una mujer que tenga un resultado negativo para los tipos 16 y 18 de VPH, pero que sea positiva para cualquiera de los otros tipos de VPH de alto riesgo, generalmente tendrá una prueba de Papanicolaou. Si los resultados de la prueba de Papanicolaou son normales, se someterá a pruebas repetidas después de un año; De lo contrario, ella tendrá una colposcopia.
- Si se descubre que una mujer tiene un resultado normal de la prueba de Papanicolaou con un resultado positivo en una prueba de VPH que detecta cualquier tipo de VPH de alto riesgo, el proveedor generalmente tendrá su regreso en un año para ver si la infección de VPH persiste y si alguna célula Se han desarrollado cambios que requieren pruebas de seguimiento. Si una mujer aún es HPV positiva después de 1 año, generalmente será derivada para una colposcopia. Si una mujer da positivo para HPV16 o 18 específicamente, se la derivará a una colposcopia de inmediato.
- Si se descubre que una mujer tiene un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou con una prueba de VPH negativa, el proveedor puede hacer que la mujer regrese en un año para repetir la prueba de detección. En casos raros (por ejemplo, si se descubre que tiene ASC-H o HSIL), una mujer sería derivada a una colposcopia de inmediato.
- Si se descubre que una mujer tiene un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou con una prueba positiva de VPH que detecta cualquier tipo de VPH de alto riesgo, el médico generalmente hará que la mujer reciba una prueba de seguimiento inmediata con colposcopia.
- Si se encuentra que una mujer que se realiza la prueba de Papanicolaou tiene cambios celulares anormales menores (ASC-US), su proveedor de atención médica puede hacer que la muestra se analice para detectar tipos de VPH de alto riesgo o puede repetir la prueba. Prueba de Papanicolaou en 12 meses. Muchas veces, estos cambios desaparecen sin tratamiento, especialmente si no hay evidencia de infección por VPH de alto riesgo. Los proveedores pueden recetar crema de estrógeno para mujeres con cambios anormales de células que están cerca o pasados de la menopausia. Debido a que los niveles bajos de hormonas pueden causar cambios en las células, la aplicación de una crema de estrógeno en el cuello uterino durante algunas semanas generalmente puede ayudar a aclarar su causa.
- Si se descubre que una mujer con ASC-US tiene VPH de alto riesgo, generalmente se realizará una colposcopia inmediata.
- Si una mujer tiene resultados de LSIL en una prueba de Papanicolaou, se le repetirá la prueba de Papanicolaou en 12 meses o una colposcopia inmediata, dependiendo de su edad y si es positiva para el VPH de alto riesgo.
Las pruebas de seguimiento para todos los demás resultados anormales de la prueba de Papanicolaou generalmente implican una colposcopia. A partir de principios de 2019, un grupo de sociedades clínicas están actualizando las pautas para el tratamiento de mujeres con resultados anormales de detección.
¿Cómo se tratan las anomalías cervicales? Si el análisis de biopsia de las células del área afectada del cuello uterino muestra lesiones precancerosas, probablemente se necesite un tratamiento adicional, dependiendo de la edad de la mujer, el estado del embarazo y los problemas futuros de fertilidad. Sin tratamiento, estas células pueden convertirse en cáncer.
El método más común utilizado para tratar las lesiones cervicales precancerosas es el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP), en el que una corriente eléctrica que pasa a través de un asa de alambre delgado actúa como un cuchillo para extraer el tejido. Los métodos menos utilizados para tratar estas lesiones incluyen la crioterapia, la terapia con láser y la conización.
Las pautas de detección requieren que las mujeres que han sido tratadas por lesiones precancerosas o cáncer continúen la detección durante al menos 20 años, incluso si tienen más de 65 años.
¿Las mujeres que han sido vacunadas contra el VPH todavía deben someterse a la prueba de detección del cáncer cervical? Sí. Debido a que las vacunas actuales contra el VPH no protegen contra todos los tipos de VPH que causan cáncer cervical, es importante que las mujeres vacunadas continúen sometiéndose a exámenes de detección de cáncer cervical de rutina.
¿Qué investigación se está haciendo para mejorar la detección del cáncer cervical? Actualmente se están desarrollando varias pruebas nuevas que pueden mejorar la evaluación de mujeres VPH positivas. Una prueba que se encuentra en evaluación regulatoria pero que aún no está disponible clínicamente se basa en detección de dos proteínas que indican una infección activa por VPH: p16 y Ki-67 . Se encontró que la tinción dual P16 / Ki-67 es más precisa que la prueba de Papanicolaou (el estándar actual para las pruebas de seguimiento de mujeres con HPV positivo) al predecir si una mujer con HPV positivo desarrollaría precáncer cervical dentro de 5 años. Si es positiva para p16 / Ki-67, puede ser derivada para una colposcopia y una biopsia.
Los investigadores del NCI han desarrollado un enfoque de inteligencia artificial llamado evaluación visual automatizada (AVE) que puede analizar imágenes digitales del cuello uterino de una mujer e identificar con precisión los cambios precancerosos que requieren atención médica. Las imágenes se pueden tomar con un teléfono celular o dispositivo similar equipado con una cámara, lo que hace que este enfoque sea potencialmente útil para la detección cervical en entornos de bajos recursos.
Otra mejora que puede ser de particular importancia cuando los recursos de atención de la salud son limitados es la capacidad de realizar el auto-muestreo. Un estudio clínico realizado entre más de 180,000 mujeres en los Países Bajos encontró que las pruebas de HPV realizadas en muestras cervicales recolectadas por las propias mujeres tenían una precisión similar a la de las muestras recolectadas por el médico para la detección de células cervicales anormales a severas. Estos hallazgos sugieren que el auto-muestreo tiene el potencial de ser utilizado como un método de detección primario en la detección cervical de rutina.
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